胃十二指腸潰瘍大出血手術(shù)適應(yīng)癥課件

1、胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應(yīng)癥解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腫瘤2020/11/32胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適應(yīng)癥胃十二指腸潰瘍大出血的手術(shù)適解剖生理概要胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腫瘤2020/11/32解剖生理概要2020/11/32解剖生理概要胃的位置和形態(tài)2020/11/33解剖生理概要胃的位置和形態(tài)2020/11/33解剖生理概要胃壁的結(jié)構(gòu) 漿膜層 肌層 粘膜下層 粘膜層 粘膜上皮 固有膜 粘膜肌2020/11/34解剖生理概要胃壁的結(jié)構(gòu)2020/11/34解剖生理概要胃的韌帶 肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃脾韌帶 胃

2、結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶2020/11/35解剖生理概要胃的韌帶2020/11/35解剖生理概要胃的血管2020/11/36解剖生理概要胃的血管2020/11/36解剖生理概要胃的淋巴引流:胃的輸出淋巴液,沿胃的主要?jiǎng)用}及其分支,逆動(dòng)脈血流方向走行,沿途形成四群,十六組淋巴結(jié).胃粘膜下淋巴管網(wǎng)最為豐富,并經(jīng)賁門(mén),幽門(mén)與食管及十二指腸交通,故胃癌易在胃壁迅速擴(kuò)散.2020/11/37解剖生理概要胃的淋巴引流:2020/11/37解剖生理概要胃的神經(jīng)2020/11/38解剖生理概要胃的神經(jīng)2020/11/38解剖生理概要(二)十二指腸的解剖和生理 十二指腸分為四部分:1)球部-潰瘍好發(fā)部位.2)降部-十

3、二指腸乳頭于幽門(mén)下8-10公分.3)水平部-腸系膜上動(dòng)靜脈與其末端前方下行.4)升部-以Treitz韌帶與空腸分隔.2020/11/39解剖生理概要(二)十二指腸的解剖和生理2020/11/39胃十二指腸潰瘍的外科治療概述十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的外科治療胃十二指腸急性穿孔胃十二指腸潰瘍大出血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻手術(shù)方式2020/11/310胃十二指腸潰瘍的外科治療概述2020/11/310概 述胃十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,稱(chēng)為胃十二指腸潰瘍. 消化性潰瘍?cè)谖覈?guó)常稱(chēng)為十二指腸潰瘍或潰瘍病,其診斷和治療已發(fā)生了根本性改變.2020/11/311概 述胃十二指腸粘

4、膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺概 述病因和發(fā)病機(jī)制病理性高胃酸分泌“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”一直被認(rèn)為是胃十二指腸潰瘍的病理基礎(chǔ).幽門(mén)螺桿菌的致病作用:幽門(mén)螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的形成關(guān)系密切業(yè)已被公認(rèn).胃粘膜屏障損害.非甾體類(lèi)抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍.2020/11/312概 述病因和發(fā)病機(jī)制2020/11/312十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn) 年齡:好發(fā)于三十歲左右 部位:球部-疼痛表現(xiàn)為上腹正中或偏右 疼痛:有明顯的節(jié)律性,進(jìn)食后3-4小時(shí)發(fā)作,服抗酸藥物能止痛. 時(shí)間:好發(fā)于春秋季.2020/11/313十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)2020/11/313十二指腸潰瘍的外科治療治療: 1.

5、外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥: 十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥 內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍:正規(guī)內(nèi)科治療6-8周,停藥4周后胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者,按上述方法重復(fù)治療三個(gè)療程潰瘍?nèi)圆挥险? 2020/11/314十二指腸潰瘍的外科治療治療:2020/11/314十二指腸潰瘍的外科治療頑固性潰瘍包括:1)潰瘍病史較長(zhǎng),發(fā)作頻繁,癥狀嚴(yán)重.2)潰瘍較大,球部變形嚴(yán)重.3)既往有穿孔大出血,反復(fù)多次出血史,而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性.對(duì)上述三種情況的病人,經(jīng)至少一個(gè)療程嚴(yán)格的內(nèi)科治療,潰瘍?nèi)圆挥?2020/11/315十二指腸潰瘍的外科治療頑固性潰瘍包括:2020/11/315十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)治療方法:1)胃

6、大部切除術(shù): 盡量行畢一式胃大部切除術(shù)或霍式法畢二式吻合術(shù).2)高選迷切術(shù).2020/11/316十二指腸潰瘍的外科治療手術(shù)治療方法:2020/11/316胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn):1)年齡:好發(fā)于40-60歲.2)部位:95%與胃小彎,尤其距幽門(mén)6公分內(nèi).位于胃大彎者往往為惡性.3)癥狀:胃潰瘍腹痛的節(jié)律性不明顯,餐后1/2-1小時(shí)疼痛開(kāi)始,對(duì)抗酸藥物療效不明顯.易復(fù)發(fā),穿孔,大出血,并有5%的惡變率.4)檢查:鋇餐可見(jiàn)一周?chē)饣?整齊的龕影,其周?chē)衬こ史派錉罴?胃鏡可見(jiàn)潰瘍呈圓形或橢圓形等,并可取病理.2020/11/317胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn):2020/11/317胃潰瘍的外科治

