胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件

1、胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）臨床實(shí)踐專家共識(shí)（草案）10/8/20221杭州2015.10胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科（ERAS）臨床實(shí)踐專家共識(shí)參考指南10/8/20222杭州 2015.10參考指南10/3/20222杭州 2015.10專家共識(shí)：患者和或家屬在術(shù)前應(yīng)該能夠獲得來自于醫(yī)療專業(yè)人員的，關(guān)于疾病、治療、預(yù)后以及ERAS各項(xiàng)措施的相關(guān)知識(shí)和建議，這有助于降低患者的緊張和焦慮，加速患者術(shù)后康復(fù)。最低要求：護(hù)士和或醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前，適時(shí)地向向患者和或家屬進(jìn)行關(guān)于疾病、治療、預(yù)后以及ERAS各項(xiàng)措施的相關(guān)知識(shí)和建議，包括口頭講述和提供文字材料。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。

2、在患者和或家屬第一次門診就診開始，就應(yīng)當(dāng)主動(dòng)為其提供各項(xiàng)健康宣教內(nèi)容，并確保其能夠方便獲得，形式上盡可能使用包括折頁、手冊(cè)、視頻、網(wǎng)站、新媒體等多種媒介。在有條件的醫(yī)療單位，推薦臨床心理咨詢師進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)，以降低患者圍手術(shù)期焦慮。1. 入院前及術(shù)前宣教Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/20223杭州 2015.10專家共識(shí)：患者和或家屬在術(shù)前應(yīng)該能夠獲得來自于醫(yī)療專業(yè)人員專家共識(shí)：術(shù)前膽道引流不能夠降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，梗阻性黃疸的患者不常規(guī)行術(shù)前膽道引流。最低要求：僅推薦在合并有以下情況的梗阻性黃疸患者中進(jìn)行術(shù)前膽道引流：

3、1）需要行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持；2）合并膽道感染；3）需要行新輔助放化療。最佳實(shí)踐：同上。2. 術(shù)前膽道引流Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817.NCCN Guidelines for Pancreatic Adenocarcinoma. V I.2015 10/8/20224杭州 2015.10專家共識(shí)：術(shù)前膽道引流不能夠降低患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，梗阻性黃疸專家共識(shí)：患者術(shù)前戒煙戒酒。有條件的患者推薦進(jìn)行術(shù)前康復(fù)鍛煉（Prehabilitation）。最低要求：所有患者在第一次門診就診開始戒煙戒酒，并持續(xù)到術(shù)前。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。所有擇期手術(shù)患者應(yīng)

4、當(dāng)做到，術(shù)前戒煙4周，戒酒4周。對(duì)于年齡60歲、吸煙史或有肺部疾病如COPD、哮喘等患者，入院后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行呼吸功能評(píng)估，并推薦與康復(fù)科聯(lián)合開展呼吸肌鍛煉。3. 術(shù)前臟器功能優(yōu)化Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/20225杭州 2015.10專家共識(shí)：患者術(shù)前戒煙戒酒。有條件的患者推薦進(jìn)行術(shù)前康復(fù)鍛煉專家共識(shí)：不推薦在所有患者中常規(guī)開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)不良的患者需要進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，優(yōu)先選擇經(jīng)口或者腸內(nèi)途徑。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善的評(píng)估推薦使用血清前白蛋白等能夠快速反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改變的指標(biāo)。最低要求：推薦在下列患者中開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持：1）

5、6月內(nèi)體重下降10%；2）患者進(jìn)食量低于推薦攝入量的60%長(zhǎng)達(dá)10天以上；3）BMI 18.5 kg/m2；4）白蛋白30g/L（無肝腎功能障礙）。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的方式以經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先，根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定每日營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。4. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/20226杭州 2015.10專家共識(shí)：不推薦在所有患者中常規(guī)開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)不良的最佳實(shí)踐：使用NRS2002進(jìn)行患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良（風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3分）的患者開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持。成立專門的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組開展術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持，成員應(yīng)

