靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療課件

1、靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療 靜脈血栓栓塞癥 (VTE) 下肢深靜脈血栓形成 (LDVT) 上肢深靜脈血栓形成 (UEDVT) 肺栓塞癥 (PE) VTE = LDVT + UEDVT + PE DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位表現(xiàn)形式概述2021/1/122靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療靜脈血栓栓塞癥診斷預(yù)防治療靜脈血栓 靜脈血栓栓塞癥 (VTE) 下肢深靜脈血栓形成 (LDVT) 上肢深靜脈血栓形成 (UEDVT) 肺栓塞癥 (PE) VTE = LDVT + UEDVT + PE DVT與PE在發(fā)病上的一致性 同一疾

2、病在不同階段、不同部位表現(xiàn)形式概述2021/1/122概述2021/1/122從我們的臨床所見看，下肢深靜脈血栓最為常見，占全 部DVT的95%以上。創(chuàng)傷、骨折、各種外科手術(shù)后、惡性腫瘤是LDVT最常見原因惡性腫瘤、深靜脈置管是上肢深靜脈血栓形成最常見原因下腔靜脈血栓形成多見于下腔靜脈濾器植入術(shù)后，可能是 血栓脫落堵塞濾器繼發(fā)血栓形成，也可能是濾器置入部位原 位血栓形成。2021/1/123從我們的臨床所見看，下肢深靜脈血栓最為常見，占全2021/1DVT如不及時(shí)診治，約50%60%的病人可并發(fā)PE，其中4%8%為 致死性PE。 80%的PE病人無(wú)臨床癥狀，而致死性PE在死亡前得到明確診斷率

3、極低，一旦發(fā)生，往往非常兇險(xiǎn)，臨床醫(yī)生幾乎沒(méi)有時(shí)間搶救， 約10%的致死性PE病人在發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)死亡 DVT與PE的聯(lián)系2021/1/124DVT如不及時(shí)診治，約50%60%的病人可并發(fā)PE，其中4 凝血酶原20210A基因突變 蛋白C缺乏 V因子Leiden突變 纖維酶原缺乏 異常纖維酶原血癥 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 高同型半胱氨酸血癥 抗心卵磷脂抗體陽(yáng)性 纖維酶原激活物抑制劑過(guò)多 因子缺乏深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)因素2021/1/125 凝血酶原20210A基因突變深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)因血小板異常手術(shù)與制動(dòng)長(zhǎng)期使用雌激素惡性腫瘤肥胖心、肺功能不全長(zhǎng)

4、時(shí)間乘坐交通工具狼瘡抗凝物人工血管移植后血管腔內(nèi)移植物靜脈血栓栓塞病史重癥感染深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 髂靜脈壓迫綜合癥損傷、骨折腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠、產(chǎn)后克羅恩病、腎病綜合征血液高凝（紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥、骨髓增生異常綜合癥）繼發(fā)因素2021/1/126血小板異常深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 繼發(fā)因素2021/1/1 VTE的診斷 深靜脈血栓形成（DVT） 疼痛 腫脹 水腫 破潰 淺表潰瘍2021/1/127 VTE的診斷 深靜脈血栓形成（DVT）2021/1/1DVT 多普勒超聲PE CT VTE的診斷2021/1/128DVT 多普勒超聲PE

5、CT VTE的診 D-Dimer是診斷VTE的一個(gè)客觀指標(biāo)并可反應(yīng)血栓狀態(tài) 的變化，但在感染、創(chuàng)傷、妊娠尤其是惡性腫瘤患者 中D-Dimer常常也會(huì)升高，需注意鑒別 VTE的診斷2021/1/129 D-Dimer是診斷VTE的一個(gè)客觀指標(biāo)并可反應(yīng)血栓狀態(tài) 治療2021/1/1210治療2021/1/1210臥床休息、抬高患肢如有可能，去除危險(xiǎn)因素抗凝，最為重要，首選低分子肝素(例如克賽)，逐漸 過(guò)渡至華法林口服抗凝。其他藥物有磺達(dá)肝癸鈉、普 通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝藥物利伐沙班等血栓消除治療個(gè)體化祛聚等中藥活血化瘀治療LDVT治療原則2021/1/1211LDVT治療原則2021/1/

