肺栓塞診斷與治療課件

1、肺血栓栓塞癥的診斷與治療肺血栓栓塞癥的診斷與治療名詞與定義肺血栓栓塞癥（ ，）是肺栓塞的一種類型。肺栓塞（ ，）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。為最常見的類型，占中的絕大多數(shù)，通常所稱的即指。名詞與定義名詞與定義肺梗死（ ，）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為。由于肺組織的多重供血機(jī)制，中僅約不足發(fā)生。深靜脈血栓形成（ ，）與實(shí)質(zhì)上為一種疾病過程的不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩

2、者合稱為靜脈血栓栓塞癥。靜脈血栓栓塞癥： （ ，）名詞與定義肺梗死（ ，）：肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組流 行 病 學(xué)發(fā)病率分析國際：西方國家和的年發(fā)病率分別為 和 。國內(nèi)：目前尚無準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料。臨床漏診與誤診情況分析：由于發(fā)病和臨床表現(xiàn)的隱匿性和復(fù)雜性，其臨床漏診與誤診率普遍較高。若及時治療，死亡率由流 行 病 學(xué)發(fā)病率分析危 險 因 素原發(fā)性：遺傳變異引起因子突變、蛋白缺乏、蛋白缺乏、抗凝血酶缺乏繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征 應(yīng)加強(qiáng)及時識別和預(yù)防 的意識危 險 因 素原發(fā)性：遺傳變異引起 病理與病理生理

3、病理與病理生理 病理與病理生理的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔 病理與病理生理的血栓來源與 所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮c 所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮?病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) 病理與病理生理栓塞部位 病理與病理生理對循環(huán)功能的影響 .對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 機(jī)械阻塞因素 神經(jīng)體液因素 關(guān)于肺動脈高壓的形成 病理與病理生理對循環(huán)功能的 病理與病理生理.對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能

4、狀態(tài)異常卵圓孔開放問題 病理與病理生理.對心臟的影響 病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣（神經(jīng)體液因素）肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少肺不張出血性肺不張肺梗死胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足 病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時間基礎(chǔ)心肺貯備功能（是否同時存在其他心肺疾病）個體反應(yīng)的差異血栓溶解快慢 影響臨床過程與結(jié)果 栓子的大小和數(shù)量多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔時間基礎(chǔ)心肺臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為最多見的癥狀（）胸痛：胸膜炎性胸痛（）

5、心絞痛樣疼痛（）暈厥，可為唯一或首發(fā)癥狀（）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（）咯血，常為小量咯血，大咯血少見（）咳嗽（）心悸（）臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性 臨床征象與診斷 臨床上有時出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于不足的患者。 臨床征象與診斷 臨床上有時出現(xiàn)所謂“ 臨床征象與診斷體征呼吸急促（）心動過速（）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（）頸靜脈充盈或異常搏動（）哮鳴音（），細(xì)濕羅音（）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（）亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音 臨床征象與診斷體征的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗

6、死型慢性栓塞性肺動脈高壓型 臨床征象與診斷的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型 臨床征 臨床征象與診斷疑診者，注意其的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛 注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重 臨床征象與診斷疑診者，注意其的癥狀、 臨床征象與診斷動脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部線平片超聲心動圖血漿 二聚體（）：排除價值核素肺通氣灌注掃描螺旋電子束磁共振成像（）肺動脈造影（）確診方法 臨床征象與診斷動脈血?dú)夥治龃_診方法 示 導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo) 示 導(dǎo)導(dǎo)導(dǎo) 示導(dǎo)波倒置 示導(dǎo)波倒置： 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸： 左肺動脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸 臨床征象與診斷的輔助檢查與檢查同時進(jìn)

7、行靜脈超聲檢查肢體阻抗容積圖（）放射性核素靜脈造影線靜脈造影 臨床征象與診斷的輔助檢查與檢查同診 斷 方 案根據(jù)臨床情況疑診危險因素、臨床；、線胸片、檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素；尋找的成因和危險因素（求因）診 斷 方 案根據(jù)臨床情況疑診急性的臨床診斷分型大面積（ ）病理生理標(biāo)準(zhǔn)： 或 較平時下降， 持續(xù)時間。 排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)： 血栓阻塞個肺葉 或 個肺段非大面積（ ）次大面積（ ）超聲心動圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動幅度，徑徑出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸充盈，肝大，外周與中心靜脈壓 急性的臨床診斷分型大面積（ ）關(guān)于診斷的“灰區(qū)” 何為診斷的“灰區(qū)”( )