6、當(dāng)包括外科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師以及營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士。4. 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持10/8/20227杭州 2015.10最佳實(shí)踐：使用NRS2002進(jìn)行患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評(píng)估，專家共識(shí)：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能夠給患者帶來獲益，不推薦術(shù)前常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。最低要求：推薦術(shù)前不常規(guī)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。對(duì)于術(shù)前存在便秘的患者，可以考慮使用緩瀉劑進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。對(duì)于計(jì)劃聯(lián)合結(jié)腸切除的患者，則可以考慮術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。最佳實(shí)踐：所有患者，無論是否計(jì)劃聯(lián)合結(jié)腸切除，均不推薦進(jìn)行術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。5. 術(shù)前腸道準(zhǔn)備Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/20228杭州

7、2015.10專家共識(shí)：機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能夠給患者帶來獲益，不推薦術(shù)前常規(guī)專家共識(shí)：不推薦患者自術(shù)前午夜開始禁食禁飲。術(shù)前2小時(shí)前進(jìn)食清流質(zhì)不會(huì)增加胃潴留風(fēng)險(xiǎn)，并能夠幫助患者減少饑渴感、減輕焦慮并降低術(shù)后胰島素抵抗。最低要求：麻醉誘導(dǎo)前6小時(shí)禁食固體食物，2小時(shí)前進(jìn)食一定量的清流質(zhì)，包括葡萄糖水、不含果肉的果汁、碳酸飲料、茶水等，糖尿病患者可選擇清水。最佳實(shí)踐：同上。6. 術(shù)前禁食禁飲Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/20229杭州 2015.10專家共識(shí)：不推薦患者自術(shù)前午夜開始禁食禁飲。術(shù)前2小時(shí)前進(jìn)食專家共識(shí)：所有患者需進(jìn)

8、行靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低采取多種方式預(yù)防VTE發(fā)生。低分子肝素（LMWH）能夠降低VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在VTE高?；颊咧?，推薦使用LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗血栓治療。7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療 Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S. 10/8/202210杭州 2015.10專家共識(shí)：所有患者需進(jìn)行靜脈血栓栓塞（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)最低要求：圍手術(shù)期推薦采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)患者采取不同的預(yù)防策略。對(duì)于：極低危（0分）：不予特殊的藥物或器械預(yù)防性抗栓，僅早期活動(dòng)；低危（

9、1-2分）：給予機(jī)械預(yù)防性抗栓，以間歇充氣加壓裝置（IPC）為佳；中危（3-4分）： i. 無出血高風(fēng)險(xiǎn)：使用LMWH，或機(jī)械預(yù)防（IPC為佳）； ii. 合并出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血后果嚴(yán)重者：使用機(jī)械預(yù)防（IPC為佳）；高危（5分）： i. 無出血高風(fēng)險(xiǎn)：使用LMWH，聯(lián)合使用IPC或彈力抗栓襪；其中癌癥患者需延長(zhǎng)LMWH使用時(shí)間至4周； ii. 合并出血高風(fēng)險(xiǎn)或出血后果嚴(yán)重者：使用機(jī)械預(yù)防（IPC為佳），出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用低分子肝素；7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療 Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S. 10/8/202211杭州

10、 2015.10最低要求：圍手術(shù)期推薦采用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)量表進(jìn)行VT最低要求（續(xù)）：使用LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗栓治療的具體方案為每日一支LMWH皮下注射（4000AxaIU伊諾肝素鈉或者5000AxaIU達(dá)肝素鈉），抗凝治療需要開始于術(shù)前2-12小時(shí)，術(shù)后抗凝治療需持續(xù)至出院。術(shù)前長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者，需在圍手術(shù)期進(jìn)行LMWH的替代治療，并注意原口服藥物的半衰期，以避免出現(xiàn)出血風(fēng)險(xiǎn)。LMWH治療期間及結(jié)束后的12小時(shí)內(nèi)避免行椎管內(nèi)置管操作。7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療 Gould MK , et al. Chest. 2012;141(2 Suppl):e227S-77S. 10/8/