6、1211普通肝素需監(jiān)測(cè)APTT，血小板計(jì)數(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松低分子肝素克賽 等無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)生物利用度接近90 嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全維生素 K 拮抗劑需常規(guī)監(jiān)測(cè)INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的 影響Xa因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉高度選擇性X因子間接抑制劑較依諾肝素更顯著降低骨科大手術(shù)后 VTE發(fā)生率安全性優(yōu)良 其他新型抗凝藥物抗凝藥物2021/1/1212普通肝素Xa因子抑制劑 磺達(dá)肝癸鈉抗凝藥物2021/1/1 抗凝初始抗凝：建議LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉,優(yōu)于靜脈或皮下注射UFH（腎功能損害時(shí)用）,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能后續(xù)抗凝：建議使用肝素的第1或2天開始重疊使用華法林

7、，5- 10mg qd服用2天，第3天改為2.5mg qd，調(diào)整華法林劑量監(jiān)測(cè) PT-INR達(dá)到2-3后停用肝素。利伐沙班也可選擇，但其尚缺乏 長(zhǎng)期隨訪資料，且國(guó)內(nèi)產(chǎn)品規(guī)格10mg/片為預(yù)防劑量，治療劑 量應(yīng)達(dá)到15mg bid 3周，然后20mg qd繼續(xù)后續(xù)抗凝2021/1/1213 抗凝初始抗凝：建議LMWH或者磺達(dá)肝癸鈉,優(yōu)于靜脈或皮 抗凝后續(xù)抗凝持續(xù)時(shí)間:一過(guò)性危險(xiǎn)因素:如手術(shù)、創(chuàng)傷、口服避孕藥等，若危險(xiǎn)因素已 去除，建議口服抗凝3-6個(gè)月無(wú)誘因下肢LDVT:推薦應(yīng)用至少6個(gè)月的抗凝治療，6個(gè)月后評(píng)估 該患者是否需要繼續(xù)抗凝治療。癌癥活動(dòng)期LDVT:建議長(zhǎng)期抗凝治療，除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)

8、2021/1/1214 抗凝后續(xù)抗凝持續(xù)時(shí)間:2021/1/1214抗凝 長(zhǎng)期抗凝治療的選擇不合并腫瘤 建議VKA，優(yōu)于LMWH，若不用VKA，建議應(yīng)用LMWH，優(yōu)于利伐沙班合并腫瘤 推薦LMWH，優(yōu)于VKA。若不用LMWH，建議VKA長(zhǎng)期治療，優(yōu)于利伐沙班2021/1/1215抗凝 長(zhǎng)期抗凝治療的選擇2021/1/1215LDVT-血栓消除（溶栓） 抗凝的基礎(chǔ)上采用血栓消除，目的在于清除血栓，促進(jìn)血管再 通，減少瓣膜損傷，防止或減輕PTS的發(fā)生。主要用于近端或全 肢型血栓，遠(yuǎn)端LDVT（膝以下）不建議使用。方法全身藥物溶栓 傳統(tǒng)方法導(dǎo)管溶栓(CDT) 趨勢(shì)手術(shù)取栓 基本淘汰機(jī)械碎栓、導(dǎo)管抽吸

9、血栓 器械昂貴，經(jīng)驗(yàn)較少 ACCP9推薦 對(duì)于急性LDVT，建議單純抗凝治療更在意預(yù)防血栓后綜合癥，有經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，不在意出血風(fēng)險(xiǎn)的患 者，可選擇CDT更在意預(yù)防血栓后綜合癥，無(wú)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，不在意出血風(fēng)險(xiǎn)的患 者，可選擇全身溶栓治療2021/1/1216LDVT-血栓消除（溶栓） 抗凝的基礎(chǔ)上采用血栓消除，溶栓治療相關(guān)問(wèn)題！溶栓藥物 尿激酶 r-tPA 應(yīng)在血栓發(fā)生的早期使用，24-48小時(shí)內(nèi)最佳主要風(fēng)險(xiǎn)為出血，最嚴(yán)重是腦出血血管完全再通幾率不大導(dǎo)管溶栓（CDT）采用遠(yuǎn)端多側(cè)孔的導(dǎo)管放置于血栓部位，持 續(xù)或間斷彈丸式注射溶栓藥物，通過(guò)機(jī)械及化學(xué)作用溶解血 栓，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，目前越來(lái)越多被采用。但

