肺動(dòng)脈栓塞的診斷課件

1、肺動(dòng)脈栓塞的診斷肺動(dòng)脈栓塞的診斷肺動(dòng)脈栓塞的診斷病 史患者，女性，78歲主訴 因咳嗽胸悶喘促2月入院?，F(xiàn)病史：2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，伴胸悶喘氣不適，活動(dòng)后可加重，有納差乏力病癥，無發(fā)熱、咳膿痰及胸痛，無腹脹及惡心嘔吐病癥，在金山店鐵礦醫(yī)院住院治療頭孢他啶+左氧6天，咳嗽病癥減輕，胸悶喘促病癥進(jìn)展性加重。22021/1/12第一頁，共78頁。肺動(dòng)脈栓塞的診斷肺動(dòng)脈栓塞的診斷肺動(dòng)脈栓塞的診斷病 史患病 史患者，女性，78歲主訴 因咳嗽胸悶喘促2月入院?，F(xiàn)病史：2月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少許白色粘痰，伴胸悶喘氣不適，活動(dòng)后可加重，有納差乏力病癥，無發(fā)熱、咳膿痰及胸痛，無腹脹及惡心嘔

2、吐病癥，在金山店鐵礦醫(yī)院住院治療頭孢他啶+左氧6天，咳嗽病癥減輕，胸悶喘促病癥進(jìn)展性加重。2021/1/122第二頁，共78頁。病 史患者，女性，78歲2021/1/122第二頁，共7既 往 史既往從未住院，否認(rèn)高血壓、冠心病史；一周前在金山店醫(yī)院疑診2型糖尿?。环裾J(rèn)藥物、食物過敏史；生育史、月經(jīng)史、家族史無特殊異常；2021/1/123第三頁，共78頁。既 往 史既往從未住院，否認(rèn)高血壓、冠心病史；2021/體 格 檢 查T:36.7C，R：23次/分，P：110次/分，BP100/50mmHg，體胖，神清，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，推入病房，頸軟，口唇無紫紺，右側(cè)胸廓飽滿，頸靜脈充盈，雙肺

3、呼吸音低，右肺第8肋以下叩診濁音，兩肺未聞及明顯干濕性羅音，HR110次/分，律齊，無雜音；腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，雙下肢重度浮腫。2021/1/124第四頁，共78頁。體 格 檢 查T:36.7C，R：23次/分，P：110次入院前輔助檢查2016-7-5金山店鐵礦胸片示右上肺膨脹不全，兩下肺散在感染，雙側(cè)胸腔積液。2016-7-14 血常規(guī):WBC9.86x106/L, LYM%17.1%，Neu% 74.6%。 心電圖示竇性心動(dòng)過速，房室傳導(dǎo)I，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。2021/1/125第五頁，共78頁。入院前輔助檢查2016-7-5金山店鐵礦胸片示右上肺膨脹不全入院后輔助檢查 一血

4、常規(guī)：白細(xì)胞 10.80 *109/L ，紅細(xì)胞 5.75 *1012/L ，中性粒細(xì)胞百分比 76.5 % ，中性粒細(xì)胞絕對值 8.26 *109/L 。 血沉 3 mm/h 。糖化血紅蛋白 11.2 %肝功能:總蛋白 55.7 g/L，白蛋白 29.3 g/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 54.6 U/L ，空腹血糖：8.70 mmol/L.,三餐后2小時(shí)血糖正常。血脂：總膽固醇 3.10 mmol/L ，甘油三酯 1.06 mmol/L ，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L結(jié)核抗體 。血?dú)夥治鍪綪H 7.500 ，氧分壓 118.0 mmHg ，二氧化碳分壓 38.0 mmHg ，實(shí)際碳酸氫鹽 29.

