便秘的影像學檢查培訓課件

1、便秘的影像學檢查便秘的影像學檢查一、排糞造影的概念和歷史 北京馬應龍長青肛腸醫(yī)院2便秘的影像學檢查一、排糞造影的概念和歷史 北京馬應龍長青肛腸醫(yī)院2便 概念 排糞造影（Defecography）是對以肛管直腸部為主所作的動、靜態(tài)結合，形態(tài)功能并重的影像學檢查方法。它可顯示該部位的器質性病變和功能性異常。它較鋇灌腸、臨床指診、內鏡檢查對功能異常的判定更準確可靠。 3便秘的影像學檢查 概念 歷史 60年代 Phillips&Broden 小兒巨結腸和直腸脫垂研究 70年代 臨床應用1984年專文報道1988年 英國 直腸造影（Proctography）討論會1985年 長海醫(yī)院 開始研究1990年

2、11月 全國便秘診治標準討論會 制定標準4便秘的影像學檢查 歷史 二：排糞造影檢查的方法和步驟 5便秘的影像學檢查二：排糞造影檢查的方法和步驟 5便秘的影像學檢查 1.檢查方法：準備： 檢查前一日口服聚乙二醇電解質散3包后大量飲水?；蛘咔鍧嵐嗄c兩次,以清潔腸道。 檢查前2-3小時服鋇劑以顯示小腸。6便秘的影像學檢查 1.檢查方法：準備： 檢查前一日口服聚乙二醇電解 造影劑：（1）、75%（W/V）硫酸鋇混懸液。既能用來做排糞造影，觀察肛管直腸的排糞活動，又可以做鋇灌腸排除結腸和直腸的器質性病變。對于排糞造影的檢查，稀鋇的優(yōu)點是可以觀察乙狀結腸疝。缺點是排空快，對于顯示輕微的功能障礙不利。稀鋇可

3、作為一種折中的選擇。7便秘的影像學檢查 造影劑：（1）、75%（W/V）硫酸鋇混懸液。既能用（2）、半固態(tài)糊劑：性狀與糞便相似，有利于排糞生理的觀察。但黏膜的涂布差，為了顯示黏膜還須另注鋇劑。關于稠鋇，稀鋇優(yōu)缺點的對比，國內認為對于肛直腸功能性疾病的診斷前者優(yōu)于后者。8便秘的影像學檢查（2）、半固態(tài)糊劑：性狀與糞便相似，有利于排糞生理的觀察。但（3）、人造糞便：一種表面涂鋇糊，內部充填硅劑的物質?？梢阅M正常糞便的形狀。在排糞造影中的表現(xiàn)與正常的糞便相同。 9便秘的影像學檢查（3）、人造糞便：一種表面涂鋇糊，內部充填硅劑的物質。可以模檢查用設備：（1）、坐桶：坐桶很重要，是取的優(yōu)質影象的關鍵因

4、素之一。DS-I型。密度：要求與臀部組織的透X光性相近，否則攝得片子中盆底組織結構與盆腔中的結構由于厚度相差太大而不能同時顯示（盆底肛管部分太黑，暴光過度而不能分辨；或者盆腔部分腸管太白，暴光不足而顯示不清），從而大部分測量無法進行；高度：應當可調，以適應不同的病人；排出物的收集：盡可能方便，清潔。 10便秘的影像學檢查檢查用設備：（1）、坐桶：坐桶很重要，是取的優(yōu)質影象的關 （2）、機器設備：焦點：0.6-1.2mm 電壓：90-100kv 膠片：1012inch 在透視下點片，有條件的可以錄象更好。11便秘的影像學檢查 （2）、機器設備：焦點：0.6-1.2mm 2.操作步驟 先行鋇灌腸，

5、600-800ml鋇劑，一般灌至降結腸如須同時檢查結腸，則適當增加鋇劑，先查結腸后再做排糞造影。拔肛管時要留少量鋇以顯示肛管。12便秘的影像學檢查 2.操作步驟 我們認為如果兼顧結腸氣鋇雙重造影和排糞造影時，易造成直腸區(qū)集氣影響排糞造影效果，在這種情況下：1、結腸內注氣易少不易多。 2、充分利用體位引流，將鋇劑引流至直腸部。13便秘的影像學檢查 我們認為如果兼顧結腸氣鋇雙重造影和排糞造影時，易造成直病人坐在排糞桶上，調整高度以充分顯示恥骨聯(lián)合。軀干與下肢成鈍角的情況下，分別攝靜坐、提肛、初排和力排時的直腸側位象。力排象應包括開始時和最大用力時的充盈相和黏膜相。14便秘的影像學檢查病人坐在排糞桶