10、也存在血 栓不能完全溶解甚至不溶解的可能。2021/1/1217溶栓治療相關(guān)問(wèn)題！溶栓藥物 尿激酶 r-tPA 2021/1預(yù)防2021/1/1218預(yù)防2021/1/1218歷時(shí)4年血栓栓塞性疾病最權(quán)威指南更新2008年ACCP-82012年2月公布ACCP-9Chest雜志2月supplement內(nèi)容多達(dá)近900頁(yè)迄今為止預(yù)防、治療及長(zhǎng)期管理血栓栓塞性疾病最全面的建議 8th Edition9th Edition2021/1/1219歷時(shí)4年血栓栓塞性疾病最權(quán)威指南更新2008年ACCP-支持證據(jù)的方法學(xué)力度Grade 1（1級(jí)推薦）益處超過(guò)或不超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)荷、成本，則采用強(qiáng)烈推薦（文中用

11、詞為推薦或不推薦）Grade 2（2級(jí)推薦）對(duì)益處和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)荷、成本的幅度尚不確定，則采用較弱的推薦（文中用詞為建議）證據(jù)級(jí)別高質(zhì)量： A中等質(zhì)量：B較低質(zhì)量：C推薦（1A,1B,1C)建議（2A,2B,2C)2021/1/1220支持證據(jù)的方法學(xué)力度Grade 1（1級(jí)推薦）推薦（1A,1美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP 9）推薦 骨科手術(shù)患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防： 物理預(yù)防：間斷充氣加壓泵（IPCD）（1C） 藥物預(yù)防：低分子肝素LMWH，低劑量的普通肝 （1B）；磺達(dá)肝癸鈉，利伐沙班，達(dá)比加群，阿哌 沙班，調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑華法林VKA，阿司 匹林（2B-2C）。建議優(yōu)選LMW

12、H，拒絕注射的患 者，推薦使用利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班、調(diào) 整劑量的VKA（1B） 延長(zhǎng)藥物預(yù)防的時(shí)間：最少10-14天，全髖維持28- 35天，全膝建議延長(zhǎng)至28-35天（2B） 存在出血風(fēng)險(xiǎn)或抗凝禁忌的患者，不推薦常規(guī)放置 下腔靜脈濾器作為首選預(yù)防措施（2C）2021/1/1221美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP 9）推薦 骨科手術(shù)患者骨科大手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），髖部骨折手術(shù)（HFS）并應(yīng)用LMWH進(jìn)行血栓預(yù)防的患者，推薦術(shù)前12小時(shí)及以前或術(shù)后12小時(shí)及以后應(yīng)用藥物預(yù)防，不推薦術(shù)前/術(shù)后4小時(shí)內(nèi)用藥（1B)單純小腿損傷需要腿部制動(dòng)的患者，不建議采用包括

13、藥物預(yù)防在內(nèi)的任何預(yù)防措施（2C）行膝關(guān)節(jié)鏡檢查無(wú)VTE病史的患者，不建議采用任何血栓預(yù)防措施（2B）2021/1/1222骨科大手術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA非骨科手術(shù)患者的預(yù)防：普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、血 管外科、心臟手術(shù)、胸外科、開顱手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者外科手術(shù)患者應(yīng)考慮VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和出血并發(fā)癥，對(duì)每個(gè) 個(gè)體充分權(quán)衡利弊，制定相應(yīng)的預(yù)防方案VTE風(fēng)險(xiǎn)低度：建議應(yīng)用機(jī)械物理預(yù)防（1B-2C）VTE風(fēng)險(xiǎn)中度：不存在高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，建議應(yīng)用低分子 肝素LMWH、低劑量普通肝素LDUH、機(jī)械物理預(yù)防（2B）VTE風(fēng)險(xiǎn)高度：不存在高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，推薦應(yīng)用LMWH

