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1、腎臟病診療思路培訓(xùn)腎臟病診療思路培訓(xùn)內(nèi)科基本功 臨床思維 好的習(xí)慣腎臟病診療思路培訓(xùn)2內(nèi)科基本功 腎臟病診療思路培訓(xùn)2腎臟病基本診斷思路第一步:是不是腎臟病?第二步:是腎小球疾病,還是非腎小球疾 病?有條件的要確定病理類型;第三步:是哪種綜合征?第四步:是何種原發(fā)性疾病,腎功能是否正常? 腎臟病診療思路培訓(xùn)3腎臟病基本診斷思路第一步:是不是腎臟???腎臟病診療思路培訓(xùn)3 第一步:是不是腎臟病 ? 1、血尿、水腫、腰痛、多尿、尿頻等是腎臟疾病常見(jiàn)的癥狀。但上述癥狀并不能說(shuō)明腎臟有病。 2、上癥+尿常規(guī)異常(蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿)。 3、上癥+腎功能異常。 以上2、3中任何一項(xiàng)才能考慮為腎
2、臟病。腎臟病診療思路培訓(xùn)4 第一步:是不是腎臟病 ? 1、血尿、水腫、癥狀鑒別診斷血尿蛋白尿水腫高血壓腰痛多尿少尿尿急、尿頻、尿痛腎臟病診療思路培訓(xùn)5癥狀鑒別診斷血尿腎臟病診療思路培訓(xùn)5血尿肉眼血尿鏡下血尿假性血尿真性血尿腎小球性非腎小球性腎臟病診療思路培訓(xùn)6血尿肉眼血尿腎臟病診療思路培訓(xùn)6肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 血尿,分肉眼血尿和鏡下血尿。 肉眼血尿尿液呈血樣或洗肉水樣或帶血塊者。 鏡下血尿:離心渣RBC3個(gè)/HPF; 或牛包華氏計(jì)算盤計(jì)數(shù)RBC8000個(gè)/ml;或每小時(shí)RBC排泄率10萬(wàn)個(gè);或Addis計(jì)數(shù)RBC50萬(wàn)個(gè)/12h,以上任何一項(xiàng)均為真性血尿。真性血尿是腎、輸尿管、膀胱、前
3、列腺和尿道的病變,但要排除假性血尿。 腎臟病診療思路培訓(xùn)7肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 血尿,分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 假性血尿:尿色似血尿,并非血尿,如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿,病人尿液呈醬油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄葉、色素)可使尿液呈紅色;某些藥物(利福平、大侖丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈紅色,但查尿無(wú)RBC以資鑒別。 腎臟病診療思路培訓(xùn)8肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 假性血尿:尿色似血尿,并非血肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 一過(guò)性血尿,如花粉、化學(xué)物質(zhì)或藥物引起者,劇烈運(yùn)動(dòng)后、病毒感染(如感冒等)亦可發(fā)生,只有12次查尿RBC3個(gè)/HPF,多次復(fù)查陰性,通常無(wú)重要意
4、義。 偽造性血尿,有人有意將血液混入尿液 的偽造性血尿,排除的方法是注意留標(biāo)本。 腎臟病診療思路培訓(xùn)9肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 一過(guò)性血尿,如花粉、化學(xué)肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 污染性血尿:婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。 腎臟病診療思路培訓(xùn)10肉眼血尿與鏡下血尿真假鑒別 污染性血尿:婦女月經(jīng)期污染腎小球性血尿臨床分析尿三杯試驗(yàn)?zāi)蚣t細(xì)胞位相尿紅細(xì)胞容積分布曲線腎臟病診療思路培訓(xùn)11腎小球性血尿臨床分析腎臟病診療思路培訓(xùn)11蛋白尿定義程度分級(jí)分類功能性腎小球性腎小管性溢出性組織性腎臟病診療思路培訓(xùn)12蛋白尿定義腎臟病診療思路培訓(xùn)12
5、蛋白尿臨床分析24小時(shí)尿蛋白定量尿蛋白電泳尿微量蛋白腎臟病診療思路培訓(xùn)13蛋白尿臨床分析腎臟病診療思路培訓(xùn)13腎臟病診療思路培訓(xùn)14腎臟病診療思路培訓(xùn)14水腫描述時(shí)間部位程度上下行性加重緩解因素伴隨癥狀腎臟病診療思路培訓(xùn)15水腫描述時(shí)間腎臟病診療思路培訓(xùn)15水腫鑒別 水腫,除腎小球病見(jiàn)浮腫外,還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分泌性、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫等。 心性水腫應(yīng)有心臟病史,有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯,次日早晨減輕以資鑒別。肝性水腫有肝臟病史,肝功能異常,水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。 腎臟病診療思路培訓(xùn)16水腫鑒別 水腫,除腎小球病見(jiàn)浮腫外,還可見(jiàn)于心性、肝性、內(nèi)分水腫鑒別內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn),有內(nèi)分泌疾