6、上，調整高度以充分顯示恥骨聯(lián)合。軀干與下肢成 國外還做強忍合稱四相法：用力向下做排糞動作但肛門緊閉。但該動作較難做，而且價值有限，故國內做的不多。攝片一定要包括恥骨聯(lián)合，骶尾骨，和肛門，以便測量。15便秘的影像學檢查 國外還做強忍合稱四相法：15便秘的影像學檢查檢查中，要尊重病人的排糞習慣姿勢，讓病人精神放松。另外一定要和病人解釋清楚動作的要領，以取得病人的充分理解配合，以便盡可能準確的反映功能狀態(tài)。16便秘的影像學檢查檢查中，要尊重病人的排糞習慣姿勢，讓病人精神放松。另外一定要三：排糞造影的測量和正常值17便秘的影像學檢查三：排糞造影的測量和正常值17便秘的影像學檢查.肛直角（anoreca

7、l angle：）有軸線法和近似軸線法，后者易劃且準。因此只介紹后者。劃平行與直腸壺腹部遠端后緣末端在恥骨直腸肌切跡處的平行線。上述線與肛管軸線的夾角為肛直角。該角反映盆底肌群特別是恥骨直腸肌的活動情況。靜坐和提肛時恥骨直腸肌處于收縮狀態(tài)，故肛直角小，提肛時更小。力排時恥骨直腸肌放松，肛直角加大。18便秘的影像學檢查.肛直角（anorecal angle：）有軸線正常值：靜坐：.力排：.力排與靜坐差：.19便秘的影像學檢查正常值：靜坐：.力排：.20便秘的影像學檢查20便秘的影像學檢查.恥尾線肛上距（the distance between the anorecal junction and

8、the pubococcygeal line：）恥尾線（pubococcygeal line：），恥骨聯(lián)合下緣至尾骨尖的連線，它基本相當于盆底的解剖位置。肛管上部既肛管直腸結合部，正常平靜時剛巧位于恥尾線下邊緣。肛上距為肛管上部中點至恥尾線的垂直距離。上為負下為正。21便秘的影像學檢查.恥尾線肛上距（the distance between 男靜坐：.力排：.女靜坐：.力排：.中國人肛上距的正常值為mm，經產婦為mm超過為會陰下降。22便秘的影像學檢查男靜坐：.力排：.女靜23便秘的影像學檢查23便秘的影像學檢查.乙恥距（the distance between the sigmoid col

9、on and he pubococcygeal line:DSPC)和小恥距即乙狀結腸和小腸至恥尾線的距離（上為負下為正）正常力排時為負。24便秘的影像學檢查.乙恥距（the distance between the.肛管長度（the length of the anal canal:ACL)肛管上部中點至肛門的距離。平均.25便秘的影像學檢查.肛管長度（the length of the anal .骶直間距(the distance beween the sacrum and the rectum:DSR)充鋇的直腸后緣至骶骨前緣的距離，分別測骶.骶尾關節(jié)和尾骨尖五個位置。正常小于毫米，大

10、于毫米為異常。26便秘的影像學檢查.骶直間距(the distance beween the27便秘的影像學檢查27便秘的影像學檢查.直腸排空時間：（voidingtime）直腸內容物排空需要的時 間。正常在10秒左右。大于30秒為異常。28便秘的影像學檢查.直腸排空時間：（voidingtime）直腸內容物排空.排糞開始時間：（initiation time）正常為1秒，大于10秒為異常。29便秘的影像學檢查.排糞開始時間：（initiation time）正常.腸內容物殘留率：（the rate of residual contrast material)大于灌入量的1/3為異常。30便秘