14、、 LDUH（1B）；對(duì)于接受腹部或盆部腫瘤手術(shù)患者，推薦延長(zhǎng) 預(yù)防藥物應(yīng)用時(shí)間（4周）而不是限期應(yīng)用（1B）VTE風(fēng)險(xiǎn)為中度或高度，如果存在高出血風(fēng)險(xiǎn)或出血并發(fā)癥 后果，建議應(yīng)用機(jī)械物理預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降低，可以改 用藥物預(yù)防（2C）VTE風(fēng)險(xiǎn)為高度，不存在高出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如果存在LMWH、 LDUH應(yīng)用禁忌，建議應(yīng)用機(jī)械物理預(yù)防、阿司匹林、磺達(dá)肝 癸鈉（2C）2021/1/1223非骨科手術(shù)患者的預(yù)防：普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、血2021手術(shù)前需要暫時(shí)中斷VKA治療的患者，推薦在術(shù)前5天停用（1C）手術(shù)前需要暫時(shí)中斷VKA治療的患者，推薦在術(shù)后12-24小時(shí)重 新應(yīng)用（2C）手術(shù)前靜

15、脈注射治療劑量UFH抗凝治療的患者，建議在術(shù)前4-6 小時(shí)停用（2C）手術(shù)前皮下注射治療劑量LMWH抗凝治療的患者，建議在術(shù)前24 小時(shí)進(jìn)行最后的LMWH注射（2C）手術(shù)前皮下注射治療劑量LMWH抗凝治療的患者，建議在術(shù)后 48-72小時(shí)重新開始應(yīng)用治療劑量的LMWH（2C）圍手術(shù)期的抗凝治療管理治療：2021/1/1224手術(shù)前需要暫時(shí)中斷VKA治療的患者，推薦在術(shù)前5天停用（1C腔靜脈濾器（vena cava filter， VCF） 可有效攔截來(lái) 自靜脈的脫落血栓，預(yù)防發(fā)生PE（初次或再次PE以及致 死性PE）、可保證醫(yī)生在VCF保護(hù)下及時(shí)進(jìn)行溶栓、抗 凝等綜合治療。 器械預(yù)防2021/

16、1/1225腔靜脈濾器（vena cava filter， VCF） 可2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組關(guān)于深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版） 推薦： 對(duì)于DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于有抗凝禁忌證或有并發(fā)癥，再充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器下列情況下可考慮置入下腔靜脈濾器： 1、髂股或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓； 2、急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除者 3、具有PE高危因素的患者行腹部、盆部或下肢手術(shù)。 VCF適應(yīng)證（國(guó)內(nèi)）2021/1/12262012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組關(guān)于深靜脈血栓形成 自己經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：針對(duì)高危患者

17、建議首先行VCF預(yù)防 有出血風(fēng)險(xiǎn)的急性近端DVT 不穩(wěn)定血栓（漂浮血栓） 已有PE臨床癥狀患者器械預(yù)防2021/1/1227 器械預(yù)防2021/1/1227我院血管外科病例資料 我院血管外科2009年1月2011年1月間571例急性LDVT（包括PE）患 者，男397例，女性174例，年齡23歲81歲，平均年 齡64.8 歲，發(fā)病部位單側(cè)下肢487例，雙側(cè)下肢84例，平均病程 16.5d，所有患者在濾器置入后均接受規(guī)范抗凝治療以及改善循 環(huán)治療下肢DVT2021/1/1228我院血管外科病例資料下肢DVT2021/1/1228 AegisyTM進(jìn)口VCF 合計(jì)原發(fā)性DVT159(27%) 93

18、(16%)252(43%)腫瘤(生存期6月以上)121(21%)78(14%)199(35%)外傷、骨折以及其他手術(shù)術(shù)前53(9%)36(6%)89(15%) 產(chǎn)后 9(2%) 7(1%)16(3%) 手術(shù)術(shù)后 合計(jì)10(2%) 352(61%) 5(1%)219(39%)15(3%)571病例資料2021/1/1229 AegisyTM進(jìn)口VCF 合計(jì)上肢DVT 我科自2009年7月至今共收治31例UEDVT患者合并腫瘤例數(shù)靜脈置管史血栓位置肺癌胃癌乳腺癌卵巢癌胰腺癌鼻咽癌白血病左頸部惡性淋巴瘤食管癌術(shù)后左鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移賁門癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移胸腺瘤術(shù)后左頸部轉(zhuǎn)移1192111111111例行PI