11、202212杭州 2015.10最低要求（續(xù)）：使用LMWH進(jìn)行預(yù)防性抗栓治療的具體方案為每最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。腹腔鏡胰十二指腸切除患者推薦在術(shù)中使用彈力襪或IPC。7.圍手術(shù)期預(yù)防性抗血栓治療 10/8/202213杭州 2015.10最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。腹腔鏡胰十二指腸切除患者推薦在術(shù)中使專家共識(shí)：合理使用預(yù)防性抗生素及正確的皮膚準(zhǔn)備能夠降低手術(shù)部位感染概率。最低要求：在切皮前30-60分鐘內(nèi)給予單次劑量的預(yù)防性抗生素，根據(jù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)及藥物半衰期確定術(shù)中追加預(yù)防性抗生素的時(shí)機(jī)。推薦切皮前即刻使用剃毛刀備皮，或者使用脫毛膏備皮，并使用碘伏或者氯己定消毒皮膚。最佳實(shí)踐：同上。8.術(shù)前預(yù)防

12、性抗生素及皮膚準(zhǔn)備Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202214杭州 2015.10專家共識(shí)：合理使用預(yù)防性抗生素及正確的皮膚準(zhǔn)備能夠降低手術(shù)部專家共識(shí)：推薦在術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的鎮(zhèn)痛評(píng)估，采用多模式鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物的選擇需遵循三階梯鎮(zhèn)痛的原則。可選擇鎮(zhèn)痛方式包括：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）、腹橫筋膜阻滯（TAP）、切口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛（包括手術(shù)結(jié)束前浸潤(rùn)注射及置管浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛）、藥物鎮(zhèn)痛、物理治療、心理安慰等。三階梯鎮(zhèn)痛推薦藥物包括：輕度疼痛選擇NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，重度疼

13、痛選擇強(qiáng)阿片類藥物。推薦建立無痛病房，并成立急性疼痛服務(wù)（APS）小組。術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的包括：緩解疼痛，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用量，降低并發(fā)癥，早期下床，促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)。9. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202215杭州 2015.10專家共識(shí)：推薦在術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的鎮(zhèn)痛評(píng)估，采用多模式鎮(zhèn)痛最低要求：術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案選擇如下方法中的一種：PCEA、或PCIA+/-切口浸潤(rùn)、或PCIA+/-TAP、或單獨(dú)使用TAP，并聯(lián)合靜脈口服NSAIDS或選擇性COX-2抑制劑。術(shù)后爆發(fā)痛的處理嚴(yán)格遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則。建

14、立無痛病房，醫(yī)療組及護(hù)理組分別指派專人負(fù)責(zé)無痛病房運(yùn)行及APS。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。在有條件的單位，推薦常規(guī)開展PCEA。成立成員包括麻醉師、疼痛科醫(yī)師、外科醫(yī)師以及護(hù)士在內(nèi)的APS小組負(fù)責(zé)患者急性疼痛處理。9. 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202216杭州 2015.10最低要求：術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案選擇如下方法中的一種：PCEA、或?qū)＜夜沧R(shí)：對(duì)于發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的高?；颊咄扑]采取多種藥物聯(lián)合使用的預(yù)防措施。最低要求：對(duì)于具有以下2個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，推薦在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予地塞米松或者在手術(shù)結(jié)束時(shí)給

15、予5-羥色胺受體拮抗劑：女性、非吸煙者、暈動(dòng)癥或PONV病史、術(shù)后使用阿片類藥物。具有以上3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者，推薦使用丙泊酚及瑞芬太尼進(jìn)行全身麻醉，避免使用吸入麻醉，并在麻醉誘導(dǎo)時(shí)給予地塞米松，在手術(shù)結(jié)束前給予5-羥色胺受體拮抗劑、或氟哌利多、或胃復(fù)安。PONV治療推薦使用5-羥色胺受體拮抗劑。最佳實(shí)踐：同上。10.術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防和處理 Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202217杭州 2015.10專家共識(shí)：對(duì)于發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的高?；颊咄扑]采取專家共識(shí)：應(yīng)當(dāng)選擇方便開關(guān)腹、且滿足術(shù)野暴露要求的切口。最低要求