5、6 mmol/L ，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 29.7 mmol/L ，堿剩余 6.4 ，總二氧化碳 30.8 mmol/L ，氧飽和度 99.00 % 2021/1/126第六頁，共78頁。入院后輔助檢查 一血常規(guī)：白細(xì)胞 10.80 *109入院后輔助檢查 二2021/1/127第七頁，共78頁。入院后輔助檢查 二2021/1/127第七頁，共78頁。入院后輔助檢查 三比重有核細(xì)胞數(shù) 李凡他 淋巴細(xì)胞 中性粒 單核細(xì)胞 間皮細(xì)胞7月14日1.018 0.5 *109陰性 30%10%30%30%7月15日1.019 1.4*109陽性32 %49 %8 %8 % 胸水常規(guī)2021/1/128第八頁，共

6、78頁。入院后輔助檢查 三比重有核細(xì)胞數(shù) 李淋巴中性單核細(xì)胞 間入院后輔助檢查 四2021/1/129第九頁，共78頁。入院后輔助檢查 四2021/1/129第九頁，共78頁。2021/1/1210第十頁，共78頁。2021/1/1210第十頁，共78頁。2021/1/1211第十一頁，共78頁。2021/1/1211第十一頁，共78頁。治療與病情變化 入院后考慮右肺動(dòng)脈栓塞中危，診斷明確。給予持續(xù)低流量吸氧(33%),低分子肝素鈉5000iu(患者體重65kg)q12h抗凝治療，莫西沙星 、頭孢他啶抗感染、胸腔穿刺抽水、利尿治療，患者胸悶氣促病癥改善不明顯； 第3天患者出現(xiàn)右上胸痛明顯，脈搏

7、112次/分，血壓120/60mmhg，呼吸26次/分，SPO2波動(dòng)在88-95%。床邊心電圖提示竇性心動(dòng)過速，T波低平。查D-2聚體554.48 ng/ml，仍考慮肺栓塞所致，給予重疊華法林結(jié)合抗凝應(yīng)用，調(diào)整INR后改華法林為利伐沙班。 治療后患者胸悶氣促病癥明顯改善，生命征平穩(wěn)，患者好轉(zhuǎn)出院，目前親密隨訪中。2021/1/1212第十二頁，共78頁。治療與病情變化 入院后考慮右肺動(dòng)脈栓塞中危，診根本概念肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等 。肺

8、血栓栓塞癥Pulmonary Thrombo-embolism，PTE:指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。2021/1/1213第十三頁，共78頁。根本概念肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)根本概念肺梗死pulmonary infarction,PI：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供給：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、

9、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞;中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2021/1/1214第十四頁，共78頁。根本概念肺梗死pulmonary infarction,PVTE 的易患因素高危因素（OR10）中危因素（OR2-9） 下肢骨折 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院 自身免疫性疾病 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 輸血 嚴(yán)重創(chuàng)傷 中心靜脈置管 3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死 化療 既往VTE 充血性心力衰竭或呼吸衰竭 脊髓損傷 促紅細(xì)胞生成素劑低危因素（OR2） 激素替代治療（按配方而定） 臥床休息3天 體外受精 糖尿病 感染（特別是呼吸系統(tǒng)、

10、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染） 高血壓 炎癥性腸道疾病 長時(shí)間坐位（例如：長時(shí)間的汽車或飛機(jī)旅行） 癌癥（高危轉(zhuǎn)移性疾?。?年齡增長 口服避孕藥 腹腔鏡手術(shù)（例如：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)） 卒中癱瘓 肥胖 產(chǎn)后 妊娠 淺靜脈血栓 靜脈曲張 血栓形成傾向2021/1/1215第十五頁，共78頁。VTE 的易患因素高危因素（OR10）中危因素（OR2-9肺栓塞的病理生理 急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何病癥，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。 血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)

11、脈壓升高。肺血管床面積減少25%30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少85%可導(dǎo)致猝死。PE時(shí)血栓素A2等物質(zhì)釋放，可誘發(fā)血管收縮。解剖學(xué)阻塞和血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加，動(dòng)脈順應(yīng)性下降。2021/1/1216第十六頁，共78頁。肺栓塞的病理生理 急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔增大通氣受限外表活性物質(zhì)減少通氣/血流比值

12、失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥肺泡2021/1/1217第十七頁，共78頁。肺栓塞病理生理呼吸生理生理死腔通氣受限外表活性通氣/血流比肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動(dòng)脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降2021/1/1218第十八頁，共78頁。肺栓塞病理生理血流動(dòng)力學(xué)肺血管床血管阻力肺動(dòng)脈急性心輸出量肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重心率加快等肺動(dòng)脈高壓加重血管通透性增加2021/1/1219第十九頁，共78頁。肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性TXA2、5-HT、組胺臨床表現(xiàn)1.不明原因

