膽囊癌的診治指南培訓課件

1、膽囊癌的危險因素已明確的危險因素膽囊結石膽囊腺瘤性息肉膽管囊腫膽管、胰管異常匯合畸形膽囊長期慢性炎癥，如黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊可能的危險因素膽囊腺肌癥吸煙代謝紊亂綜合征：糖尿病、高血脂、肥胖等1膽囊癌的診治指南10/8/2022膽囊癌的危險因素已明確的危險因素1膽囊癌的診治指南10/3/膽囊癌的診斷I類推薦：B超、CT、MRCPIIA類推薦：ERCP、PTCDIIB類推薦：PET-CT2膽囊癌的診治指南10/8/2022膽囊癌的診斷I類推薦：B超、CT、MRCP2膽囊癌的診治指南膽囊癌的病理類型3膽囊癌的診治指南10/8/2022膽囊癌的病理類型3膽囊癌的診治指南10/3/2022TMN

2、腫瘤分期 - TTx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據Tis原位癌T1腫瘤侵及膽囊固有層或肌層 T1a腫瘤侵及固有層 T1b腫瘤侵及肌層T2腫瘤侵及周圍結締組織，尚未侵透漿膜或進入肝臟T3腫瘤侵透漿膜(臟層腹膜)和(或)直接侵及肝臟和(或)一個其他鄰近器官或組織，如胃、十二指腸、結腸、胰腺、網膜、肝外膽管T4腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯兩個或更多肝外器官或組織4膽囊癌的診治指南10/8/2022TMN腫瘤分期 - TTx原發(fā)腫瘤無法評估4膽囊癌的診治指TMN腫瘤分期 - N基于存在或無區(qū)域淋巴結轉移，區(qū)域淋巴結包括：膽囊管周圍淋巴結、膽總管周圍淋巴結、門靜脈周圍淋巴結、肝總動脈周圍淋巴結和胰

3、腺后上淋巴結。NX，區(qū)域淋巴結無法評估N0，區(qū)域淋巴結轉移陰性N1，區(qū)域淋巴結轉移陽性5膽囊癌的診治指南10/8/2022TMN腫瘤分期 - N基于存在或無區(qū)域淋巴結轉移，區(qū)域淋巴TMN腫瘤分期 - M遠隔轉移(M分期)M0，無遠隔器官轉移M1，存在遠隔其他器官轉移6膽囊癌的診治指南10/8/2022TMN腫瘤分期 - M遠隔轉移(M分期)6膽囊癌的診治指南TMN腫瘤分期 - stage7膽囊癌的診治指南10/8/2022TMN腫瘤分期 - stage7膽囊癌的診治指南10/3/手術治療根治性手術切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關研究及臨床實踐結果，建議T1b以上期膽囊癌根治性切除應包括膽囊、鄰

4、近膽囊床肝組織(肝切緣距膽囊2-3 cm以上和區(qū)域淋巴結。對于生長在膽囊床肝側的膽囊體部腫瘤，必要時需行肝IVb段及V段切除。如腫瘤侵犯至膽囊周圍肝外膽管、橫結腸、大網膜等一個鄰近器官或組織，可擴大切除范圍并力求使各器官組織切緣均為陰性。腫瘤侵犯至膽囊周圍胃、十二指腸、胰腺等二個鄰近器官或組織，雖然擴大切除范圍可能達到腫瘤R0切除，但鑒于膽囊癌高度惡性、輔助治療效果不良、愈后極差的臨床特點，擴大切除范圍意味著患者需承受更高的手術風險及術后并發(fā)癥風險而未能顯著改善預后，故不建議常規(guī)實施。8膽囊癌的診治指南10/8/2022手術治療根治性手術切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關研究及臨床手術治療血管侵

5、犯不是手術的絕對禁忌證，可聯(lián)合受侵的門靜脈肝動脈血管切除、重建。雙側門靜脈支均被腫瘤侵犯，或門靜脈主干廣泛的包繞或梗阻，是R0切除的禁忌證。聯(lián)合受腫瘤侵犯的肝固有動脈主干或雙側肝動脈切除，并不是腫瘤切除的絕對禁忌證；但未重建肝動脈血流，術后發(fā)生膽汁瘤、感染的風險較高。組織學證實的遠處轉移(腹腔、肺、肝內多發(fā)轉移等)和超出區(qū)域淋巴結(腹腔動脈、腹主動脈旁、胰頭后下淋巴結)的淋巴結轉移，是R0切除的絕對禁忌證。9膽囊癌的診治指南10/8/2022手術治療血管侵犯不是手術的絕對禁忌證，可聯(lián)合受侵的門靜脈肝淋巴結清掃根據日本JSBS分期，將膽囊癌的淋巴結轉移分為三站：N1、N2和N3，區(qū)域淋巴結范圍限

6、于N1站及N2站。建議R0切除須同時進行規(guī)范的區(qū)域淋巴結(N1和N2站)骨骼化清掃術，其能提供準確的分期信息。而不準確的分期會影響切除后治療的選擇，后者可能會影響預后。N1：肝十二指腸韌帶淋巴結(12組)，根據周圍的關系分為膽囊管旁(12c 組)，膽總管旁(12b組)、門靜脈后(12p組)，肝固有動脈旁(12a組)。N2：胰腺后上(13a組)和沿肝總動脈旁淋巴結(8組)。N3：腹主動脈(16組)，腹腔干(9組)，腸系膜(14組)或胰前(17組)和胰腺后 下(13b組)淋巴結。10膽囊癌的診治指南10/8/2022淋巴結清掃根據日本JSBS分期，將膽囊癌的淋巴結轉移分為三站淋巴結清掃Tis期或