16、：開腹胰十二指腸切除推薦使用正中切口，對(duì)于重度肥胖患者可考慮使用雙側(cè)肋緣下橫切口。腹腔鏡Trocar孔的設(shè)置以方便術(shù)野顯露為目的，并結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。最佳實(shí)踐：同上。11. 切口選擇Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202218杭州 2015.10專家共識(shí)：應(yīng)當(dāng)選擇方便開關(guān)腹、且滿足術(shù)野暴露要求的切口。11專家共識(shí)：麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)充分的意識(shí)到術(shù)中發(fā)生低體溫的危害，并盡可能選用多種方法，避免患者術(shù)中發(fā)生低體溫。最低要求：采用多種方法確?；颊咝g(shù)中體溫維持在合理的范圍內(nèi)（36-37），具體方法包括：溫水沖洗腹腔、循環(huán)水

17、熱毯、暖風(fēng)毯等。麻醉師負(fù)責(zé)患者術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)。護(hù)士負(fù)責(zé)循環(huán)水熱毯或者暖風(fēng)毯，提供溫水沖洗腹腔，并為輸液加熱。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。護(hù)士負(fù)責(zé)提供加溫輸液器。12. 預(yù)防術(shù)中低體溫Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202219杭州 2015.10專家共識(shí)：麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)當(dāng)充分的意識(shí)到術(shù)中專家共識(shí)：術(shù)后胰島素抵抗及血糖水平與術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。多項(xiàng)ERAS措施有助于降低患者的胰島素抵抗水平。血糖控制的目標(biāo)需結(jié)合病房實(shí)踐，避免過于激進(jìn)的血糖控制策略，預(yù)防低血糖發(fā)生。最低要求：應(yīng)用以下ERAS措施改善患者胰島素抵抗

18、：術(shù)前避免長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲、術(shù)前避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、優(yōu)化液體平衡、避免阿片類藥物使用、通過充分鎮(zhèn)痛以降低機(jī)體應(yīng)激。制定術(shù)后血糖監(jiān)測(cè)計(jì)劃，血糖控制目標(biāo)為4天時(shí)，恥骨上膀胱穿刺置管優(yōu)于經(jīng)尿道置管。最低要求：一般情況下，麻醉后手術(shù)開始前經(jīng)尿道導(dǎo)留置尿管，并在術(shù)后1-2天拔除。使用硬膜外鎮(zhèn)痛不影響導(dǎo)尿管的拔除時(shí)機(jī)。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。當(dāng)預(yù)計(jì)術(shù)后尿管留置時(shí)長(zhǎng)4天時(shí)，推薦優(yōu)先采用恥骨上膀胱穿刺置管導(dǎo)尿。17. 術(shù)后尿管留置Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202225杭州 2015.10專家共識(shí)：一般情況下，推薦使用經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿，并在術(shù)

19、后及早拔專家共識(shí)：胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙與術(shù)前消化道梗阻、其他并發(fā)癥發(fā)生、手術(shù)重建方式、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方式、早期經(jīng)口進(jìn)食等因素相關(guān)，目前尚沒有充分的證據(jù)支持應(yīng)用特殊手段以降低術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生。僅少部分患者需要在術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。最低要求：不推薦在術(shù)中常規(guī)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管及進(jìn)行空腸造瘺，僅在少部分需要長(zhǎng)時(shí)間禁食的胃排空障礙患者中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。最佳實(shí)踐：同上。18. 關(guān)于胃排空障礙10/8/202226杭州 2015.10專家共識(shí)：胰十二指腸切除術(shù)后胃排空障礙與術(shù)前消化道梗阻、其他專家共識(shí)：多項(xiàng)ERAS措施有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)。某些藥物及措施可能能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，并能夠安全應(yīng)用于胰十

20、二指腸切除術(shù)后。最低要求：應(yīng)用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動(dòng)：維持液體平衡。推薦術(shù)后常規(guī)囑患者每日咀嚼口香糖，對(duì)于胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)慢的患者推薦使用緩瀉劑。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。應(yīng)用以下ERAS措施以改善胃腸道蠕動(dòng)：采用硬膜外鎮(zhèn)痛。19. 術(shù)后刺激胃腸蠕動(dòng)Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202227杭州 2015.10專家共識(shí)：多項(xiàng)ERAS措施有助于促進(jìn)術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)恢復(fù)。某些專家共識(shí)：推薦患者術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口正常飲食或低脂飲食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)僅在患者需要長(zhǎng)期禁食的情況下使用。腸外營(yíng)養(yǎng)僅在患者無法進(jìn)食，且無法使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無