13、的呼吸困難；2.胸痛 3.暈厥4.煩躁不安、驚慌、瀕死感5.咯血6.咳嗽、心悸*典型的有“呼吸困難、咯血、胸痛肺栓塞的三聯(lián)征猝死 可在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)意識喪失、心跳、呼吸停頓 2021/1/1220第二十頁，共78頁。臨床表現(xiàn)1.不明原因的呼吸困難；2021/1/1220第二十臨床表現(xiàn)體征:呼吸急促哮鳴音細(xì)濕羅音呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征發(fā)熱2021/1/1221第二十一頁，共78頁。臨床表現(xiàn)體征:2021/1/1221第二十一頁，共78頁。肺栓塞臨床表現(xiàn)紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù)Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al Am Col

14、l Cardiol,57:700706.2021/1/1222第二十二頁，共78頁。肺栓塞臨床表現(xiàn)紅色是08年數(shù)據(jù)，黑色是14年數(shù)據(jù)Polla急診PE患者臨床表現(xiàn)a特征確診PE（n=1880）呼吸困難50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%發(fā)熱10%咯血8%暈眩6%單側(cè)腿痛6%DVT癥狀（單側(cè)肢體腫脹）24%Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al Am Coll Cardiol,57:700706.2021/1/1223第二十三頁，共78頁。急診PE患者臨床表現(xiàn)a特征確診PE（n=1880）呼吸困難5臨床表現(xiàn)體征:1.心動(dòng)過速2.血壓

15、變化，重者血壓下降、休克 3.頸靜脈充盈怒張或異常搏動(dòng)2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音2021/1/1224第二十四頁，共78頁。臨床表現(xiàn)體征:2021/1/1224第二十四頁，共78頁。DVT臨床表現(xiàn)1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2.淺靜脈擴(kuò)張3.皮膚色素沉著4.行走后患肢易疲勞或腫脹加重也可完全無病癥、體征2021/1/1225第二十五頁，共78頁。DVT臨床表現(xiàn)1.患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛2021/1輔助檢查 常規(guī)挑選檢查 :動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖 胸部X線平片 血漿D-二聚體D-dimer 2021/1/1226第二十六頁，共78頁。輔助檢查 常規(guī)挑選檢查 :2021/1/1226第

16、二十動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹YP(A-a)O2 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大正常值：5-15mmHg低碳酸血癥PH升高*也可完全正常2021/1/1227第二十七頁，共78頁。動(dòng)脈血?dú)夥治?021/1/1227第二十七頁，共78頁。血漿D-二聚體敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可根本除外急性PTE注意假陰性結(jié)果特異性低：老年、孕婦、外周血管疾病、腫瘤和感染性疾病*需注意的是，指南指出，對D-二聚體在年齡50歲的人群中，需進(jìn)展年齡矯正，即測定值+加上年齡102021/1/1228第二十八頁，共78頁。血漿D-二聚體敏感性高: 92%-100%*需注意的是心電圖SQT征;II、III、AV

17、F及V1-4 T波改變和ST段異常;肺型P波;完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯2021/1/1229第二十九頁，共78頁。心電圖SQT征;2021/1/1229第二十九頁，共7ECG 示SIQIIITIII I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo) 2021/1/1230第三十頁，共78頁。ECG 示SIQIIITIII 2021/1/1230ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V42021/1/1231第三十一頁，共78頁。ECG 示V1V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V42021/QRS波群時(shí)限；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型或M型，此為最具特征性的改變；、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬而有切跡，其時(shí)限2021/1/1232

18、第三十二頁，共78頁。QRS波群時(shí)限；V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS呈rsR型或M型超聲檢查心臟超聲直接征象有：右心血栓；間接征象有：右室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，肺動(dòng)脈壓增高外周血管超聲靜脈被壓陷或靜脈內(nèi)無血流信號(DVT的直接征象)；下肢深靜脈瓣膜功能不全或深靜脈血流速度緩慢、淤滯及云絮狀回聲(間接征象) 2021/1/1233第三十三頁，共78頁。超聲檢查心臟超聲2021/1/1233第三十三頁，共78頁。胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野部分浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影 (Hamptons 隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大 2021/1/1234第三

19、十四頁，共78頁。胸部X線平片2021/1/1234第三十四頁，共78頁。2021/1/1235第三十五頁，共78頁。2021/1/1235第三十五頁，共78頁。特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查核素肺通氣/灌注掃描V/Q顯像螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影 CTPA磁共振成像MRI肺動(dòng)脈造影PAA 2021/1/1236第三十六頁，共78頁。特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周圍血管超聲檢查2021/1/12CT肺動(dòng)脈造影CTPA螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。 CTPA可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。CTPA直接征象為：肺動(dòng)脈充盈缺損；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象陽性可確診P