8、 臨床高度懷疑 缺乏確診依據(jù) 處理原則 “寧信其有，勿信其無” 沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證關(guān)于診斷的“灰區(qū)” 何為診斷的“灰區(qū)”( )關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期, 進(jìn)行性肺動脈高壓幅度：常為重癥肺動脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動脈阻塞鑒別關(guān)于慢性栓塞性肺動脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長期, 急性的治療一般處理 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥 胺 液體負(fù)荷療法（需持審慎態(tài)度，一般所予負(fù)荷量限于 之內(nèi)）急性的治療一般處理

9、急性的治療溶栓溶栓治療（宜高度個體化）適應(yīng)證： 大面積。 次大面積（若無禁忌證可考慮溶栓，但存在爭議）溶栓時間窗：天主要并發(fā)癥：出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。禁忌證： 絕對禁忌證：活動性內(nèi)出血，月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血 相對禁忌證：周內(nèi)大手術(shù)，天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，急性的治療溶栓溶栓治療（宜高度個體化）急性的治療溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法：靜注，持續(xù) 靜滴；或靜滴。：，靜注，持續(xù) 靜滴。具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明 或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。半年內(nèi)不宜復(fù)用。：持續(xù)靜滴。當(dāng)使用、溶栓時不強(qiáng)調(diào)同時使用肝素治療，但以溶栓時，則必須同時應(yīng)用肝素治療。急性的治療溶栓具體溶栓方法急性的治療溶栓溶栓中的護(hù)理：靜脈留

10、置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測：應(yīng)每小時測定一次或，當(dāng)其水平降至正常值的倍時，即應(yīng)開始規(guī)范的肝素治療。急性的治療溶栓溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫急性的治療抗凝抗凝治療抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林肝素推薦用法：靜脈：或靜注， 繼以持續(xù)靜滴；皮下：，繼。使用肝素的時機(jī)疑診時，即開始使用或治療結(jié)束后，達(dá)正常上限的倍時加用溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。急性的治療抗凝抗凝治療急性的治療抗凝肝素的監(jiān)測指標(biāo)：，有效血漿肝素水平肝素的調(diào)整方法初始劑量及調(diào)整劑量 測定時間（）測基礎(chǔ) 見前 （() 停藥，減少靜滴劑量 肝素的副反應(yīng)：出血，（血小板減少癥）急性的治療抗凝肝素的監(jiān)測指

11、標(biāo)：，有效血漿肝素水平急性的治療抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，次日。不同低分子肝素劑量不同。名稱使用方法鈉 皮下注射，次日，單次 鈉 皮下注射，次（克賽） 皮下注射次日, 單次鈣 皮下注射，次 (速避凝) 皮下注射，次日，單次 鈉 皮下注射，次日急性的治療抗凝抗凝治療急性的治療抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第天加用 肝素達(dá)有效治療水平后加用 初始劑量，依調(diào)節(jié) 與肝素低分子肝素重疊至少 連續(xù)二天達(dá)后停用。監(jiān)測方法：、持續(xù)應(yīng)用時間：視致栓原因。通常個月禁忌證及并發(fā)癥急性的治療抗凝重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑急性的治療肺動脈血

12、栓切除術(shù) 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。 手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器 近端而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥 充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生 近端高危血栓溶栓治療前 伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性 行肺動脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例急性的治療肺動脈血栓切除術(shù)慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評價口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療慢性栓塞性肺動脈高壓的治療肺動脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措

13、施目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識診斷程序不合理對診治意識不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓 亟需加以規(guī)范目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預(yù)防意識，無診斷意識國外診療指南制訂情況 . . , , . . . , , : . . , , : 國外診療指南制訂情況 . . ,國外診療指南制訂情況 . . , , . , : . , , : . . () . , , .國外診療指南制訂情況 . . 中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）年月，出臺了診療指南。 中華結(jié)核和呼吸雜志，目的：規(guī)范國內(nèi)對肺血栓栓塞癥的診斷和治療為多中心協(xié)作研究打下基礎(chǔ)中國肺血栓栓塞癥診斷與治療指南（草案）年月，出臺了診療指南。肺血栓栓塞癥有關(guān)的影像學(xué)問題影像學(xué)檢查對診斷的極端重要性