19、CC，2例行鎖骨下靜脈置管2例行PICC2例行PICC無(wú)PICCPICCPICC無(wú)無(wú)PICC無(wú)左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈2例，左鎖骨下靜脈、腋、肱靜脈2例，右頭臂靜脈1例，左腋、肱靜脈、右腋靜脈、雙小腿肌間靜脈1例左鎖骨下靜脈2例，右鎖骨下、腋、肱靜脈1例，右鎖骨下、腋、肱靜脈、左肱靜脈、雙小腿肌間靜脈1例左鎖骨下2例左頸內(nèi)、鎖骨下、腋、肱靜脈左鎖骨下靜脈左鎖骨下、腋靜脈右肘正中靜脈左鎖骨下、腋、肱、尺、橈靜脈右頸內(nèi)靜脈左鎖骨下靜脈左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈2021/1/1230上肢DVT 我科自2009年7月至今共收治31例UEDVT患 案例分享2021/1/1231 案例分享2021/1/1231 男性，

20、52歲 主訴：右胸痛、咯血4天 間斷胸悶、憋氣、胸部疼痛癥狀 既往腰間盤突出病史10年余 Case 1 急性肺動(dòng)脈栓塞 左下肢深靜脈血栓 靜脈超聲 左腘靜脈血流瘀滯實(shí)驗(yàn)室檢查 D-dimer：1.3mg/L 2021/1/1232 Case 1 急性肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈CTA 圖 1 圖 2Case 12021/1/1233肺動(dòng)脈CTA 圖 1 圖 2Case 12治療方案 診斷：急性肺動(dòng)脈栓塞 左下肢深靜脈血栓首先行下腔靜脈濾器植入，防止再次發(fā)生致命性PE給與抗凝治療：低分子肝素0.6ml 皮下注射 Q12h 10d給予改善循環(huán)、抗炎等相關(guān)藥物對(duì)癥治療Case 12021/1/1234治療方案

21、 Case 12021/1/1234預(yù)后 給予上述治療14日后，右胸部疼痛明顯緩解、無(wú)胸悶、 憋氣癥狀、無(wú)咯血 D-dimer：0.4mg/L(正常值小于0.3) Case 12021/1/1235預(yù)后 給予上述治療14日后，右胸部疼痛明顯緩解、無(wú)胸悶、Ca 治療后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA 圖 3 圖 4Case 12021/1/1236 治療后復(fù)查肺動(dòng)脈CTA 圖 3 圖 4Case 治療前后對(duì)比可見肺動(dòng)脈栓塞同入院前比較明顯好轉(zhuǎn)箭頭標(biāo)記位 圖 5 治療前 圖 6 治療后Case 12021/1/1237治療前后對(duì)比可見肺動(dòng)脈栓塞同入院前比較明顯好轉(zhuǎn)箭頭標(biāo)記位 女性，58歲 左下肢脛骨骨折外固定術(shù)后

22、前突發(fā)出現(xiàn)左下肢腫脹，漸 重，左腹股溝壓痛（+） Case 2 左下肢全肢型血栓 下腔靜脈血栓 左下肢脛骨骨折術(shù)后 查體：左下肢均勻性可凹性水腫，皮溫略高、皮色發(fā) 紅、肌張力高，觸痛（+），左腹股溝壓痛（+）,左 足背動(dòng) 脈搏動(dòng)可觸及 右下肢未見腫脹2021/1/1238 Case 2 左下肢全肢型血栓 下腔靜脈輔助檢查靜脈超聲 左股總靜脈、股淺靜脈血栓形成 左小腿肌間靜脈血栓形成 右股靜脈血流緩慢實(shí)驗(yàn)室檢查 D-dimer：1.5mg/L FIB-C ：4.83mg/L Case 22021/1/1239輔助檢查Case 22021/1/1239 診斷：急性左下肢深靜脈血栓形成首先行下腔靜脈濾器植入給予抗凝低分子肝素、溶栓治療以及改善循環(huán)預(yù)防血栓后遺 癥等相關(guān)藥物對(duì)癥治療治療方案Case 22021/1/12