20、TE 間接征象有：1胸膜增厚及胸腔積液；2肺內(nèi)基底貼近胸膜的多發(fā)楔形、三角形、線形和棘狀小病灶；3邊界不清尖端指向肺門的楔形或三角形透光度減低區(qū)；4肺內(nèi)實(shí)變影；5“馬賽克征 2021/1/1237第三十七頁，共78頁。CT肺動(dòng)脈造影CTPA螺旋CT是目前最常用的PTE確診手 左肺動(dòng)脈的血栓向舌葉延伸2021/1/1238第三十八頁，共78頁。 左肺動(dòng)脈的血栓向舌葉延伸20診斷方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診肺血管造影陽性即肺動(dòng)脈造影陽性或CTPA陽性；肺核素通氣灌注顯像高度可疑；肺核素通氣灌注顯像中度可疑脈彩色 Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；臨床表現(xiàn)高度可疑彩色Doppler

21、檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT； 肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn) 2021/1/1239第三十九頁，共78頁。診斷方案 診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診20鑒別診斷肺炎；胸膜炎；肺部腫瘤；冠心病冠狀動(dòng)脈供血缺乏、心內(nèi)膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的暈厥或猝死；主動(dòng)脈夾層；急腹癥等 2021/1/1240第四十頁，共78頁。鑒別診斷肺炎；2021/1/1240第四十頁，共78頁。PE的影像學(xué)檢查下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關(guān)系親密，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷

22、中有一定價(jià)值，對疑心PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95% 2021/1/1241第四十一頁，共78頁。PE的影像學(xué)檢查下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨PE的診斷肺栓塞臨床預(yù)測評分PE的病癥、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測評分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評估PE的可能性，這樣可以進(jìn)步PE確實(shí)診率。2021/1/1242第四十二頁，共78頁。

23、PE的診斷肺栓塞臨床預(yù)測評分PE的病癥、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查肺栓塞臨床預(yù)測評分Wells評分法原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率100次/分1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11癌癥活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31三級評分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性7N/A二級評分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞522021/1/1243第四十三頁，共78頁。肺栓塞臨床預(yù)測評分Wells評分法原始版簡化版既往PE或DVGeneva評分法原始版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分31 95次/分52過去一個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折2

24、1咯血21癌癥活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫41年齡65歲11三級評分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性115二級評分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞632021/1/1244第四十四頁，共78頁。Geneva評分法原始版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率PE的診斷2初始危險(xiǎn)分層 對急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)展初始危險(xiǎn)分層圖1以評估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)包括住院死亡率或30天死亡率。初始危險(xiǎn)分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或者持續(xù)低血壓即為高危PE，休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心

25、律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無那么為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。2021/1/1245第四十五頁，共78頁。PE的診斷2初始危險(xiǎn)分層 對急性PE的嚴(yán)重程度進(jìn)展初始危臨床分期和初始危險(xiǎn)分層疑診急性PE休克或低血壓？是否高危非高危排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓80歲）男性 +10分 -癌癥 +30分 1分慢性心力衰竭 +10分 1分慢性肺部疾病 +10分脈搏110次/分 +20分 1分收縮壓30次/分 +20分 -溫度36C +20分 -精神狀態(tài)改變 +60分 -動(dòng)脈血氧飽和度125分極高死亡率（10%-24.5%）0分=

26、30天內(nèi)死亡率1.0%（95%CI 0.0%-2.1%）1分=30天內(nèi)死亡率10.9%（95%CI 8.5%-13.2%）2021/1/1248第四十八頁，共78頁。 急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評分休克或低血壓PESI分級IIIV或sPESI1 a影像學(xué)提示右室功能不全 b 心臟實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物 c高 + (+) d + (+) d中中-高 - + 雙陽性中-低 - -一個(gè)（或沒有）陽性 e低 - -選擇性檢查；若檢查，雙陰性 ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；sPESI=簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)。a PESI分級III-V提示中-極高30天死亡率；sPESI1分提

