腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件

1、腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞2004年臨床調(diào)查研究表明，IAP12mmHg占58.8%， 表現(xiàn)為ACS的占8.2%國外文獻報道ACS死亡率高達29%62% IAH是ICU患者病死率的獨立影響因素，與器官功能衰竭及ICU滯留時間息息相關(guān)。概述1984年，Kron等第一次提出了ACS這一名詞WHATS ACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一個有限的解剖空間內(nèi)壓力增高后影響其組織器官的血液循環(huán)，進而對其功能及活性造成威脅

2、各種原因引起的腹腔壓力出現(xiàn)持續(xù)升高并且mmHg(伴或不伴有腹腔灌注壓60mmHg)，同時合并有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭WHATS ACS(腹腔間隔室綜合癥)室隔綜合癥：是指在一4 1、概念 腹腔灌注壓(APP：平均動脈壓-腹內(nèi)壓 APP60 mmHg及以上具有良好的預后判斷價值。腹內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension ,IAH) ： 指持續(xù)或反復的IAP病理性升高(12mmHg) （世界腹腔間隔室綜合征協(xié)會WSACS 2007.03）4 1、概念 5 2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。腹膜后體積增加：炎癥、出血或水腫。腹部的外來擠壓：燒傷焦痂、加壓關(guān)腹或腹壁缺損

3、和巨大切口疝修復。毛細血管滲透/液體復蘇：酸中毒、凝血功能障礙、大量液體復蘇 （5L/24h)5 2、病因腹腔內(nèi)容物體積增加。腹壓增高心：CVP和PCWP增加，CO降低肺：膈肌上移，胸內(nèi)壓增高引起氣壓傷、高碳酸血癥和低氧血癥腦：直接使顱內(nèi)壓升高腔靜脈受壓，（IAP8-12mmHg）導致回心血量下降preload）（腸：減少腸道血流、 導致缺血、壞死和多臟衰腎：腎灌注壓降低，少尿?qū)е翧KI和ARF腹壓增高心：CVP和PCWP增加，CO降低肺：膈肌上移，胸7 3.1病理生理之心血管舒張末期心室容積下降IAH可以明顯增加心臟后負荷心搏出量減少及代償性心率增加 7 3.1病理生理之心血管 8 3.2病

4、理生理之呼吸功能 高通氣壓力 低氧血癥 呼吸衰竭 高碳酸血癥 肺部感染機會增加 8 3.2病理生理之呼吸功能9 3.3病理生理之腹腔臟器 腸道對腹內(nèi)壓升高最為敏感惡性循環(huán)發(fā)生細菌易位腹內(nèi)壓繼續(xù)升高還可導致腸壞死常在回腸和右半結(jié)腸9 3.3病理生理之腹腔臟器 10 3.4病理生理之腎臟 少尿、無尿 對擴容無反應的腎前氮質(zhì)血癥 擴容及多巴胺和袢利尿劑治療無效 腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿10 3.4病理生理之腎臟 內(nèi)臟血管阻力腹內(nèi)壓心輸出量血管受壓膈肌抬高器官直接受壓RVP下腔靜脈血流心臟受壓胸腔壓力心肌收縮力心臟后負荷心臟容積腎血管阻力肺靜脈壓腎衰 腹壁缺血、水腫 呼衰 細胞內(nèi)壓 內(nèi)臟缺血危重患者I

5、AH對器官功能的影響內(nèi)臟血管阻力腹內(nèi)壓心輸出量血管受壓膈肌抬高器官直接受壓視頻暴風轉(zhuǎn)碼abviser 操作_baofeng.avi腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件13 4、臨床表現(xiàn)與診斷 早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血癥伴少尿，尿量測量病人的腹內(nèi)壓，以建立基準壓力值16 5、ACS監(jiān)測腹高壓的評估方法腹內(nèi)壓測定間接測定法直接測定法胃內(nèi)壓測定下腔靜脈測定膀胱壓測定腹內(nèi)壓測定間接測定法直接測定法胃內(nèi)壓測定下腔靜脈測定膀胱壓測膀胱壓測定 腹內(nèi)器官順應性好 操作簡便 金標準 無創(chuàng)膀胱壓測定 腹內(nèi)器官順應性好 19 5、1腹內(nèi)壓測定 膀胱測壓法的操作標準： 患者仰臥位下，將測壓管與Foley導尿管(傳