11、的影像學檢查.腸內容物殘留率：（the rate of residua四：排糞障礙的其他影象檢查方法31便秘的影像學檢查四：排糞障礙的其他影象檢查方法31便秘的影像學檢查 1.結腸傳輸實驗：clononic transit test檢查前3天禁服瀉藥及對腸動力有影響的藥物和刺激性食物。于檢查前一天口服20粒含鋇劑的標記物，此后每24小時攝腹部平片一張。直至第三張，以得知腸道的運輸能力。檢查期間生活和飲食習慣不變32便秘的影像學檢查 1.結腸傳輸實驗：clononic 改進方法：第一天口服20粒含鋇劑的標記物，此后每24小時口服20粒含鋇劑的與前次形狀不同的標記物，共三次。最后一次服完24小時后

12、攝腹部平片一張。33便秘的影像學檢查改進方法：第一天口服20粒含鋇劑的標記物，此后每24小時口服診斷標準：三天后大腸存留4（20%）以上的標記物。為大腸運輸時間延長結腸無力和功能性出口梗阻均可以引起結腸運輸時間的延長，結腸無力和功能性出口梗阻也常常合并存在，并且互相促進。兩者的鑒別可以結合測運輸指數(shù)（Transit Index，TI）=第三天直乙部標志物數(shù)/第三天全大腸標志物數(shù)。TI 越大，出口梗阻的可能性越大。34便秘的影像學檢查診斷標準：三天后大腸存留4（20%）以上的標記物。為大腸運此檢查方法并不能完全客觀反應患者的腸傳輸情況，需結合臨床。35便秘的影像學檢查此檢查方法并不能完全客觀反應

13、患者的腸傳輸情況，需結合臨床。32.動態(tài)MR排糞造影：MR defecography（Open-configuration MR systems）使病人取直立位置?？梢苑治龈刂苯牵ˋRA），肛管的開放，恥骨直腸肌的功能，排糞過程的盆底下降。36便秘的影像學檢查2.動態(tài)MR排糞造影：MR defecography（ 在MRI中直腸壁可以很好的顯示，所以可以顯示直腸脫垂，直腸突出。直腸肛管周圍結構的顯示有助于盆底痙攣，會陰下降和腸疝的診斷。有報道動態(tài)MR排糞造影優(yōu)于平片排糞造影。但是也有報道動態(tài)仰臥MRI不如排糞造影可靠，尤其對前、中部結構的病變。甚至是對于腸疝的觀察，從文獻看是設備和檢查方法的不

14、同造成的。37便秘的影像學檢查 在MRI中直腸壁可以很好的顯示，所以可以顯示直腸脫3.螺旋CT排糞造影：defecography by spiral compued tomography被檢查者的直腸壺腹充入比重為3的對比劑。鋪上墊子，坐在檢查臺上，在靜坐和力排時分別作盆腔的冠掃。然后重建并分析圖象。與排糞造影相比該方法增加了新的信息。當傳統(tǒng)排糞造影檢查存在疑問時，可以作為它的進一步檢查。38便秘的影像學檢查3.螺旋CT排糞造影：defecography by spi4.同步排糞造影、腹腔造影 defecoperitoneography臍右4cm（腹直肌側緣）臍下3cm處穿刺，向腹腔內注入非離

15、子型造影劑50-60ml及少量生理鹽水。做Valsalva操作，攝前后及側位骨盆片。 隨即做陰道，排糞造影。同步排糞造影和腹腔造影的優(yōu)點是能顯示腹膜，因此可以清楚的識別腸疝，特別是可以識別沒有腸管疝入的腹膜疝。但該方法亦是非常規(guī)檢查，應在詳細了解病史，進行肛管陰道檢查，及單純排糞造影的基礎上有選擇的進行。39便秘的影像學檢查4.同步排糞造影、腹腔造影 defecoperitone5.肛管的動態(tài)超聲內鏡檢查 dynamic anal endosonograpy由于DAE在診斷的同時可以評價肛門括約肌以及防止骨盆區(qū)X射線輻射，有望在某些情況下取代排糞造影。用7.5Mhz，分別記錄平靜和強忍時的影象

16、。檢查是直腸內充盈水可以明顯提高檢查的敏感性和準確性。同組病人排糞造影和DAE兩種檢查方法雙盲對比顯示：80%的膀胱下降與盆底下降符合。93%的恥骨直腸肌下降與盆底下降診斷符合。直腸前突和直腸內套迭的符合率分別為57%和80%。直腸內充盈水后兩者的敏感性和特異性都近90%。40便秘的影像學檢查5.肛管的動態(tài)超聲內鏡檢查 dynamic anal e五、排糞障礙的常見病影象表現(xiàn) 41便秘的影像學檢查五、排糞障礙的常見病影象表現(xiàn) 41便秘的影像學檢查.會陰下降（perineum descending :PD) 力排時肛上距大于或等于31毫米，經產婦大于等于35毫米。會陰下降多伴有其他異常，故有會陰