7、T1a期，無需行區(qū)域淋巴結清掃.T1b期和T2期，術中根據 13a組淋巴結活組織檢查結果決定是否行擴大淋巴結清掃術。13a組淋巴結為陰性，行N1+N2清掃；13a組淋巴結陽性，行擴大淋巴結清掃（N1+N2+N3清掃）。T3和T4期，常規(guī)行擴大淋巴結清掃（N1+N2+N3清掃），若16組淋巴結陽性，則失去手術意，不建議手術治療，建議姑息性治療。11膽囊癌的診治指南10/8/2022淋巴結清掃Tis期或 T1a期，無需行區(qū)域淋巴結清掃.11膽肝外膽管的處理術中根據膽囊管切緣活組織檢查結果，陽性需聯(lián)合肝外膽管切除。范圍：從胰頭后上方至第一肝門部，行膽管空腸 ROUX-EN-Y吻合。Tis期或 T1a

8、期膽囊癌：單純膽囊切除即可達R0切除。T1B T3期膽囊癌：根據膽囊管切緣是否陽性決定是否行肝外膽管切除。T4期膽囊癌：對于無遠處轉移的膽囊癌，行膽囊癌擴大根治術仍有望達到R0切除，改善預后，可根據患者情況行聯(lián)合肝外膽管切除術。12膽囊癌的診治指南10/8/2022肝外膽管的處理術中根據膽囊管切緣活組織檢查結果，陽性需聯(lián)合肝膽囊管癌膽囊管癌應較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。T1b 期膽囊管癌應行肝楔形整塊切除 肝外膽管切除 淋巴結清掃術。 T2期膽囊管癌需行右半肝或右三葉切除 肝外膽管切除 淋巴結清掃術。 （推薦等級 級，證據等級級）13膽囊癌的診治指南10/8/2022膽囊管癌膽囊管癌應

9、較同期膽囊底和膽囊體癌擴大切除范圍。13膽肝移植膽囊癌惡性程度高、易發(fā)生廣泛轉移，術后腫瘤復發(fā)時間短、生存率低，無肝移植指征(A類推薦)。14膽囊癌的診治指南10/8/2022肝移植膽囊癌惡性程度高、易發(fā)生廣泛轉移，術后腫瘤復發(fā)時間短、意外膽囊癌膽囊底部或體部癌：病理檢查腫瘤為Tis或T1a期，如術中未發(fā)生發(fā)生膽囊破裂膽汁外溢，可定期復查隨訪；病理檢查腫瘤已侵犯至膽囊肌層(T1b期)或以上，應再次行腫瘤根治性切除術(鄰近膽囊床肝組織切除、區(qū)域淋巴結清掃術)，根治性切除原則同前述（IIA類推薦）。膽囊管癌：由于腫瘤切緣往往為陽性，即便病理檢查腫瘤為T1a，仍有再次手術指征。術中應聯(lián)合行肝外膽管切

10、除、膽腸再吻合術。如果肝外膽管受腫瘤侵犯范圍有限，也可行受侵段肝外膽管切除、膽管對端吻合術。以上兩種方案均須行術中快速病理檢查以保證膽管切緣陰性（IIA類推薦） 。15膽囊癌的診治指南10/8/2022意外膽囊癌膽囊底部或體部癌：病理檢查腫瘤為Tis或T1a期，姑息性手術失去根治性手術機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉移灶、肝十二指腸韌帶廣泛侵犯、血管侵犯、腹膜轉移灶或其他遠處轉移，姑息性減瘤手術并不能改善患者生存率且會增加創(chuàng)傷及轉移風險，故不推薦行減瘤手術。此類患者多存在梗阻性黃疸或消化道梗阻，姑息性治療的目的僅限于解除膽道及消化道梗阻，如：經內鏡膽道塑料支架內引流術、經內鏡鼻膽管引流術、

11、 經皮經肝膽管引流術、胃-空腸吻合術等，以延長患者的生存時間和改善其生命質量。16膽囊癌的診治指南10/8/2022姑息性手術失去根治性手術機會的晚期膽囊癌患者，包括：多發(fā)肝轉17膽囊癌的診治指南10/8/202217膽囊癌的診治指南10/3/202218膽囊癌的診治指南10/8/202218膽囊癌的診治指南10/3/2022化療（I類推薦）對于 T1N0期患者，R0切除后無需化療或放療。T2期、R1切除或淋巴結陽性患者，行化、放療能改善總體生存率，但對其標準化輔助治療方案還沒有達成廣泛共識，建議采用以下兩種方案： 吉西他濱+鉑類藥物方案(3期藥物臨床試驗支持，1級循證醫(yī)學證據) S1為基礎的聯(lián)合化療方案(2期藥物臨床試驗支持)。無法手術切除患者，行姑息性化療后能延長有限的生存時間，而姑息性放療僅能緩解疼痛等癥狀，建議酌情選擇。 19膽囊癌的診治指南10/8/2022化療（I類推薦）對于 T1N0期患者，R0切除后無需化療或放放療（IIB類推薦）對于 T1N0期患者，R0切除后無需化療。由于缺乏高級別循證醫(yī)學證據，單獨實施放療的方案在膽囊癌特別是晚期膽囊癌患者中的應用價值未得到廣泛共識。應同時聯(lián)合化療，對發(fā)生腫瘤淋巴結轉移、骨轉移、腹壁轉移、肝轉移等進展期或晚期膽囊癌進行姑息性輔助治療。20膽囊癌的診治指南10/8/2022放療（IIB類