ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)課件

1、ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)ERAS和圍術(shù)期醫(yī)學(xué)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，顧名思義，是指貫穿于包括術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中安全、術(shù)后康復(fù)在內(nèi)的整個圍手術(shù)期的醫(yī)療活動。1995年8月11日，美國南卡羅萊納州醫(yī)科大學(xué)理事會批準(zhǔn)將麻醉科更名為麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科。圍術(shù)期醫(yī)學(xué)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)，顧名思義，是指貫穿于包括術(shù)前優(yōu)化、術(shù)中安全、術(shù)后術(shù)后快速康復(fù)：ERAS的概念ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的心理及生理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。術(shù)后快速康復(fù)：ERAS的概念ERAS stands forERAS理念下的圍

2、術(shù)期團(tuán)隊(duì)外科麻醉護(hù)理ERAS理念下的圍術(shù)期團(tuán)隊(duì)外科麻醉護(hù)理圍術(shù)期的ERAS措施術(shù)前Part 01術(shù)中Part 02術(shù)后Part 03圍術(shù)期的ERAS措施術(shù)前Part 01術(shù)中Part 02術(shù)后戒煙戒酒營養(yǎng)體質(zhì)的改善心肺功能的鍛煉手術(shù)室護(hù)士的訪視麻醉醫(yī)生的評估談話術(shù)前宣教戒煙營養(yǎng)體質(zhì)心肺功能手術(shù)室護(hù)士麻醉醫(yī)生術(shù)前宣教上下樓運(yùn)動，時間以在患者能耐受的前提下（呼吸頻率、心率能耐受，不是太喘氣即可）盡可能稍快為好，每天2-3次爬樓時要保證沒有明顯的氣短，年齡70歲及心功能不全患者活動時需要家屬陪同。（適合那些平時生活可以自理的老人家）術(shù)前心功能鍛煉方法爬樓梯鍛煉1上下樓運(yùn)動，時間以在患者能耐受的前提下

3、（呼吸頻率、心率能耐受每次10-15分鐘，每天2-3 次。（假如老人家沒有牙齒，吹不起氣球，或者不能配合完成的，不要勉強(qiáng)）肺功能鍛煉吹氣球鍛煉2每次10-15分鐘，每天2-3 次。肺功能鍛煉吹氣球鍛煉2術(shù)前病房醫(yī)囑還需要常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？時機(jī)？清醒下vs麻醉后？還需要機(jī)械性腸道準(zhǔn)備嗎？利與弊還需要常規(guī)留置胃管嗎？時機(jī)？清醒下vs全麻下？麻醉護(hù)士的培訓(xùn)（全麻下插胃管）術(shù)前病房醫(yī)囑還需要常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？時機(jī)？清醒下vs麻醉后？作者：周杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科)ERAS理念被引入中國后，在許多臨床領(lǐng)域如骨科、乳腺外科、心胸外科、婦產(chǎn)科等科室開展了一系列的ERAS實(shí)踐，有效地促進(jìn)了患者的術(shù)后

4、恢復(fù)，提高了醫(yī)院的病床周轉(zhuǎn)率。肝膽胰外科由于手術(shù)相對復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，ERAS的實(shí)施較為遲緩。隨著近幾年提倡的精準(zhǔn)、微創(chuàng)、損傷控制等現(xiàn)代外科理念的實(shí)施與普及，為ERAS在肝膽胰外科的開展奠定了基礎(chǔ)。近年來，許多單位肝膽胰外科也進(jìn)行了ERAS的探索和嘗試。國內(nèi)第一部由中國研究型醫(yī)院協(xié)會肝膽胰外科專業(yè)委員會牽頭討論編寫的共識-肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識也在中華消化外科雜志2016年第一期正式發(fā)布。1. 術(shù)前禁食：擯棄以往禁食12h、禁水6h的做法，改為術(shù)前禁食6h，禁水、禁流質(zhì)食物2h2. 腸道準(zhǔn)備：不常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。既不口服抗生素，也不行機(jī)械性灌腸3. 術(shù)前盡量不留置胃管

5、。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃脹氣影響手術(shù)，可當(dāng)場插入胃管抽吸后立刻拔除，也可以短期保留胃管，術(shù)后盡早拔除4. 術(shù)前不留置尿管。如術(shù)中需要尿管，可待病人麻醉后插入尿管，術(shù)后立即拔除或短期留置后盡早拔除 關(guān)于圍手術(shù)期措施的優(yōu)化ERAS對肝膽胰外科傳統(tǒng)的圍手術(shù)期治療、觀察方法進(jìn)行了改良，具體措施包含以下幾個部分術(shù)前準(zhǔn)備：ERAS在肝膽胰外科的實(shí)踐作者：周杰(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝膽外科)ERAS理念被引入還需要強(qiáng)忍著嗎處理措施3.麻醉科醫(yī)生介入？（各種骨折造成的機(jī)械性疼痛）方法？超聲引導(dǎo)下區(qū)域神經(jīng)阻滯（精準(zhǔn)止痛）1.心理輔導(dǎo)（醫(yī)生、護(hù)士、家屬多關(guān)心照顧）2.藥物止痛（抗炎OR口服止痛藥）適用于內(nèi)臟疼和炎性疼術(shù)前疼

