第八版外科學(xué)41上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理課件

1、上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則基本概念消化道大出血：成年人急性消化道出血一次失血量達(dá)以上，或約占總循環(huán)血量的 ；末梢組織灌注差；出現(xiàn)收縮壓次分，伴有視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗、直立位昏厥等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)上消化道大出血：出血點(diǎn)位于屈氏韌帶以上的消化道大出血上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則基本概念消化道大出血：上消化道大出血的上消化道主要范圍上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則上消化道主要范圍上消化道大出血的上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍約占門靜脈高壓癥約占出血性胃炎約占 胃癌約占膽道出血上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理原則

2、上消化道大出血的主要病因胃十二指腸潰瘍約占上消化道大出血全身性疾病尿毒癥血液?。貉巡⊙苄约膊。哼^敏性紫癜結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷全身性疾病尿毒癥消化性潰瘍門脈高壓食管靜脈曲張消化性潰瘍門脈高壓食管靜脈曲張出血性胃炎胃癌出血性胃炎胃癌臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血與血象變化發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)嘔血與黑便伴發(fā)癥狀伴腹痛： 、胃癌伴肝脾腫大： 肝硬化、肝癌伴黃疸： 肝膽疾病、感染性疾病伴發(fā)熱： 傳染性疾病、惡性腫瘤皮膚粘膜出血：急性傳染性疾病、血液疾病伴發(fā)癥狀伴腹痛： 、胃癌重點(diǎn)關(guān)注出血速度和量出血是否停止？是否上消化道出血？重點(diǎn)關(guān)注出血速度和量估計(jì)失血量大便隱血

3、黑便 嘔血 胃內(nèi)積血中樞神經(jīng)癥狀 低血容量休克 短期內(nèi)出血估計(jì)失血量大便隱血 上消化道出血危險(xiǎn)程度分級(jí) 失血量 失血 脈率 血壓正常正常下降下降癥狀輕度焦慮中度焦慮焦慮 意識(shí)模糊意識(shí)模糊 嗜睡上消化道出血危險(xiǎn)程度分級(jí) 失血量 失血 脈率 提示重危的臨床征象心動(dòng)過速 收縮壓 體位性低血壓：體位變化時(shí)收縮壓下降 或脈率加快 四肢厥冷暈厥進(jìn)行性活躍地嘔血棗紅便提示重危的臨床征象心動(dòng)過速 出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降反復(fù)嘔血或黑便增多、稀薄便雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血等，但周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改善紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白等持續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高補(bǔ)液量足夠與尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次

4、增高出血持續(xù)的判斷心率減緩后又復(fù)增快、血壓下降再出血幾率的判斷出血后小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小既往有大出血史、本次出血量大、小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者,再出血可能性大再出血幾率的判斷出血后小時(shí)以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔 血幾乎肯定是罕見黑 便 很可能有可能便 血有可能很可能便中帶血絲 罕見幾乎肯定是大便隱血 有可能有可能出血性狀與部位癥狀上消化道下消化道嘔 血幾乎肯定是罕見黑 便診斷與鑒別診斷出血情況病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷出血情況食管胃底出血曲張靜脈破裂出血來勢(shì)兇猛、一次出血量常達(dá)常引起休克

5、嘔血為主，單純便血少見非手術(shù)治療過程中可再度出血食管胃底出血曲張靜脈破裂出血胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血一次出血量一般不超過并發(fā)休克較少嘔血為主，也可便血為主積極非手術(shù)治療多能止血，但日后可再出血胃十二指腸球部出血潰瘍、出血性胃炎、胃癌出血球部以下出血膽道出血出血量不多，約很少引起休克便血為主周期性復(fù)發(fā)，間隔期周球部以下出血膽道出血病史特點(diǎn)消化性潰瘍進(jìn)食和服用制酸劑可緩解腹痛節(jié)律性上腹痛夜間痛門脈高壓大量嗜酒、肝炎或血吸蟲病史出血性胃炎服用損害胃粘膜藥物嚴(yán)重應(yīng)激創(chuàng)傷大手術(shù)重度感染休克胃癌進(jìn)行性體重下降和厭食膽道出血腹痛、發(fā)熱、黃疸三聯(lián)癥病史特點(diǎn)消化性潰瘍進(jìn)食和服用制酸劑可緩解腹