27、示高30天死亡率。b 右室功能不全超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括右室擴(kuò)大和/或升高的右室/左室直徑比值（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）；右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱；三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE降低；或聯(lián)合以上指標(biāo)。CT動(dòng)脈造影（四腔心切面觀察心臟），右室功能不全被定義為右室-左室舒張末期直徑比值增高（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）。c 心肌受損指標(biāo)（e.升高的血漿肌鈣蛋白I或T濃度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血漿腦鈉肽濃度）。d 對于伴有休克或低血壓的PE患者無須評估PESI或sPESI或?qū)嶒?yàn)室檢查。e對PESI分級I-II或sPESI=0的患者，若血漿標(biāo)志物升高或影響學(xué)提示右心室功能不全，也被列為

28、中-低風(fēng)險(xiǎn)組。這適用于影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查結(jié)果早于臨床嚴(yán)重程度指數(shù)評估的情況。 2021/1/1249第四十九頁，共78頁。急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評分休克或急性PE的治療策略 2021/1/1250第五十頁，共78頁。急性PE的治療策略 2021/1/1250第五十頁，共78頁確診肺栓塞休克或低血壓？指南推薦的高?；颊咴\斷流程 指南推薦的非高?；颊咴\斷流程確診肺栓塞臨床疑心肺栓塞臨床風(fēng)險(xiǎn)評估PESI或sPESIPESI分級或sPESI1中?；颊逷ESI分級或sPESI=0右心室功能超聲或CT，生物標(biāo)志物中高危患者中低?；颊叩臀；颊吒呶；颊咴俟嘧⒅委熆鼓槐O(jiān)測，考慮

29、補(bǔ)救性再灌注治療抗凝；住院治療考慮早期出院；門診監(jiān)護(hù)；抗凝進(jìn)一步危險(xiǎn)分層兩者均陽性兩者之一陽性或均陰性有無2021/1/1251第五十一頁，共78頁。確診肺栓塞休克或低血壓？指南推薦的高?；颊咴\斷流程 指南推薦 不伴低血壓和休克的疑似PE病例評估PE的可能性臨床判斷或預(yù)測評分臨床低/中度可能或PE不可能臨床高度可能/PE可能D二聚體CT肺動(dòng)脈造影陰性治療陰性排除陽性確診不治療或進(jìn)一步檢查治療陽性確診陰性排除CT肺動(dòng)脈造影不治療陽性2021/1/1252第五十二頁，共78頁。 不伴低血壓和休克的疑似PE病例評 伴低血壓和休克的疑似PE病例是否可立即行CT肺動(dòng)脈造影不能能 超聲心動(dòng)圖CT肺動(dòng)脈造影

30、右室超負(fù)荷表現(xiàn)可行CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定陽性陰性PE特異性治療初始再灌注治療尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定否有尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因2021/1/1253第五十三頁，共78頁。 伴低血壓和休克的疑似PE病例結(jié)語 本指南根據(jù)國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國實(shí)際情況，診斷上制定了急性PE簡便易行的“三步走策略，強(qiáng)調(diào)早期危險(xiǎn)分層、逐級選擇檢查手段以明確診斷；治療上強(qiáng)調(diào)了高危PE患者積極早期再灌注 。注：中國急性肺栓塞診斷與治療指南2021/1/1254第五十四頁，共78頁。結(jié)語 本指南根據(jù)國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國實(shí)際情一般治療一般處理： 監(jiān)測，絕

31、對臥床，通便，對癥，抗感染；呼吸循環(huán)支持治療： 吸氧 呼吸支持 無創(chuàng)； 有創(chuàng)保守，勿做氣管切開； 血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙間羥胺2021/1/1255第五十五頁，共78頁。一般治療一般處理： 2021/1/1255第五十五頁，共7溶栓治療 適應(yīng)證：大面積PTE/高?；颊叽未竺娣ePTE/中?；颊?，無禁忌證可以考慮溶栓，但是否成為溶栓的適應(yīng)癥仍需待定。血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)展溶栓2021/1/1256第五十六頁，共78頁。溶栓治療 適應(yīng)證：2021/1/1256第五十六頁，共78溶栓治療 絕對禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血；近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血；對于危及生命的PTE，上