6、病,水腫24小時(shí)無(wú)明顯變化,而按之無(wú)明顯凹陷。 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫,應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn),而血漿白蛋白低。 鑒別要點(diǎn):尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿。 腎臟病診療思路培訓(xùn)17水腫鑒別內(nèi)分泌性水腫女性多見(jiàn),有內(nèi)分泌疾病,水腫24小時(shí)無(wú)明水腫鑒別 腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致,水腫在組織疏松處為主,以眼瞼及下肢明顯,而且早晨為甚,下午或晚上減輕,伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。若水腫病人尿常規(guī)是正常的,基本上可排除腎臟疾病。 腎臟病診療思路培訓(xùn)18水腫鑒別 腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致腎臟病診療思路培訓(xùn)培訓(xùn)課件腰痛鑒別 在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛;尿常
7、規(guī)有明顯異常;腎B超、腎靜脈造影(IVP)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛,尿常規(guī)正常,進(jìn)一步查腎B超、IVP無(wú)異常,基本上可排除腎臟疾病。 腎臟病診療思路培訓(xùn)20腰痛鑒別 在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓多尿鑒別 多尿,指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,暫時(shí)性多尿持續(xù)性多尿內(nèi)分泌性腎性精神性腎臟病診療思路培訓(xùn)21多尿鑒別 多尿,指24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,腎臟病診療少尿與無(wú)尿定義腎前性腎性腎后性腎臟病診療思路培訓(xùn)22少尿與無(wú)尿定義腎臟病診療思路培訓(xùn)22腎臟病基本診斷思路第一步:是不是腎臟?。康诙剑菏悄I小球疾病,還是非腎小球疾 ???有條件的要確定病理類型
8、;第三步:是哪種綜合征?第四步:是何種原發(fā)性疾病,腎功能是否正常? 腎臟病診療思路培訓(xùn)23腎臟病基本診斷思路第一步:是不是腎臟???腎臟病診療思路培訓(xùn)2第 二 步是腎小球疾???還是非腎小球疾???腎臟病診療思路培訓(xùn)24第 二 步是腎小球疾???腎臟病診療思路培訓(xùn)24第三步:是什么綜合征十大綜合征腎臟病診療思路培訓(xùn)25第三步:是什么綜合征十大綜合征腎臟病診療思路培訓(xùn)25 第三步:是什么綜合征 (一)腎小球疾病 急性腎小球腎炎綜合征 急進(jìn)性腎小球腎炎綜合征 無(wú)癥狀性蛋白尿和/或血尿綜合征 腎病綜合征 慢性腎小球腎炎綜合征腎臟病診療思路培訓(xùn)26 第三步:是什么綜合征 (一)腎小球疾病腎臟病診療第三步:是什
9、么綜合征(二)非腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病綜合征尿頻-排尿不適綜合征腎臟病診療思路培訓(xùn)27第三步:是什么綜合征(二)非腎小球疾病腎小管間質(zhì)疾病綜合征第三步:是什么綜合征急性腎衰慢性腎衰高血壓性腎病綜合征腎臟病診療思路培訓(xùn)28第三步:是什么綜合征急性腎衰腎臟病診療思路培訓(xùn)28第四步 腎功能的判斷原發(fā)性?繼發(fā)性?CKD的分期1期 正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,伴有 與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓 其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 腎臟病診療思路培訓(xùn)29第四步 腎功能的判斷原發(fā)性?繼發(fā)性?CKD的分期腎功能的判斷2期 輕度異常; GFR 6089 ml/min/1.73 m2, 通常有高血
10、壓;甲狀旁腺素(PTH)輕,伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù) 度升高3期 中度異常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2 常見(jiàn)高血壓,鈣吸收減少,磷排出減少,甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎性貧血,左心室肥厚腎臟病診療思路培訓(xùn)30腎功能的判斷2期 輕度異常; GFR 6089 ml/mi腎功能的判斷4期 重度異常; GFR 1529 ml/min/1.73 m2 上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸中毒,高血鉀,性欲減退5期 已確定有腎功能衰竭(ERF) ; GFR 出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)014 ml/min/1.73 m2或正在接受透析 因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒(méi)有皮膚病而出現(xiàn)瘙癢)腎臟病診療思路培訓(xùn)31腎功能的判斷4期 重度異常; GFR 1529 ml/mi繼發(fā)性腎病兒童:過(guò)敏性紫癲腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、先天性腎病青年:狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、過(guò)敏性紫癜腎炎老年:高血壓腎損害、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、腫瘤相關(guān)性腎病腎臟病診療思路培訓(xùn)
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