6、痛體檢要點(diǎn)一般情況出血量估計(jì)鼻咽部檢查出血是否源于上消化道門脈高壓特殊體征肝脾腫大肝掌 蜘蛛痣腹壁皮下靜脈曲張腹水胃癌特殊體征上腹腫塊遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移膽道感染特殊體征腹部壓痛黃疸體檢要點(diǎn)一般情況出血量估計(jì)蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌腹壁皮下靜脈曲張 肝掌腹壁皮下靜脈曲張 實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能胃鏡線鋇餐檢查選擇性動(dòng)脈造影放射性核素掃描檢查超、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)血常規(guī)、肝腎功能、血氨、凝血功能血液生化的變化小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)升高小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多數(shù)小時(shí)后尿素氮升高氮質(zhì)血癥凝血功能異常血液生化的變化小時(shí)后血小板計(jì)數(shù)升高胃 鏡兼具診斷治療雙重作用最可靠最有效應(yīng)在出血后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行反指

7、征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心功能失代償急性心肌梗塞臟器穿孔胃 鏡兼具診斷治療雙重作用不容易再出血潰瘍底部黑斑 機(jī)會(huì)再出血潰瘍內(nèi)含血塊 機(jī)會(huì)再出血潰瘍底部血管可見 機(jī)會(huì)再出血潰瘍活動(dòng)性出血 機(jī)會(huì)再出血不容易再出血潰瘍底部黑斑 機(jī)會(huì)再出血潰瘍內(nèi)含血塊 機(jī)會(huì)再出血門脈高壓食管靜脈曲張門脈高壓食管靜脈曲張門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病胃 癌胃 癌線鋇餐檢查沒有內(nèi)鏡檢查條件出血停止后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行氣鋇對(duì)比檢查可發(fā)現(xiàn)較大病變線鋇餐檢查沒有內(nèi)鏡檢查條件食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張食道中段憩室出血食管下段靜脈曲張選擇性動(dòng)脈造影胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影，也可注入栓塞劑止血選擇性動(dòng)脈造

8、影胃內(nèi)大量積血影響觀察，可做選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系放射性核素掃描靜脈注射標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描出血速度即可顯像缺點(diǎn)：定位準(zhǔn)確性低、肝脾放射性影像太濃放射性核素掃描靜脈注射標(biāo)記的紅細(xì)胞，行腹部掃描超 對(duì)肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血 有一定診斷價(jià)值超 對(duì)肝硬化門脈高壓、胃癌、膽道出血臨床處置原則初期評(píng)估及處理止血鑒別診斷治療原發(fā)病臨床處置原則初期評(píng)估及處理一般急救措施體位保持呼吸道通暢活動(dòng)性出血時(shí)禁食一般急救措施體位初期評(píng)估及處理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)開放靜脈通路放置鼻胃管或三腔二囊管血型鑒定、交叉配血留置導(dǎo)尿初期評(píng)估及處理血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)開放靜脈通路至少雙路其中一條最好是通過頸內(nèi)或鎖骨下靜脈進(jìn)入上腔靜脈

9、，方便測(cè)量中心靜脈壓短而粗的套管針先快速滴注平衡液，晶膠比保持于開放靜脈通路至少雙路鼻胃管的臨床價(jià)值鼻胃管放至食管胃交界（距門齒），少量生理鹽水沖吸，有血液說明出血來自食管或胃鼻胃管進(jìn)入胃內(nèi)，抽出清亮胃液，說明出血部位在胃以下抽出清亮膽汁，可排除十二指腸近段出血鼻胃管的臨床價(jià)值鼻胃管放至食管胃交界（距門齒），少量生理鹽水三腔二囊管三腔二囊管三腔二囊管用法證實(shí)無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管涂上石蠟油，插管至胃腔先向胃囊充氣牽引：滑車裝置，懸重物約，備剪刀，注意角度，重物離地位置觀察止血效果，如仍出血再向食管氣囊注氣食管氣囊為三腔二囊管用法證實(shí)無漏氣，辨清胃囊、食管囊和胃管放置三腔二囊管后應(yīng)抽除胃

10、內(nèi)容用生理鹽水反復(fù)灌洗觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出無鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊再觀察小時(shí)，如確已止血方可拔管放置三腔二囊管后應(yīng)抽除胃內(nèi)容三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在胃囊未充氣情況下充食管囊并懸掛重物！備剪刀，認(rèn)真觀察，及時(shí)處理防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空分鐘，一般放置小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過天三腔二囊管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，切不可在止血措施胃內(nèi)出血冰腎上腺素鹽水沖洗質(zhì)子泵抑制劑受體阻滯劑門脈高壓出血三腔二囊管壓迫生長(zhǎng)抑素血管加壓素凝血功能異常新鮮冰凍血漿凝血因

