胃癌的外科診治培訓(xùn)課件

1、胃癌的外科診治胃癌的外科診治概況胃癌的發(fā)病率 35/10萬、死亡率25/10萬、 為第二位常見腫瘤，死亡率居第一位 男:女約 1.91、發(fā)病年齡高峰 50歲60歲 早期胃癌診斷率 5%、5年存活率90%進展期胃癌5年存活率40%早期胃癌發(fā)展到進展期大約需27年， 平均3年 胃癌的外科診治2概況胃癌的發(fā)病率 35/10萬、死亡率25/10萬、胃癌的外危險因素癌前疾?。簢H胃癌研究會 (IGCA)慢性萎縮性胃炎腸上皮化生（良性胃潰瘍） 惡性貧血（正常人群的510倍 ）良性病變行胃切除腺瘤性息肉 （癌變率15%40%） Barretts Esophagus癌前病變：不典型增生胃癌的外科診治3危險因素

2、癌前疾?。簢H胃癌研究會 (IGCA)胃癌的外科遺傳、環(huán)境因素胃癌家族史（遺傳性彌漫型胃癌）A型血亞硝基、多環(huán)芳羥化合物低水果和蔬菜、社會收入少高鹽、吸煙、工業(yè)接觸胃癌的外科診治4遺傳、環(huán)境因素胃癌家族史（遺傳性彌漫型胃癌）胃癌的外科診治4胃癌與幽門螺桿菌致癌機理毒素作用、胃酸減少自由基增加O2- H202、清除氧自由基減少上皮細胞增殖快、 上皮細胞DNA受損癌基因產(chǎn)物表達增加胃癌的外科診治5胃癌與幽門螺桿菌致癌機理胃癌的外科診治5胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁其次在賁門部胃體區(qū)相對較少 胃癌的外科診治6胃癌的發(fā)生部位胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，胃癌

3、的外科診治6胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下層） 直徑在510mm者稱小胃癌 直徑5mm稱微小胃癌 I型 隆起型 10%II型 表淺型 65% IIa 表淺隆起型 IIb 表淺平坦型 IIc 表淺凹陷型III型 凹陷型 25%胃癌的外科診治7胃癌的病理 早期胃癌（粘膜或粘膜下層）胃癌的外科診治7胃癌的病理進展期胃癌： Borrmann I 息肉樣型 5% Borrmann II 限局潰瘍型 35% BorramannIII 浸潤潰瘍型 50% BorramannIV 彌漫浸潤型 10%胃癌的外科診治8胃癌的病理進展期胃癌：胃癌的外科診治8胃癌的組織分型 WHO 分類最常用：（1）腺癌 （2）

4、乳頭狀腺癌（3）管狀腺癌 （4）粘液腺癌（5）印戒細胞癌 （6）腺鱗癌（7）鱗狀細胞癌 （8）小細胞癌（9）未分化癌 其它胃癌的外科診治9胃癌的組織分型 WHO 分類最常用：胃癌的外科診治9轉(zhuǎn)移途徑直接蔓延：向周圍鄰近器官、組織如食管、十二指腸、肝、胰、橫結(jié)腸、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：占胃癌轉(zhuǎn)移 70%，晚期癌可能轉(zhuǎn)移至主動脈周圍及膈上淋巴結(jié)，腹腔淋巴結(jié)與胸導(dǎo)管有直接交通，可轉(zhuǎn)移至左鎖骨上淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：通過門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等播散種植：癌細胞脫落時可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等胃癌的外科診治10轉(zhuǎn)移途徑胃癌的外科診治10胃癌的淋巴結(jié)分組（1

5、）賁門右（2）賁門左（3）胃小彎（4）胃大彎（5）幽門上（6）幽門下（7）胃左動脈（8）肝總動脈（9）腹腔動脈胃癌的外科診治11胃癌的淋巴結(jié)分組（1）賁門右胃癌的外科診治11胃癌的淋巴結(jié)分組（10）脾門（11）脾動脈旁（12）肝十二指腸（13）胰頭后（14）腸系膜根部（15）結(jié)腸中動脈（16）腹主動脈（17）胰頭前（18）胰下緣（19）膈下（20）食管裂孔胃癌的外科診治12胃癌的淋巴結(jié)分組（10）脾門胃癌的外科診治12淋巴結(jié)分站胃小彎（1、3、5）、胃大彎（2、4、6）組 淋巴結(jié)為第一站腹腔動脈（9）、胃左動脈（7）、肝總動脈 （8）、脾動脈旁（10、11）各組為第二站12a（肝十二指腸韌帶淋

6、巴結(jié)）、 14v（腸系膜上靜脈旁） 胃癌的外科診治13淋巴結(jié)分站胃小彎（1、3、5）、胃大彎（2、4、6）組胃癌的癥狀約為80患者早期表現(xiàn)為上腹不適近50患者有明顯食欲減退或食欲不振晚期可出現(xiàn)乏力，腰背疼梗阻后出現(xiàn)惡心、嘔吐、進食困難腫瘤表面潰瘍時出現(xiàn)嘔血、黑便胃癌的外科診治14癥狀約為80患者早期表現(xiàn)為上腹不適胃癌的外科診治14體征早期無特殊體征中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見晚期1/3患者可見上腹腫塊直腸指診可及腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大貧血、消瘦、腹水等惡液質(zhì)表現(xiàn) 胃癌的外科診治15體征早期無特殊體征胃癌的外科診治15實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下

