高血壓患者隨訪管理課件

1、高血壓患者隨訪管理高血壓患者隨訪管理高血壓患者隨訪管理高血壓患者隨訪管理隨訪管理原則隨訪管理內(nèi)容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評(píng)價(jià)社區(qū)高血壓隨訪流程圖隨訪管理原則隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和其他危險(xiǎn)因素情況，進(jìn)行患者危險(xiǎn)分層；（2）根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層情況，實(shí)行分級(jí)隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實(shí)施危險(xiǎn)分層，可按照血壓情況分級(jí)；（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案;隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者血壓級(jí)別和（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者管理卡由

2、社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫(xiě)；（5）社區(qū)醫(yī)生在隨訪時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血壓、各種危險(xiǎn)因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認(rèn)真填寫(xiě)社區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單），同時(shí)社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險(xiǎn)因素及同時(shí)存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅(jiān)持治療的必要性；（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)檢測(cè)空腹血糖：每年一次1如同時(shí)患有其他與高血壓無(wú)關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）；（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨

3、訪時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評(píng)估和管理級(jí)別，為高血壓患者制定個(gè)體化隨訪管理方案;3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。（7）綜合醫(yī)院專科醫(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）；經(jīng)常遺忘強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥測(cè)量BMI：每6個(gè)月一次血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見(jiàn)下頁(yè))2測(cè)：身高、體重將結(jié)果填入健康檔案表

4、3；當(dāng)單純非藥物治療612個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。當(dāng)單純非藥物治療36個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。3問(wèn)：是否有下列檢

5、查的新數(shù)據(jù)？（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進(jìn)行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來(lái)的高血壓患者制定和調(diào)整個(gè)體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)（6）對(duì)所有高血壓患者，包括給予隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險(xiǎn)的大小將患者進(jìn)行分類，進(jìn)行有效管理和定期隨訪有效管理隨訪管理內(nèi)容及要求對(duì)于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓一級(jí)管理管理要求：至少3

6、個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療612個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療。一級(jí)管理管理要求：至少3個(gè)月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對(duì)項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：6個(gè)月后血壓150/95mmHg時(shí)開(kāi)始使用了解患者自覺(jué)癥狀測(cè)量BMI：每6個(gè)月一次檢測(cè)血脂：每23年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每23年一次檢測(cè)血尿常規(guī)：每23年一次心電圖檢查：每23年一次檢測(cè)腎功能：每23年一次眼底檢查：每23年一次建立健康檔案血壓水平為1級(jí)且無(wú)任何其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容 項(xiàng) 目初

7、級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每3個(gè)月至少一次非二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)患者存在的危險(xiǎn)因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療36個(gè)月效果不佳時(shí)，增加藥物治療，并評(píng)價(jià)藥物治療效果。二級(jí)管理管理要求：至少2個(gè)月隨防一次，了解血壓控制情況，針對(duì)項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段藥物治療：3個(gè)月后血壓150/95mmHg時(shí)開(kāi)始使用了解患者自覺(jué)癥狀測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂：每年一次總膽固醇血脂譜*檢測(cè)空腹血糖：每年一次建立健康檔案檢測(cè)血尿常規(guī)：每年一次心電圖檢查：每年一次檢測(cè)腎功能：每年一

8、次眼底檢查：每2年一次超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次血壓水平為1級(jí)，合并12個(gè)其它心血管疾病危險(xiǎn)因素患者的隨訪內(nèi)容項(xiàng) 目初級(jí)中級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每2個(gè)月至少一次非藥三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強(qiáng)規(guī)范降壓治療，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評(píng)價(jià)，督促患者到醫(yī)院進(jìn)一步治療。 血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見(jiàn)下頁(yè))三級(jí)管理管理要求：至少1個(gè)月隨訪一次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了項(xiàng) 目初級(jí)中 級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)

