緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理優(yōu)秀案例課件

1、緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能： （1）括約功能（纖維結(jié)締組織）： 避免妊娠內(nèi)容物的膨出 （2）屏障功能（宮頸粘液栓）： 阻止細(xì)菌進(jìn)入子宮 還含有能抵抗感染的蛋白正常宮頸在妊娠期的作用孕期正常宮頸的兩大功能：宮頸機(jī)能不全 如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可 有望延長孕周至最佳孕齡宮頸機(jī)能不全 如能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)可緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)是恢復(fù)宮頸解剖結(jié)構(gòu)一個(gè)重要的方法緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議

2、解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑參考文獻(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不等于功能恢復(fù)參考文獻(xiàn)不支持者的證據(jù)exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection 羊膜囊曾暴露，感染幾率增加 J Obstet Gynaecol Can. 2014 Feb;36(2):116-122The mucus

3、plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus. Loss of the mucus plug by no means implies that delivery or labor is imminent. 宮頸粘液栓異常增加感染機(jī)會，可致早產(chǎn) Plos one . 2013V8N8：e69528. infections, uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading t

4、o a poor outcome after emergency cerclage 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后容易引起宮縮、感染、破膜 Am J Obstet Gynecol . 1991 Sep;165(3):555-558.不支持者的證據(jù)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議手術(shù)可成功延長孕周可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率參考文獻(xiàn)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的爭議手術(shù)可成功延長孕周參考文獻(xiàn)3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)黃體酮改善宮頸環(huán)扎結(jié)局可能的機(jī)制因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查保胎成功率可達(dá)72.3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)2009年中華婦產(chǎn)科雜志報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)驗(yàn)組：緊急環(huán)扎術(shù)+陰道用黃體酮；infections,

5、uterine contractions, or rupture of the membranes often follows, leading to a poor outcome after emergency cerclage4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩前列腺素合成酶抑制劑4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓McDonald法最常用：緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局受質(zhì)疑Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥study

6、of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.60 May 2011支持者的證據(jù) Insertion of a rescue cerclage may delay delivery by a further 5 weeks on average compared with expectant management/bed rest alone. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間 It may also be associated with a two-fold reduction in the chance

7、of delivery before 34 weeks of gestation. 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可兩倍地減少34周前的分娩 Green-top Guideline No. 60 May 20113、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)支持者的證據(jù) Inse我們的研究1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良好效果:我們的研究1、2002年報(bào)道了4例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，手術(shù)取得良2. 2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者 保胎成功率可達(dá)72.72%2. 2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)3. 2009年中華婦產(chǎn)科雜志報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)3. 2009年中華婦產(chǎn)科

8、雜志報(bào)道高難度緊急宮頸環(huán)扎術(shù)4. 回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.2） 4. 回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局“Effect我們的經(jīng)驗(yàn) 把握手術(shù)時(shí)機(jī) 掌握手術(shù)技巧 注意術(shù)后管理 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)率我們的經(jīng)驗(yàn) 把握手術(shù)時(shí)機(jī)緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可顯著降低流產(chǎn)早產(chǎn)把握手術(shù)時(shí)機(jī)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)

9、扎：把握手術(shù)時(shí)機(jī)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎：study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥保胎成功率可達(dá)72.The mucus plug acts as a protective barrier by deterring the passage of bacteria into the uterus.前列腺素合成酶抑制劑study of 158 cases”（medical science mornitor accept IF：1.20世紀(jì)50年代，黃體酮主要用于早期妊娠黃體支持血象

10、、陰道分泌物檢查：排除感染3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)血糖檢查如宮頸薄，可雙重縫線加固目前尚未有臨床診療指南規(guī)定注意術(shù)后管理3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓監(jiān)測BP、P、R Q4hMcDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法RCOG Green-top Guideline, No.回顧近10年158例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的結(jié)局使用廣譜抗生素預(yù)防感染宮縮頻密時(shí)如盲目環(huán)扎 破膜 宮口再次擴(kuò)張 宮頸撕裂 宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī)： 先使用宮縮抑制劑治療 無宮縮后再評估是否環(huán)扎 1、宮縮頻密者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)study of 158 cases”（

11、medical s有感染時(shí)如盲目環(huán)扎 母胎感染 誘發(fā)宮縮 宮頸撕裂 宮頸離斷手術(shù)時(shí)機(jī)： 先使用抗生素抗感染治療 排除臨床感染后再考慮環(huán)扎 2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)有感染時(shí) 母胎感染手術(shù)時(shí)機(jī)：2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮口開大多少后不能實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)？目前尚未有臨床診療指南規(guī)定3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會實(shí)施環(huán)扎術(shù) 但宮口開大程度與手術(shù)成功率有關(guān)宮口開大多少后不目前尚未有臨床診療指南規(guī)定3、宮口擴(kuò)張程度與3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，流產(chǎn)幾率越大“Effects of emergency cervica

12、l cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 我們總結(jié)：術(shù)前宮口越大，3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 我們總結(jié)：術(shù)前宮口3cm者其手術(shù)時(shí)間、可延長孕周時(shí) 間、新生兒成活率及胎體重等均差與3cm以下者“Effects of emergency cervical cerclage on pregnancy outcome: a retrospective study of 158 cases

13、”（ medical science mornitor accept IF：1.2） 3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù) 我們總結(jié)：術(shù)前宮口3cRCOG 建議 3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù) 對以下高危孕婦，孕期應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測宮頸長度及形態(tài)： RCOG Green-top Guideline, No. 60 May 2011 有晚期流產(chǎn)早產(chǎn)史 多胎妊娠 羊水過多 IVF-ET受孕 有宮頸手術(shù)史盡量在宮頸3cm時(shí)環(huán)扎RCOG 建議 3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)RCO掌握術(shù)手技巧1、 術(shù)前準(zhǔn)備： 詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn) 血象、陰道分泌物檢查：排除感染 窺器檢查：宮頸長度