21、法滿足要求時(shí)應(yīng)用。最低要求：對(duì)于一般患者，推薦在術(shù)后第一天開始進(jìn)食清流質(zhì)，逐步增加進(jìn)食量，并在術(shù)后3-4天能夠耐受經(jīng)口半流質(zhì)飲食，經(jīng)口飲食熱量供給800kcal天。不常規(guī)使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，僅在各種原因?qū)е碌拈L(zhǎng)時(shí)間無法經(jīng)口進(jìn)食的患者，或者存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者中使用腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并根據(jù)患者個(gè)體情況設(shè)定營(yíng)養(yǎng)方案。20. 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202228杭州 2015.10專家共識(shí)：推薦患者術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口正常飲食或低脂飲食。腸內(nèi)營(yíng)最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。對(duì)于一般患者，應(yīng)當(dāng)制定合理及較為明確的計(jì)劃以指導(dǎo)患

22、者術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食，同時(shí)記錄并督促患者的計(jì)劃執(zhí)行情況。對(duì)于需要進(jìn)行腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，由專門的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持。20. 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持10/8/202229杭州 2015.10最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。對(duì)于一般患者，應(yīng)當(dāng)制定合理及較為明確專家共識(shí)：推薦患者術(shù)后盡早開始活動(dòng)鍛煉。開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)推薦采取不同的活動(dòng)目標(biāo)。最低要求：推薦患者在術(shù)后第1天早晨即開始在床上進(jìn)行活動(dòng)鍛煉，并逐步增加活動(dòng)量。需為患者制定每日的活動(dòng)目標(biāo)，開腹手術(shù)患者推薦術(shù)后第3天內(nèi)下床活動(dòng)，如使用硬膜外鎮(zhèn)痛則推薦術(shù)后第1天下床活動(dòng)，腹腔鏡手術(shù)患者推薦術(shù)后第1天下床活動(dòng)。最佳實(shí)踐：除外以上內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)制定合理及較為明

23、確的計(jì)劃以指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉，同時(shí)記錄并督促患者的計(jì)劃執(zhí)行情況。有條件的單位，可以使用可穿戴的健康設(shè)備記錄患者的每日活動(dòng)量，以督促患者術(shù)后早期活動(dòng)。21. 術(shù)后早期活動(dòng)Lassen K, et al. Clin Nutr 2012; 31(6): 817. 10/8/202230杭州 2015.10專家共識(shí)：推薦患者術(shù)后盡早開始活動(dòng)鍛煉。開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)專家共識(shí)：設(shè)定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行是ERAS實(shí)踐的重要一環(huán)。最低要求：達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)的患者即可考慮予以出院：1）無發(fā)熱、腹痛、血象升高等感染征象；2）口服止痛藥可達(dá)到較理想的疼痛控制；3）耐受進(jìn)食固體食物，每日經(jīng)口攝入1000kca

24、l；4）自主排便；5）能夠達(dá)到一定的活動(dòng)量（每日下床活動(dòng)4h）；6）切口愈合良好。最佳實(shí)踐：除外上述內(nèi)容。尋找對(duì)口康復(fù)醫(yī)院開展合作，對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，或者嚴(yán)重并發(fā)癥所致危害相對(duì)低的患者，術(shù)后盡早轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。22. 出院標(biāo)準(zhǔn)10/8/202231杭州 2015.10專家共識(shí)：設(shè)定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)并嚴(yán)格執(zhí)行是ERAS實(shí)踐的重要一專家共識(shí)：采用系統(tǒng)性的實(shí)施策略能夠有效促進(jìn)ERAS在臨床的開展和產(chǎn)生臨床效益，具體手段包括建立醫(yī)院內(nèi)多科室合作模式、成立ERAS行動(dòng)小組、針對(duì)部分ERAS目標(biāo)制定臨床路徑確?；颊甙踩?、以及長(zhǎng)期規(guī)律的ERAS運(yùn)行核查。23. 促進(jìn)ERAS臨床實(shí)踐10/8/2