9、月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：立即開(kāi)始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強(qiáng)度與力度建立健康檔案危險(xiǎn)因素監(jiān) 測(cè)測(cè)量BMI：每3個(gè)月一次檢測(cè)血脂：每年一次*檢測(cè)空腹血糖：每年一次*發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾?。ㄒ暡∏闆Q定檢測(cè)頻度），及時(shí)轉(zhuǎn)診了解患者自覺(jué)癥狀心電圖檢查檢測(cè)血尿常規(guī)檢測(cè)腎功能眼底檢查超聲心動(dòng)圖檢查項(xiàng) 目初級(jí)中 級(jí)高級(jí)檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次非藥隨訪管理方式1）門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）社區(qū)個(gè)體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便

10、或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過(guò)在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂(lè)部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開(kāi)展患者群體管理。隨訪管理方式1）門(mén)診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)。優(yōu)良：全年有四分之三以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個(gè)月）；尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）；不良：全年有二分之一或以下時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月）。血壓控制效果評(píng)估每年度對(duì)患者進(jìn)行血壓控制評(píng)估，按照患者全年血社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社

11、區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。檢測(cè)空腹血糖：每年一次心電圖檢查：每23年一次血壓水平為2級(jí)以上或合并3個(gè)以上其它心血管疾病危險(xiǎn)因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見(jiàn)下頁(yè))2）正常，問(wèn)：是否規(guī)律服藥？（4）對(duì)于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者管理卡由社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時(shí)負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫(xiě)；3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動(dòng)不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。檢測(cè)血壓：每1個(gè)月至少一次1如同時(shí)患有其他與高血壓無(wú)關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；注：在流程圖中不同的顏色表示

12、不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。超聲心動(dòng)圖檢查：每2年一次經(jīng)常遺忘強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥尚可：全年有二分之一以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個(gè)月9個(gè)月）；初次發(fā)現(xiàn)加用不同類的第二種藥2周后隨訪其他原因?qū)е卵獕寒惓８哐獕弘S訪流程圖說(shuō)明分類2評(píng)估1處理3（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)向綜合一、檢查（一）測(cè)量血壓舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg給予緊急降壓轉(zhuǎn)診注：當(dāng)患者的舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg，鑒于對(duì)高血壓緊急情況的處理難度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限條件，故建議轉(zhuǎn)診。一、檢查（一）

13、測(cè)量血壓（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？問(wèn)：劇烈頭痛或頭暈嗎？ 惡心嘔吐嗎？ 視力模糊、眼痛嗎？ 心悸胸悶嗎？ 喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？ 四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項(xiàng)異常緊急處理后立即轉(zhuǎn)診（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)看：患者有意識(shí)改變嗎？（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)不清等情況時(shí)，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時(shí)不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時(shí)，不能排除心血管意外的可能。（二）一般危險(xiǎn)癥狀和體征檢測(cè)注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心（三）收集患者隨訪信息，填寫(xiě)健康檔案表

14、 1填寫(xiě)病例號(hào)、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內(nèi)容；2測(cè)：身高、體重將結(jié)果填入健康檔案表3；3問(wèn)：是否有下列檢查的新數(shù)據(jù)？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有填入健康檔案表相應(yīng)的位置如數(shù)據(jù)結(jié)果有異常建議去上級(jí)醫(yī)院復(fù)診（三）收集患者隨訪信息，填寫(xiě)健康檔案表 1填寫(xiě)病例號(hào)、姓名二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理的重點(diǎn)集中在高血壓患者的血壓控制，依據(jù)血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓140mmHg并且舒張壓90mmHg（二）血壓異常：收縮壓140mmHg和（或

15、）舒張壓90mmHg 注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，我們將高血壓患者病例管理三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇1血壓正常，問(wèn)：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？否繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥患者1個(gè)月后隨訪是查明異常原因 初次發(fā)現(xiàn)對(duì)癥治療、調(diào)整用藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇2血壓異常，判別患者上一次評(píng)估（隨訪）血壓是否異常1）異常因連續(xù)兩次血壓異常，轉(zhuǎn)診2）正常，問(wèn)：是否規(guī)律服藥？是 現(xiàn)用藥物無(wú)效果或出現(xiàn)負(fù)責(zé)不宜改善的副作用初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診現(xiàn)用藥物有部分效果初次發(fā)現(xiàn)加用不同類