7、降，血紅蛋白總數(shù)低大便潛血(+)白/球倒置等水電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡紊亂CEA/CA19-9/AFP胃癌的外科診治16實驗室檢查早期可疑胃癌，游離胃酸低度或缺胃癌的外科診治16X線檢查準確率近80表現(xiàn)氣鋇雙重造影可 清楚顯示胃輪廓、蠕動情況、粘膜形態(tài)、 排空時間，有無充盈缺損、龕影等 胃癌的外科診治17X線檢查準確率近80表現(xiàn)氣鋇雙重造影可胃癌的外科診治17胃癌的外科診治培訓(xùn)課件其它B超 可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移超聲胃鏡術(shù)前評估腫瘤分期CT檢查 了解胃腫瘤侵犯情況， 與周圍臟器關(guān)系，有無切除可能 評估術(shù)前腫瘤分期胃癌的外科診治19其它B超 可了解周圍實質(zhì)性臟器有無轉(zhuǎn)移胃癌的外科診治19鑒別診

8、斷胃癌須與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、 良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。 有時尚需與胃皺襞肥厚、巨大皺襞癥、 胃粘膜脫垂癥、幽門肌肥厚和嚴重胃底 靜脈曲張等相鑒別主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織 病理檢查胃癌的外科診治20鑒別診斷胃癌須與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、胃癌的外科診治20胃癌的綜合治療-手術(shù)選擇 早期胃癌 （1）粘膜內(nèi)癌1cm內(nèi)鏡粘膜切除（2）粘膜癌 D1根治術(shù)（3）粘膜下癌 D2根治術(shù)胃癌的外科診治21胃癌的綜合治療-手術(shù)選擇 早期胃癌 胃癌的外科診治21進展期胃癌的手術(shù) 首選D2胃癌根治術(shù)遠端（胃體+胃竇）：胃遠端次全切除近端（賁門）：全胃切除或近端胃大部切除脾切除盡量避免腫瘤肉

9、眼切緣應(yīng)大于 5cm無法根治切除標準：腹膜受累、遠處 轉(zhuǎn)移、主要血管侵犯 胃癌的外科診治22進展期胃癌的手術(shù) 首選D2胃癌根治術(shù)胃癌的外科診治22D2標準的胃癌根治術(shù) 手術(shù)范圍： 全胃（適用于賁門、胃體部癌，包括 切除部分食管和十二指腸） 近全胃（適用于胃竇部和胃小彎癌， 包括切除胃小彎近全部及大彎90%） 大、小網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜前葉、 胰腺前被膜 清掃第2站淋巴結(jié)（至少15枚）胃癌的外科診治23D2標準的胃癌根治術(shù) 手術(shù)范圍：胃癌的外科診治23不同的根治術(shù):D0：清掃(未完全清掃第一站淋巴結(jié));D1：清掃胃周全部第一站淋巴結(jié)D2：D1+No.7,8,9,11p,12、14VD3：D2+No.

10、10 和11組十脾切除+胰體尾 切除D4：D2+No.16淋巴結(jié)或 D3 +No.16淋巴結(jié)胃癌的外科診治24不同的根治術(shù):胃癌的外科診治24臟器聯(lián)合切除 肝轉(zhuǎn)移 侵犯橫結(jié)腸 侵犯胰頭胃癌的外科診治25臟器聯(lián)合切除 肝轉(zhuǎn)移胃癌的外科診治25臟器聯(lián)合切除(肝轉(zhuǎn)移)根治切除+肝切398天2年生存率:44.9%3年生存率:18.2%非根治切除202天2年生存率:0%3年生存率:0%胃癌的外科診治26臟器聯(lián)合切除(肝轉(zhuǎn)移)根治切除+肝切非根治切除胃癌的外科診治姑息性手術(shù)病變完全無法切除，為維持患者的營養(yǎng) 行空腸造瘺術(shù)原發(fā)灶可切除，但轉(zhuǎn)移灶無法切除， 應(yīng)爭取將原發(fā)灶切除為解除幽門梗阻可行胃部分切除術(shù)，

11、若無法切除可行胃-空腸吻合術(shù)為治療出血可行胃部分切除術(shù)， 若無法切除可縫扎有關(guān)血管以控制出血胃癌的外科診治27姑息性手術(shù)病變完全無法切除，為維持患者的營養(yǎng)胃癌的外科診治2胃癌治療效果 a期 5年生存率為 98.7% b期 80.2% 期 65.7% a期 44.8% b期 23.1% 期 10.8%胃癌的外科診治28胃癌治療效果 a期 胃癌-術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒烮ntraoperative peritonealHyerthemiachemotheray(IPHC)藥代動力優(yōu)勢腫瘤血管散熱差溫?zé)嵝?yīng)與化療協(xié)同作用胃癌的外科診治29胃癌-術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峁嘧⒒烮ntraoperative p術(shù)后化療表柔比星，順鉑和緩解率分別為45% 、 中位生存期(7.4月)和總生存期(8.9月)FOLFOX方案治療晚期胃癌療效亦高達 43 %一50 %，中位生存時間9.6一11.2月Gelox方案胃癌的外科診治30術(shù)后化療表柔比星，順鉑和緩解率分別為45% 、胃癌的外科診治胃癌新輔助化療 新輔助治療包括放化療有希望使腫瘤 縮小、降期，利于手術(shù)切除可以減少術(shù)中播散消除潛在的微轉(zhuǎn)移灶，減少術(shù)后的轉(zhuǎn)移 復(fù)發(fā) FO