32、述絕對禁忌癥亦被視為相對禁忌證 2021/1/1257第五十七頁，共78頁。溶栓治療 絕對禁忌證：2021/1/1257第五十七頁，共溶栓治療 相對禁忌證1：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；不能以壓迫止血部位的血管穿刺；3個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)2021/1/1258第五十八頁，共78頁。溶栓治療 相對禁忌證1：2021/1/1258第五十八溶栓治療 相對禁忌證2：難于控制的重度高血壓創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；抗凝過程中；心包炎或心包積液；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等高齡

33、2021/1/1259第五十九頁，共78頁。溶栓治療 相對禁忌證2：2021/1/1259第五十九頁溶栓治療 并發(fā)癥： 主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5；最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約為1- 2. 其它副作用有：發(fā)熱、過敏反響、低血 壓、嘔吐等2021/1/1260第六十頁，共78頁。溶栓治療 并發(fā)癥：2021/1/1260第六十頁，共78頁溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：溶栓的時(shí)間窗一般定為2小時(shí)；非緊急有病癥患者14天以內(nèi)有效溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)展2021/1/1261第六十一頁，共78頁。溶栓治療時(shí)機(jī)選擇：2021/1/1261第六十一頁，共78頁推薦溶栓方案尿激酶 12hr溶栓方案：負(fù)

34、荷量4400 IU/kg，靜注10min，隨 后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2hrt-PA 重組組織型纖溶酶原激活劑 50mg 持續(xù)靜脈滴注2h 增加到100mg并未能進(jìn)步溶栓治療的有效率2021/1/1262第六十二頁，共78頁。推薦溶栓方案尿激酶 2021/1/1262第六十二頁，共2021/1/1263第六十三頁，共78頁。2021/1/1263第六十三頁，共78頁?？鼓委煾局委熆鼓幬铮浩胀ǜ嗡豒FH、低分子肝素(LMWH)、華法林口服抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求PTE可疑患者在確診前即可給予肝素治療LMWH與U

35、FH：效果相當(dāng)、同樣平安，用前應(yīng)測定根底APTT、PT及血常規(guī)口服抗凝藥：只有在PTE確診前方可使用2021/1/1264第六十四頁，共78頁?？鼓委煾局委?021/1/1264第六十四頁，共78頁?？鼓委煾嗡赝扑]用法：靜脈：30005000IU或80IU/kg靜注， 繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：30005000IU，繼250IU/kg/12h*目的APTT到達(dá)正常值倍使用肝素的時(shí)機(jī)：疑診PTE時(shí)，即開場使用UK或SK治療完畢后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓完畢后可使用2021/1/1265第六十五頁，共78頁。抗凝治療2021/1/126

36、5第六十五頁，共78頁。2021/1/1266第六十六頁，共78頁。2021/1/1266第六十六頁，共78頁。肝素使用療程普通肝素使用，注意血小板，PLT30%以上或PLT100X109 /L停頓使用低分子量肝素鈉，一般按體重給藥是有效的，不需檢測APTT和調(diào)整劑量使用療程：肝素一般與華法林重疊使用至少5天，當(dāng)INR2-3s或者PT延長至正常值的倍時(shí)，持續(xù)至少24小時(shí)方可停用肝素。2021/1/1267第六十七頁，共78頁。肝素使用療程普通肝素使用，注意血小板，PLT30%以上或P抗凝治療華法林：使用方法：低分子肝素開場應(yīng)用后的第13天加用, 肝素達(dá)有效治療程度后加用初始劑 量35mg/d，

37、依INR調(diào)節(jié),與肝素/低 分子肝素重疊至少45d, INR連續(xù) 二天達(dá)2.5后停用，或PT延長至正常值 的倍停用。監(jiān)測方法：PT-INR持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因，36個(gè)月，或終生 2021/1/1268第六十八頁，共78頁。抗凝治療華法林：2021/1/1268第六十八頁，共78頁。如何定期監(jiān)測凝血功能 服用初期，要35天查一次INR，到達(dá)治療濃度后，近一個(gè)月，每周查一次INR，平穩(wěn)以后至少每個(gè)月查一次INR。2021/1/1269第六十九頁，共78頁。如何定期監(jiān)測凝血功能 服用初期，要35天查一次INR，治療時(shí)限2021/1/1270第七十頁，共78頁。治療時(shí)限2021/1/1270第七十頁，共78頁。特殊類型肺栓塞2021/1/1271第七十一頁，共78頁。特殊類型肺栓塞2021/1/1271第七十一頁，共78頁。2021/1/1272第七十二頁，共78頁。20