6、痛處理還需要強(qiáng)忍著嗎3.麻醉科醫(yī)生介入？（各種骨折造成的機(jī)械性疼痛術(shù)前禁食時間術(shù)前禁食時間微創(chuàng)麻醉體溫保護(hù)個體化限制性液體輸注多模式鎮(zhèn)痛管理術(shù)中處理預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐微創(chuàng)體溫個體化限制性多模式術(shù)中處理預(yù)防術(shù)后肌松劑使用中短效的羅庫溴銨、阿曲庫銨或維庫溴銨微創(chuàng)麻醉目的：為手術(shù)患者提供一個無痛和安全的恢復(fù)過程早期拔管采用神經(jīng)阻滯或（和）復(fù)合全麻全麻用藥采用低劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥或新型超短效鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用（黃金搭檔）平穩(wěn)的麻醉過程良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛肌松劑使用中短效的羅庫溴銨、阿曲庫銨或維庫溴銨微創(chuàng)麻醉目的：1.手術(shù)室控溫2.液體加溫3.體溫監(jiān)測4.加溫毯保溫體溫管理1.手術(shù)室控溫2.液體加溫3

7、.體溫監(jiān)測4.加溫毯保溫體溫管理短時間手術(shù)，術(shù)中輸液總量約500-1000ml液體管理術(shù)中適當(dāng)輸液，必要時使用血管活性藥物，保持血壓穩(wěn)定術(shù)中維持輸液速度：6ml/kg/h短時間手術(shù)，術(shù)中輸液總量約500-1000ml液體管理術(shù)中適超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯利多卡因凝膠或乳膏，可用于氣管插管、導(dǎo)尿術(shù)稀釋后進(jìn)行切口局麻或局部神經(jīng)阻滯多模式陣痛超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯多模式麻醉鎮(zhèn)痛鹽酸羅哌卡因注射液黏膜表麻超聲引導(dǎo)區(qū)域神經(jīng)阻滯利多卡因凝膠或乳膏，稀釋后進(jìn)行切口局麻或術(shù)后惡心嘔吐高危因素1、消化道手術(shù)，膽道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)2、時間長的手術(shù)3、有暈車，眩暈癥的患者預(yù)防處理1、二聯(lián)法：地塞米松+司瓊類2、三聯(lián)法：地

8、塞米松+司瓊類+丁酰苯類預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后惡心嘔吐高危因素1、消化道手術(shù)，膽道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)2、體位進(jìn)食疼痛管理早期活動術(shù)后護(hù)理體位進(jìn)食疼痛管理早期活動術(shù)后護(hù)理無特殊交班，術(shù)后可墊枕，可半坐臥位還需常規(guī)去枕平臥嗎半坐臥位術(shù)后體位無特殊交班，術(shù)后可墊枕，可半坐臥位還需常規(guī)去枕平臥嗎半坐臥位促使胃腸功能恢復(fù)咀嚼口香糖每次2h每天三次促使胃腸功能恢復(fù)咀嚼每次2h無消化道疾患者，術(shù)后進(jìn)食要求如下：術(shù)后進(jìn)食須知神經(jīng)阻滯麻醉不影響胃腸功能，術(shù)畢即可正常飲食。1全麻病人（非胃腸道手術(shù)） 手術(shù)無禁忌，待患者完全清醒，吞咽、嗆咳等保護(hù)性反射恢復(fù)，無惡心嘔吐，就可以進(jìn)飲進(jìn)食。2椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻、腰麻）病人

9、 手術(shù)無禁忌，生命體征平穩(wěn)，無惡心嘔吐可以進(jìn)飲進(jìn)食。3復(fù)合麻醉（兩種麻醉）按全麻處理（沒有具體時間規(guī)定，成人小兒均建議術(shù)后2小時從清淡流質(zhì)開始）4無消化道疾患者，術(shù)后進(jìn)食要求如下：術(shù)后進(jìn)食須知神經(jīng)阻滯麻醉不需常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？術(shù)畢拔OR不拔，麻醉狀態(tài)下拔？建議早期拔除尿管、胃管、引流管還需留置胃管嗎？時間？24H？48H？術(shù)畢可否拔除還需常規(guī)放引流管嗎？留置時間？術(shù)后管道處理需常規(guī)安置導(dǎo)尿管嗎？術(shù)畢拔OR不拔，麻醉狀態(tài)下拔？建議早期拔腹部外科雜志引流管的合理使用：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹部外科術(shù)后不使用鼻胃管可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，且不增加吻合口漏發(fā)生率，病人感覺更加舒適。除食管手術(shù)外，

10、腹部手術(shù)一般不提倡常規(guī)使用鼻胃管。結(jié)直腸切除術(shù)、胃小腸切除術(shù)、不復(fù)雜的肝切除及開腹和腹腔鏡膽曩切除、甲狀腺切除、髖或膝關(guān)節(jié)置換并無必要常規(guī)使用引流管。導(dǎo)尿管也應(yīng)在術(shù)后2448h拔除。盡管短期使用各種引流管并不會引起并發(fā)癥，但其限制術(shù)后下床活動，延遲進(jìn)食時間和心理狀態(tài)恢復(fù)，增加外科應(yīng)激，故應(yīng)謹(jǐn)慎選擇或不常規(guī)使用各類引流管。腹部外科雜志引流管的合理使用：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹部外科術(shù)后不少阿片類藥物，非甾體止痛藥為主目標(biāo)：疼痛評分4分，或無痛術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛少阿片類藥物，非甾體止痛藥為主目標(biāo)：疼痛評分4分，或無痛術(shù)術(shù)后當(dāng)天床上活動（預(yù)防下肢靜脈血栓）術(shù)后第一天下床早期活動循序漸進(jìn)術(shù)后當(dāng)天床上活動（預(yù)防下