6、統(tǒng)導尿管)相連接，向膀胱內(nèi)注入20ml等滲鹽水，然后通過三通管連接壓力計，以恥骨聯(lián)合為零平面，測出的數(shù)值即為膀胱壓。19 5、1腹內(nèi)壓測定 膀胱測壓法的操作標準：腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件視頻暴風轉(zhuǎn)碼abviser 操作_baofeng.avi視頻22 5、2測量注意事項 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O）在呼氣末期測量，仰臥位操作在髂骨處腋中線位校零注射不超過25ml生理鹽水灌注30-60秒后測量，使逼尿肌放松注意無菌技術(shù)保持尿道的通暢專人測定，Q4h或Q6h22 5、2測量注意事項 以毫米汞柱表示（1mmHg=1測量腹內(nèi)壓的頻率是多少？ 取決于患者的情況。 目前的

7、建議是“每4-6小時”， 正在進行積極復蘇和生理狀態(tài)急劇波動的 病人，需要每1-2小時監(jiān)測 如果壓力僅僅是小幅改變，則減少到每4-6小時。測量腹內(nèi)壓的頻率是多少？24 IAH分級：正常人: 0-5mmHgICU患者：5-7mmHg I 級 ：IAP為1215mmHgII 級 ：IAP為1620mmHgIII級：IAP為2l一25 mmHgIV 級：LAP25mmHg24 IAH分級：危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP約5-7 mmHg”IAP隨疾病嚴重程度變化IAP15 mmHg 可以引起明顯的臟器功能不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5 mmHg典型ICU病人5-7 mmHg剖腹術(shù)

8、后病人10-15 mmHg膿毒性休克病人15-25 mmHg急腹癥伴休克病人25-40 mmHg危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP約5-7 mmHg 6、ACS診斷26 Sustained IAP 20mmHg腹內(nèi)壓持續(xù)20mmHg是：明確診斷腹高壓通知主管醫(yī)護人員評估器官功能。按照IAH/ACS診斷流程處理否：病人沒有IAH繼續(xù)觀察病人。如果病人的情況惡化，再次測量腹內(nèi)壓 6、ACS診斷26 123ACS診斷標準123ACS診斷標準7、ACS治療干預實施前都應考慮干預措施是否合適。 干預應當以漸進形式應用如果沒有達到預期的治療效果，治療應當升級到流程的下一步7、ACS治療7、ACS治

9、療胃腸內(nèi)容物處理 腹腔占位性病變處理 改善腹壁的順應性 優(yōu)化輸液管理 改善全身/局部灌注 Step 1 插入鼻胃管和/或直腸管 腹部超聲確定病變確保足夠的鎮(zhèn)靜&鎮(zhèn)痛 避免過多的液體復蘇 目標導向的液體復蘇給予胃腸動力制劑 移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂處理 目標為第3天液體平衡或負平衡 維持腹腔灌注壓60mmHg 7、ACS治療胃腸內(nèi)容物處理 腹腔占位性病變處理 改善腹壁的30 7、ACS治療Step2 最大限度的減少腸胃內(nèi)營養(yǎng) 腹部CT確認病變 避免俯臥位，床頭20 使用高滲的液體，膠體進行液體復蘇 血流動力學監(jiān)測指導復蘇 給予灌腸劑 經(jīng)皮腹腔引流 適當予以利尿劑 Step 3 考慮結(jié)腸鏡減

10、壓停止腸內(nèi)營養(yǎng) 考慮病灶清除術(shù) 考慮神經(jīng)肌肉阻滯 考慮血液透析/超濾 血管活性藥物以保持腹腔灌注壓60mmHg 30 7、ACS治療Step2 最大限度的減少腸胃內(nèi)營養(yǎng) 腹7、治療 31 Step 4如果腹內(nèi)壓25mmHg（和/或腹腔灌注壓50mmHg）且存在新器官功能障礙/衰竭，病人的IAH/ACS難以控制。建議盡快考慮腹部減壓手術(shù)。7、治療 31 腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件腹腔間隔室綜合征高腹內(nèi)壓綜合癥課件案例分析 患者男，49歲，因“中上腹劇烈疼痛4h”入 院，行CT檢查，診斷為“急性重癥胰腺炎”，查體：全腹膨隆，肌緊張明顯，壓痛反跳痛，自述腹脹難忍。入院后第二天出現(xiàn)呼吸困難，血氣分析示：Po259mmHg,Pco250mmHg,Sp