14、、宮口開大程度 超聲：排除胎兒畸形 因術(shù)后要用宮縮抑制劑：心肺功能檢查 電解質(zhì)檢查 血糖檢查掌握術(shù)手技巧1、 術(shù)前準(zhǔn)備： 詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況：排掌握術(shù)手技巧2、 術(shù)式選擇： McDonald術(shù)、Shirodkar術(shù)、U字型縫合法McDonald法最常用：簡單易行手術(shù)時(shí)間短對宮頸刺激少掌握術(shù)手技巧2、 術(shù)式選擇：McDonald法最常用：掌握術(shù)手技巧3、 麻醉方式選擇： 選擇的關(guān)鍵：避免術(shù)中低血氧、低血壓、低血容量、 酸中毒、高碳酸血癥和低碳酸血癥 常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉掌握術(shù)手技巧3、 麻醉方式選擇：掌握術(shù)手技巧4、 手術(shù)要點(diǎn)： 盡量靠近宮頸內(nèi)口 縫線不要穿透粘膜層 不

15、要損傷羊膜囊，羊膜囊回納方法： 濕紗布上推羊膜囊 如宮頸薄，可雙重縫線加固掌握術(shù)手技巧4、 手術(shù)要點(diǎn)： 盡量靠近宮頸內(nèi)口掌握術(shù)手技巧4、 手術(shù)要點(diǎn)： 宮口明顯開大、羊膜囊過脹時(shí)：羊膜腔穿刺羊水減量 目的：減壓、還可以羊水細(xì)菌培養(yǎng)排除宮內(nèi)感染掌握術(shù)手技巧4、 手術(shù)要點(diǎn)： 宮口明顯開大、羊膜囊過脹時(shí)：羊注意術(shù)后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何選擇：6大類 利托君：一線用藥 阿托西班：不適宜使用利托君時(shí) 鈣離子拮抗劑 硫酸鎂 前列腺素合成酶抑制劑 NO供體注意術(shù)后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何選擇：6大注意術(shù)后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何使用：術(shù)前宮口已開手術(shù)操作

16、較困難對子宮刺激較大宮頸組織較薄弱必須較長時(shí)間使用宮縮抑制劑注意術(shù)后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑： 如何使用：術(shù)前3、宮口擴(kuò)張程度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)并非所有中孕宮口擴(kuò)張都適宜做緊急環(huán)扎：緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間緊急宮頸環(huán)扎術(shù)比單獨(dú)期待治療/臥床休息可平均延遲5周分娩時(shí)間（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：RCOG Green-top Guideline, No.常用的方法：硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉監(jiān)測BP、P、R Q4h我們認(rèn)為：只要能暴露宮頸前后唇均有機(jī)會實(shí)施環(huán)扎術(shù)詳細(xì)詢問病史、了解宮縮情況：排除早產(chǎn)臨產(chǎn)exposure of the fetal mem

17、branes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infection or even maternal death because severe infection（1）括約功能（纖維結(jié)締組織）：先使用宮縮抑制劑治療緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及術(shù)后管理exposure of the fetal membranes to vaginal bacteria may increase the risk of chorioamnionitis, intraamniotic infecti

18、on or even maternal death because severe infection2、有感染征象者不適宜立即行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)目的：使長期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息，減輕心肺負(fù)荷。血象、陰道分泌物檢查：排除感染2003年1月2008年6月22例緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的患者3次晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)者：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)先使用抗生素抗感染治療注意術(shù)后管理1、 正確選擇及使用宮縮抑制劑：使用利托君時(shí)如何監(jiān)測：監(jiān)測BP、P、R Q4h監(jiān)測血糖、電解質(zhì) 每周一次心電圖或超聲心動圖 每月一次建議：長期使用利托君者每個(gè)月更換阿托西班1到2個(gè)療程，目的：使長期受負(fù)荷的心肺暫時(shí)得以休息，減輕心肺負(fù)荷。3、宮口擴(kuò)張程

19、度與緊急宮頸環(huán)扎術(shù)注意術(shù)后管理1、 正確選擇及注意術(shù)后管理2、 積極預(yù)防感染及監(jiān)測感染指標(biāo)： 使用廣譜抗生素預(yù)防感染 術(shù)后密切監(jiān)測體溫、脈搏 定期復(fù)查血常規(guī)及CRP、陰道分泌物細(xì)菌培養(yǎng) 如果有宮內(nèi)感染跡象時(shí)應(yīng)盡早終止妊娠 注意術(shù)后管理2、 積極預(yù)防感染及監(jiān)測感染指標(biāo)： 使用廣譜抗生注意術(shù)后管理3、監(jiān)測宮頸長度：每2 3周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮頸宮口再次擴(kuò)張排除感染后行援救宮頸環(huán)扎術(shù) 是否會增加感染幾率 及刺激子宮引起宮縮？ 我們的經(jīng)驗(yàn)：不會祝麗瓊，張建平. 援救宮頸環(huán)扎術(shù)9例臨床分析.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14（7）： 433-435注意術(shù)后管理3、監(jiān)測宮頸長度：每2 3周經(jīng)陰道B超復(fù)查宮注意術(shù)后管理4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓 床上活動四肢 經(jīng)常按摩 定期復(fù)查凝血指標(biāo) 如有明顯高凝狀態(tài)：低分子肝素 注意術(shù)后管理4、 長期臥床，注意預(yù)防下肢深靜脈血栓 床上活注意術(shù)后管理5、 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后黃體酮使