7、療治療: 手術(shù)適應(yīng)癥:1)嚴(yán)格內(nèi)科治療8-12周,潰瘍不愈合.2)內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥,但潰瘍復(fù)發(fā)者-即有“潰瘍素質(zhì)”.3)潰瘍出血,瘢痕性幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔.4)胃十二指腸復(fù)合潰瘍.5)直徑2.5公分以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者.2020/11/318胃潰瘍的外科治療治療:2020/11/318胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的特點(diǎn):1)胃潰瘍的內(nèi)科治療較外科治療效果差.2)藥物治療胃潰瘍較難愈合,且易復(fù)發(fā).3)胃潰瘍患者發(fā)病年齡較高,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥,死亡率較高.4)胃潰瘍,潰瘍惡變與潰瘍型癌三者區(qū)別困難.2020/11/319胃潰瘍的外科治療胃潰瘍的特點(diǎn):2020/11/319胃潰瘍的外科治

8、療手術(shù)方法:1)胃大部切除術(shù).2)簡(jiǎn)單手術(shù):如 穿孔修補(bǔ)術(shù)等.3)高位胃潰瘍治療的術(shù)式選擇,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況來(lái)選擇.2020/11/320胃潰瘍的外科治療手術(shù)方法:2020/11/320胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理: 急性穿孔-早期為化學(xué)性腹膜炎,后期為細(xì)菌性腹膜炎. 慢性穿通性潰瘍-往往為后壁穿孔于周?chē)鞴俸徒M織后形成. 十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于男性患者的球部前壁,胃穿孔多見(jiàn)于老年婦女的胃小彎.2020/11/321胃十二指腸潰瘍急性穿孔病因病理:2020/11/321胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn): 誘因: 癥狀加重,情緒波動(dòng),過(guò)度勞累等 疼痛:突然發(fā)生夜間空腹或飽食后的劇烈上腹痛,并

9、迅速沿右中下腹遍及全腹. 體征:體位固定腹式呼吸消失,以右上腹為主的全腹壓痛,反跳痛和板狀肌緊張.移動(dòng)濁音+/-,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音明顯減弱或消失,站立位x線檢查,80%的病人右隔下見(jiàn)到游離氣體影.可有脈快,口渴等早期休克表現(xiàn).2020/11/322胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床表現(xiàn):2020/11/322胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷及鑒別診斷: 診斷 鑒別診斷:急性胰腺炎;急性膽囊炎;急性闌尾炎等2020/11/323胃十二指腸潰瘍急性穿孔診斷及鑒別診斷:2020/11/323胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療: 非手術(shù)治療:使用于一般情況好,年輕,主要臟器無(wú)病變,潰瘍病史較短,癥狀和體征較輕的空

10、腹穿孔病人. 手術(shù)治療:穿孔修補(bǔ)術(shù);胃大部切除術(shù);穿孔修補(bǔ)加迷走神經(jīng)切斷術(shù).2020/11/324胃十二指腸潰瘍急性穿孔治療:2020/11/324胃十二指腸潰瘍大出血病因病理 胃潰瘍可因基底的胃左,右動(dòng)脈分支的側(cè)壁潰瘍浸濁而破裂大出血,十二指腸潰瘍可浸蝕胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈及其分支引起致命性的動(dòng)脈破裂大出血.血管側(cè)壁破裂出血不及血管斷端出血易自行停止.2020/11/325胃十二指腸潰瘍大出血病因病理2020/11/325胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn): 癥狀:突然大嘔血或柏油樣便,過(guò)去多有典型潰瘍病史.可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn). 體癥:脈快,血壓正?；蚱?貧血貌,大汗等. 檢查:紅細(xì)

11、胞比容低,血紅素下降或正常.2020/11/326胃十二指腸潰瘍大出血臨床表現(xiàn):2020/11/326胃十二指腸潰瘍大出血診斷與鑒別診斷 診斷 鑒別診斷:門(mén)脈高壓大出血,應(yīng)激性潰瘍,胃癌等.2020/11/327胃十二指腸潰瘍大出血診斷與鑒別診斷2020/11/327胃十二指腸潰瘍大出血治療 非手術(shù)治療:補(bǔ)充血容量;給氧,鎮(zhèn)靜,止酸及生長(zhǎng)激素的應(yīng)用;止血藥物急診胃鏡局部電灼或注射. 手術(shù)治療:胃大部切除術(shù);出血潰瘍?cè)羁p扎術(shù);迷走神精干切斷加胃竇切除或加幽門(mén)成形術(shù).2020/11/328胃十二指腸潰瘍大出血治療2020/11/328胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因和病理 痙攣性 水腫性 瘢痕性:

12、其引起的胃擴(kuò)張和反復(fù)嘔吐引起水電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙,所以此型需要手術(shù)治療.2020/11/329胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因和病理2020/11/329胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻臨床表現(xiàn) 癥狀:上腹脹痛及嘔吐隔日宿食,不含膽汁,引起水電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)障礙,貧血等. 體癥:消瘦,脫水,上腹飽滿,可見(jiàn)胃型,可有震水音. 檢查:鋇餐透視見(jiàn)6小時(shí)后,尚有1/4鋇劑存留者,如24小時(shí)后仍有鋇劑存留者,提示有瘢痕性幽門(mén)梗阻存在.2020/11/330胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻臨床表現(xiàn)2020/11/330胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻診斷和鑒別診斷 診斷 鑒別診斷: 1)活動(dòng)性潰瘍所至幽門(mén)痙攣和水腫-

13、有潰瘍疼痛癥狀,梗阻為間歇性,胃不擴(kuò)大,不含宿食,保守治療可緩解. 2)胃癌所致幽門(mén)梗阻-病程短,胃擴(kuò)張輕,輔助檢查可確診.3)十二指腸球部以下的梗阻性病變.2020/11/331胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻診斷和鑒別診斷2020/11/3胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻治療 空腹抽出胃液超過(guò)300ml或X線鋇餐檢查24小時(shí)后胃內(nèi)有鋇劑存留均應(yīng)手術(shù)治療. 術(shù)前必須經(jīng)過(guò)4-5天準(zhǔn)備. 以胃大部切除術(shù)為主要手術(shù)方式.2020/11/332胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻治療2020/11/332手術(shù)方式胃大部切除術(shù): 畢-I式胃大部切除術(shù) 畢-II式胃大部切除術(shù)-以霍式法吻合為最佳術(shù)式迷走神經(jīng)切斷術(shù) 以高

14、選迷切加幽門(mén)成型為首選術(shù)式.2020/11/333手術(shù)方式胃大部切除術(shù):2020/11/333手術(shù)方式胃切除術(shù)后并發(fā)癥1)術(shù)后胃出血2)十二指腸殘端破裂3)胃腸吻合口破裂或瘺4)術(shù)后嘔吐5)傾倒綜合征6)堿性反流性胃炎7)吻合口潰瘍8)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥9)殘胃癌2020/11/334手術(shù)方式胃切除術(shù)后并發(fā)癥2020/11/334手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 吞咽困難 胃小彎缺血壞死 腹瀉2020/11/335手術(shù)方式迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥2020/11/335胃腫瘤病因 胃的良性慢性疾病 胃粘膜上皮異型增生 胃幽門(mén)螺桿菌 環(huán)境,飲食因素2020/11/336胃腫瘤病因2020/11/336胃 癌

15、胃的良性慢性疾病 胃潰瘍-有5%的惡變率,尤其對(duì)于45歲以上的患者發(fā)病率更高. 胃息肉-腺瘤性息肉演變?yōu)槲赴┞蕿?0%左右,特別是直徑超過(guò)2cm者.2020/11/337胃 癌胃的良性慢性疾病2020/11/337胃 癌胃粘膜上皮異型性增生 許多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮,可以產(chǎn)生輕中重三度異型性增生,其中重度異型性增生者有75%-80%的病人可發(fā)生癌變.2020/11/338胃 癌胃粘膜上皮異型性增生2020/11/338胃 癌胃幽門(mén)螺桿菌 是發(fā)生胃癌的重要因素之一: 1)尿素酶 2)氧自由基的清除 3)毒性產(chǎn)物 4)白細(xì)胞,巨噬細(xì)胞. 5)癌基因產(chǎn)物 6)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡增殖畸變2020/1

16、1/339胃 癌胃幽門(mén)螺桿菌2020/11/339胃 癌環(huán)境,飲食因素 胃遠(yuǎn)端腺癌與飲食有關(guān),煙熏,鹽腌食品在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽與胃癌發(fā)生有關(guān).真菌污染食品的危害也不容忽視.2020/11/340胃 癌環(huán)境,飲食因素2020/11/340胃 癌病理 大體類(lèi)型 組織類(lèi)型 癌腫部位 胃癌的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移 胃癌的分期2020/11/341胃 癌病理2020/11/341胃 癌大體類(lèi)型 1)早期胃癌 小胃癌;微小胃癌;原胃癌2020/11/342胃 癌大體類(lèi)型2020/11/342胃癌組織類(lèi)型 乳頭狀腺癌;管狀腺癌;低分化腺癌;粘液腺癌;印戒細(xì)胞癌;未分化癌;特殊型癌.2020/11/343胃癌組織類(lèi)型2020/11/3