25、02232杭州 2015.10專家共識(shí)：采用系統(tǒng)性的實(shí)施策略能夠有效促進(jìn)ERAS在臨床的開最低要求：實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后ERAS需要始終尋求醫(yī)院內(nèi)相關(guān)行政部門及科室的合作與配合，具體部門包括醫(yī)務(wù)處、麻醉科、疼痛科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科等，每個(gè)合作科室確定專人參與ERAS實(shí)踐及臨床溝通。成立專門ERAS行動(dòng)小組，具體負(fù)責(zé)ERAS運(yùn)行過程中的教育、督促、監(jiān)督、核查、溝通，以提高ERAS各目標(biāo)執(zhí)行的依從性，確保臨床安全，并不斷推進(jìn)ERAS各項(xiàng)目標(biāo)的合理性。針對(duì)硬膜外鎮(zhèn)痛以及術(shù)前2小時(shí)禁飲等存在潛在臨床風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，在開展前期，需要嚴(yán)格篩選合適患者，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床流程及應(yīng)急預(yù)案，確保患者安全。建立長(zhǎng)期規(guī)律

26、的ERAS運(yùn)行核查制度，檢查各項(xiàng)目標(biāo)的運(yùn)行情況，以及評(píng)估ERAS實(shí)施后的臨床結(jié)果，并采取有效手段針對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行改進(jìn)。 最佳實(shí)踐：同上。23. 促進(jìn)ERAS臨床實(shí)踐10/8/202233杭州 2015.10最低要求：實(shí)施胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后ERAS需要始終尋求醫(yī)院內(nèi)謝謝大家！10/8/202234杭州 2015.10謝謝大家！10/3/202234杭州 2015.10歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用歷史岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家

27、共識(shí)課件胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路 1地位 鐵路是 建設(shè)的重點(diǎn)，便于國(guó)計(jì)民生，成為國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的動(dòng)脈。 2出現(xiàn) 1881年，中國(guó)自建的第一條鐵路唐山 至胥各莊鐵路建成通車。 1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運(yùn)輸開平自讀教材填要點(diǎn) 一、鐵路，更多的鐵路交通運(yùn)輸開平 3發(fā)展 (1)原因： 甲午戰(zhàn)爭(zhēng)以后列強(qiáng)激烈爭(zhēng)奪在華鐵路的 。 修路成為中國(guó)人 的強(qiáng)烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通車；民國(guó)以后，各條商路修筑權(quán)收歸國(guó)有。 4制約因素 政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 3發(fā)展

28、修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路 二、水運(yùn)與航空 1水運(yùn) (1)1872年, 正式成立，標(biāo)志著中國(guó)新式航運(yùn)業(yè)的誕生。 (2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運(yùn)公司近百家，幾乎都是在列強(qiáng)排擠中艱難求生。 2航空 (1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機(jī)工程處開始研制 。 (2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“ ”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 二、水運(yùn)與航空輪船招商局水上飛機(jī)籌辦航空事宜處 三、從驛傳到郵政 1郵政 (1)初辦郵政： 1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè) ，郵傳正式脫離海關(guān)。 (2)進(jìn)一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全

29、部驛站；1920年，中國(guó)首次參加 。郵傳部萬國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 三、從驛傳到郵政郵傳部萬國(guó)郵聯(lián)大會(huì) 2電訊 (1)開端：1877年，福建巡撫在 架設(shè)第一條電報(bào)線，成為中國(guó)自辦電報(bào)的開端。 (2)特點(diǎn)：進(jìn)程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀(jì)30年代情況才發(fā)生變化。 3交通通訊變化的影響 (1)新式交通促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的通訊手段和 ， 轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。 (2)交通近代化使中國(guó)同世界的聯(lián)系大大增強(qiáng)，使異地傳輸更為便捷。 (3)促進(jìn)了中國(guó)的經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，也使人們的生活 。臺(tái)灣出行方式多姿多彩 2電訊臺(tái)灣出行方式多姿多彩合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變

30、爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。合作探究提認(rèn)知 電視劇闖關(guān)東講述了濟(jì)南章丘 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。 提示：特點(diǎn)：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨(dú)輪車， 近代的小火輪、火車同時(shí)使用)。 原因：近代西方列強(qiáng)的侵略加劇了中國(guó)的貧困，阻礙社會(huì)發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國(guó)民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動(dòng)。 依據(jù)材料概括晚清中國(guó)交通方式的特點(diǎn)，并分析其成因。串點(diǎn)成面握全局串點(diǎn)成面握全局胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 1原因