17、下降綜合癥之稱。（descending perineum syndrome：DPS）42便秘的影像學檢查.會陰下降（perineum descending :PD43便秘的影像學檢查43便秘的影像學檢查2.直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal prolapse:AMP)是增粗而松弛的直腸黏膜脫垂于肛管上部前方，造影時該部呈凹狀，直腸肛管結合部的下緣光滑連續(xù)。44便秘的影像學檢查2.直腸前壁粘膜脫垂（anterior mucosal pr45便秘的影像學檢查45便秘的影像學檢查3.直腸內套疊（inernal rectal intussuscepion:IRI) 又稱直腸隱性脫垂（c

18、oncealed procidentia）。它有兩種情況：直腸內黏膜套疊和直腸內全層套疊。前者為增粗而松弛的直腸黏膜脫垂在直腸內形成厚約3毫米的環(huán)型套迭 。如環(huán)型套疊環(huán)厚度超過5毫米，則應考慮為全層套疊。其間的鑒別有時很困難。如排糞造影同時盆腔造影則可以鑒別：直腸全層套疊者均同時有直腸型腹膜疝。（盆底疾患的同步排糞造影和腹腔造影）力排相上腹膜疝至直腸方向。46便秘的影像學檢查3.直腸內套疊（inernal rectal intussu測量和觀察：對IRI 的深度，厚度，和數(shù)目及其至肛門的距離應做詳細的測量和記錄。套疊的深度為套疊入口至其頂端的距離，厚度為套迭環(huán)內外層間的寬度，肛門距套疊頂端至肛

19、門的距離。多發(fā)套疊：直腸內兩處以上的彼此不連續(xù)的套疊。多重套疊：幾個套疊連續(xù)重疊在一起，多為黏膜套疊，測量時應分別逐個測量和記錄。47便秘的影像學檢查測量和觀察：對IRI 的深度，厚度，和數(shù)目及其至肛門的距離應48便秘的影像學檢查48便秘的影像學檢查直腸內套疊的分度：I級：直腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，僅涉及一側壁II級：直腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米，涉及環(huán)壁III級：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，僅涉及一側壁IV級：直腸近段黏膜皺襞厚度大于3毫米，涉及環(huán)壁 V級：環(huán)狀皺襞套入肛管內口VI級：皺襞大部進入肛管VII級：皺襞脫垂至肛門外49便秘的影像學檢查直腸內套疊的分度：I級：直

20、腸近段黏膜皺襞厚度小于等于3毫米 國內的分級：（按照范圍和嚴重程度） I度：皺襞深度3-15毫米。II度：16-30毫米。 III度：大于30毫米或者多 發(fā)，多重，厚度大于毫米者。IV度：直腸脫垂。50便秘的影像學檢查 國內的分級：（按照范圍和嚴重程度） 4.直腸外脫垂（exernal rectalprolapse:ERP)也稱為直腸脫垂，完全性直腸脫垂，既脫垂于肛門外，形成大小不等，形態(tài)不一的肛門外脫垂物。51便秘的影像學檢查4.直腸外脫垂（exernal rectalprolapse5.直腸前突（recocele:RC)直腸膨出直腸壺腹部遠端呈囊袋狀突向前方（大于6毫米），絕大多數(shù)提肛時前

21、突消失。直腸前突是女性，特別是經產婦的常見病。（9）檢查中RC 的長度先后可變，但深度少變。52便秘的影像學檢查5.直腸前突（recocele:RC)直腸膨出直腸壺腹部遠直腸前突的測量：深度：RC 的頂端至模擬正常直腸遠端前緣線的距離長度：突出段的長度直腸前突的分度：依照前突的深度分為三度輕度：6-15毫米中度：16-30毫米重度：大于31毫米同時伴有其他異常。53便秘的影像學檢查直腸前突的測量：深度：RC 的頂端至模擬正常直腸遠端前緣線54便秘的影像學檢查54便秘的影像學檢查55便秘的影像學檢查55便秘的影像學檢查6.盆底痙攣綜合癥（spasic pelvic floor syndrome:

22、SPFS)為用力排糞時盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病。肛直角：不加大，或者減小。恥骨直腸肌壓跡（PRMI）加深.56便秘的影像學檢查6.盆底痙攣綜合癥（spasic pelvic floor 測量方法：作直腸遠端后緣向前上凹入的起點至肛管上部壓跡緣處的連線，該線的長度即PRMI的長度。PRMI的頂點至該連線的垂直距離為壓跡的深度。57便秘的影像學檢查測量方法：作直腸遠端后緣向前上凹入的起點至肛管上部壓跡緣處的58便秘的影像學檢查58便秘的影像學檢查其他改變：1、排空時間延長，鋇劑聚集于直腸壺腹。同時合并其他的肛門直腸部的異常：黏膜脫垂，直腸前突等。 2、壓力測試: 沒有特征，可以見到在強忍時

23、肛門外括約肌壓力增加。59便秘的影像學檢查其他改變：1、排空時間延長，鋇劑聚集于直腸壺腹。同時合并其他3、肌電圖顯示：強忍時恥骨直腸肌的 活動增強。4、傳輸實驗：呈現(xiàn)典型的大腸運輸時間延長，大多數(shù)病人標記物聚集于直腸壺腹部。60便秘的影像學檢查3、肌電圖顯示：強忍時恥骨直腸肌的 活動增強。4、傳輸分度：I度：肛直角，靜坐正常，力排小于正常。II度：肛直角，靜坐，力排小于90度。III度：肛直角大部小于90度，力排小于90度伴PRMI及PD IV度：靜坐，力排肛直角均小于90度，并伴PRMI 及PD。61便秘的影像學檢查分度：I度：肛直角，靜坐正常，力排小于正常。II度：肛直“鵝”征：SPFS合

24、并RC時肛管直腸部形似“鵝”。前突部為鵝頭，肛管為鵝嘴，痙攣變細的直腸遠端似鵝頸，直腸近端和乙狀結腸為鵝身，宛如一正游泳的鵝。62便秘的影像學檢查“鵝”征：SPFS合并RC時肛管直腸部形似“鵝”。前突部為便秘的影像學檢查培訓課件 排糞造影時見到擱架征即可診斷恥骨直腸肌肥厚，不管是否合并其他異常。而肛直角變小，肛管變長可作參考。如有造影劑不排或少排診斷困難時可結合指診，肌電圖，壓力測定，氣囊逼出實驗等進一步確定。后者本癥主要應與盆底痙攣鑒別，主要表現(xiàn)為恥骨直腸肌痙攣，肛直角變小，但各排糞狀態(tài)相先后有變化，而且常見恥骨直腸肌壓跡而無擱架征。 64便秘的影像學檢查 排糞造影時見到擱架征即可診斷恥骨直

25、腸肌肥厚，不管是否合并65便秘的影像學檢查65便秘的影像學檢查8.內臟下垂（Splanchnoposis:SP) 盆腔臟器如小腸，乙狀結腸和子宮等的緣下垂到恥尾線以下者即為SP。見于力排時。66便秘的影像學檢查8.內臟下垂（Splanchnoposis:SP) 盆腔67便秘的影像學檢查67便秘的影像學檢查9.盆底疝包括小腸疝（Enerocele:EC)，和乙狀結腸疝（Sigmoicele:SC)等。力排時小腸或乙狀結腸疝入直腸子宮凹或直腸膀胱凹內即成為EC或SC。僅見于力排時并與其他異常并存。68便秘的影像學檢查9.盆底疝包括小腸疝（Enerocele:EC)，和乙狀結 排糞造影不能顯示腹膜，只能通過測量推測腸疝的存在，有時難以確定。排糞造影同步腹腔造影可以很好的顯示腹膜腔，所以可以確定腹膜疝和腸疝的有無和程度。腹膜疝根據(jù)疝囊的方向和位置可以分為：直腸型，隔型，和陰道型。由于疝囊內造影劑的對比，其中的腸管，網(wǎng)膜等可以被明確的顯示出其輪廓。造影過程中靜坐時部分腹膜疝被顯示。69便秘的影像學檢查 排糞造影不能顯示腹膜，只能通過測量推測腸