11、子血小板減少單采血小板止血措施胃內(nèi)出血冰腎上腺素鹽水沖洗質(zhì)子泵抑制內(nèi)鏡下止血查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療直視下找到出血點(diǎn)噴灑止血藥物或生物膠使用特殊止血器械內(nèi)鏡下止血查找病因：識(shí)別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍硬化劑注射及套扎模式圖硬化劑注射及套扎模式圖食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療前 治療中食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療(透明帽尼龍圈套扎術(shù))治療止 血 夾止 血 夾激光止血加熱探針激光止血加熱探針非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡如胃鏡止血成功，后續(xù)殺滅幽門螺桿菌治療和胃粘膜保護(hù)劑兩次胃鏡止血失敗需考

12、慮手術(shù)其余手術(shù)指征危及生命的活動(dòng)性出血，復(fù)蘇無效伴有穿孔、梗阻、惡變等并發(fā)癥消化性潰瘍正規(guī)治療無效非靜脈曲張性出血處理原則首選治療性胃鏡非靜脈曲張性出血手術(shù)方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，可探查首要目標(biāo)止血，條件許可行治愈性手術(shù)探查順序胃十二指腸肝脾膽道上端空腸切口應(yīng)足夠大以利暴露，警惕可能存在多個(gè)出血點(diǎn)消化性潰瘍和應(yīng)激性胃炎迷走神經(jīng)切除術(shù)胃切除潰瘍縫扎胃腫瘤胃切除膽道出血自限性，很少需要手術(shù)非靜脈曲張性出血手術(shù)方式不明原因部位出血，積極處理不能控制，迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù) 式吻合術(shù)胃大部切除術(shù) 式吻合術(shù)靜脈曲張性出血處理原則藥物治療三腔二囊管壓迫胃鏡下套扎或硬化劑治

13、療 () 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)有效率年內(nèi)再出血率 月內(nèi)失功率 腦病發(fā)生率 天死亡率可作為移植等待期的臨時(shí)治療措施 手術(shù)（分流或斷流） 肝移植靜脈曲張性出血處理原則藥物治療三腔二囊管壓迫第八版外科學(xué)41上消化道大出血的鑒別診斷和外科處理課件靜脈曲張性出血手術(shù)方式急診: 斷流術(shù)脾切除胃底食管血管離斷食管下段橫斷 : 分流術(shù)或斷流分流術(shù)非選擇性分流止血效果好 肝性腦病選擇性分流保持門脈入肝血流肝性腦病可產(chǎn)生腹水 : 肝移植靜脈曲張性出血手術(shù)方式急診: 斷流術(shù)門脈系統(tǒng)門脈系統(tǒng)斷 流 術(shù)將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側(cè)支循環(huán)完全阻斷，從而使曲張靜脈消退，防止再出血解決門脈高壓脾亢、血小板減少導(dǎo)致出血

14、問題手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于肝功能不良或急診止血入肝血流增加，肝性腦病機(jī)會(huì)低胃粘膜淤血加重，不宜用于嚴(yán)重門脈高壓性胃病術(shù)后側(cè)枝血管重建，復(fù)發(fā)再出血率較高斷 流 術(shù)將門靜脈系與奇靜脈系在賁門周圍的側(cè)支循環(huán)完全阻斷， 斷流術(shù) 斷流術(shù)食管下段橫斷食管下段橫斷分 流 術(shù)將門脈系血流向體靜脈系分流降低門脈壓力，減少側(cè)枝破裂出血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后再出血率較斷流術(shù)低手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)肝功能要求高門體分流或限制性分流口徑過大，經(jīng)肝血流減少，易致肝性腦病分流口徑過小，容易堵塞分 流 術(shù)將門脈系血流向體靜脈系分流門體分流門脈血流不經(jīng)肝臟代謝易致肝性腦病限制性分流口徑需嚴(yán)格控制門體分流門脈血流不經(jīng)肝臟代謝限制性分流選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎分流）僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流腸系膜上靜脈血流，減少肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)不適用于大量腹水和脾靜脈口徑過細(xì)患者選擇性分流（遠(yuǎn)端脾腎分流）僅分流壓力最高的脾靜脈血流，不分流病例分析題歲男性，反復(fù)中上腹隱痛年，嘔血伴黑便入院時(shí)煩躁，四肢濕冷，體溫度，心率次分，血壓，呼吸次分查體：輕度貧血貌，腹略隆，上腹部輕壓痛，無肌衛(wèi)和反跳痛，無包塊，腸鳴活躍。肛檢探得稀薄柏油樣黑便試分析可能發(fā)生的情況，應(yīng)采取的措施和可