31、(1)先進(jìn)的中國(guó)人為救國(guó)救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進(jìn)中國(guó)社會(huì)發(fā)展。 (2)列強(qiáng)侵華的需要。為擴(kuò)大在華利益，加強(qiáng)控制、鎮(zhèn)壓中國(guó)人民的反抗，控制和操縱中國(guó)交通建設(shè)。 (3)工業(yè)革命的成果傳入中國(guó)，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。 一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點(diǎn)及影響 2特點(diǎn) (1)近代中國(guó)交通業(yè)逐漸開始近代化的進(jìn)程，鐵路、水運(yùn)和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。 (2)近代中國(guó)交通業(yè)受到西方列強(qiáng)的控制和操縱。 (3)地域之間的發(fā)展不平衡。 3影響 (1)積極影響：促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強(qiáng)了中國(guó)與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。 (2)消極影響：有利

32、于西方列強(qiáng)的政治侵略和經(jīng)濟(jì)掠奪。 2特點(diǎn)1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長(zhǎng)江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢(shì)”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦()A打破了外商對(duì)中國(guó)航運(yùn)業(yè)的壟斷B阻止了外國(guó)對(duì)中國(guó)的經(jīng)濟(jì)侵略C標(biāo)志著中國(guó)近代化的起步D使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家1李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成解析：李鴻章是地主階級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著中國(guó)近代化的開端，但不是具體以某個(gè)企業(yè)的創(chuàng)辦為標(biāo)志；洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項(xiàng)表述都有錯(cuò)誤。答案：A解析：李鴻章是地主階

33、級(jí)的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運(yùn)動(dòng) 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響 (1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動(dòng)各地經(jīng)濟(jì)文化交流和發(fā)展，而且也促進(jìn)信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對(duì)人們的社會(huì)生活產(chǎn)生了深刻影響。 (2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡(jiǎn)便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會(huì)生活。 二、近代以來交通、通訊工具的進(jìn)步對(duì)人們社會(huì)生活的影響2清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動(dòng)如繞指柔?！边@是在描寫 ()A電話 B汽車C電報(bào) D火車解析：從“萬鈞柁”“動(dòng)如繞指柔”可推斷為火車。答案：D2清朝黃遵憲

34、曾作詩曰：“鐘聲一及時(shí)，頃刻不少留。雖胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐專家共識(shí)課件典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀(jì)七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造總局的汽車 B洋人發(fā)明的火車 C輪船招商局的輪船 D福州船政局的軍艦典題例析 例1上海世博會(huì)曾吸引了大批海內(nèi)外人 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居民到上?！笨膳袛嘧钣锌赡苁禽喆猩叹值妮喆?答案C 解析由材料信息“19世紀(jì)七十年代，由江蘇沿江居題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是 ()A公路運(yùn)輸 B鐵路運(yùn)

35、輸C輪船運(yùn)輸 D航空運(yùn)輸解析：根據(jù)所學(xué)1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運(yùn)動(dòng)中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個(gè)企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國(guó)航運(yùn)業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護(hù)了中國(guó)的權(quán)利。據(jù)此本題選C項(xiàng)。答案：C題組沖關(guān)1中國(guó)近代史上首次打破列強(qiáng)壟斷局面的交通行業(yè)是2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的一幅漫畫，其要表達(dá)的主題是( )A帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益B西方國(guó)家學(xué)習(xí)中國(guó)文化C西方列強(qiáng)掀起瓜分中國(guó)狂潮D西方八國(guó)組成聯(lián)軍侵略中國(guó)2. 右圖是1909年民呼日?qǐng)?bào)上登載的解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的這一幅漫畫正反映了帝國(guó)主義掠奪中國(guó)鐵路權(quán)益。B項(xiàng)說法錯(cuò)誤，C項(xiàng)不能反映漫畫的主題，D項(xiàng)時(shí)間上不一致。答案：A解析：從圖片中可以了解到各國(guó)舉的燈籠是火車形狀，20世紀(jì)初的胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)臨床實(shí)踐