新版慢性肺源性心臟病培訓(xùn)課件

1、體格檢查：T37.1，P100次/min,R28次/min,BP160/90mmHg。半臥位，口唇發(fā)紺，皮膚濕暖，球結(jié)膜輕度水腫，頸靜脈怒張。桶狀胸，呼吸淺表，肺部叩診音呈過(guò)清音，兩肺散在哮鳴音， 肺底聞及細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。劍突下見(jiàn)明顯的心尖搏動(dòng)，心率100次/min,心律整齊，P2亢進(jìn)，未聞及雜音，肝肋下2cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音（+），脾未及。雙下肢明顯指凹性水腫。輔助檢查：血紅細(xì)胞6.01012/L，血紅細(xì)胞130g/L，白細(xì)胞11.4109/L.動(dòng)脈血?dú)猓簆H:7.24,PaCO2:81mmHg,PaO2:42mmHg,BE:-3.1mmol/L.血鉀：4.3mmol/L

2、,血鈉：134mmol/L，血氯：94mmol/L。1新版慢性肺源性心臟病10/7/2022體格檢查：T37.1，P100次/min,R28次/minX線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理粗亂呈條狀，沿右下肺紋理有散在較淡的斑點(diǎn)狀陰影。心電圖示高小P波、右心房及右心室肥大。此患者病程發(fā)展有何特點(diǎn)？此患者有哪些體征和慢性阻塞性肺氣腫不同？此患者肺功能及X線征象有何變化？2新版慢性肺源性心臟病10/7/20222新版慢性肺源性心臟病10/2/2022慢性肺源性心臟病概念: 慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)“肺心病”。是由于肺組織、肺血管及胸廓的慢性變引起肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓, 以致右心室肥厚與擴(kuò)張伴或不伴右心

3、衰竭的心臟病。3新版慢性肺源性心臟病10/7/2022慢性肺源性心臟病概念:3新版慢性肺源性心臟病10/2/202疾病基礎(chǔ)知識(shí)一、病因1、支氣管、肺疾病慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫（COPD）占80-90%;2、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病 較少見(jiàn)嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形；3、肺血管疾病 甚少見(jiàn)4新版慢性肺源性心臟病10/7/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí)一、病因4新版慢性肺源性心臟病10/2/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí)二、發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓是肺心病發(fā)生、發(fā)展的重要的病理基礎(chǔ)。缺氧，高碳酸血癥肺的功能和結(jié)構(gòu)改變血液黏稠度增加及血容量增加肺動(dòng)脈高壓5新版慢性肺源性心臟病10/7/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí)二、發(fā)病機(jī)制肺動(dòng)脈高壓5新版慢性肺

4、源性心臟病10疾病基礎(chǔ)知識(shí) 二、發(fā)病機(jī)制 1、缺氧縮血管物質(zhì)肺小動(dòng)脈痙攣肺動(dòng)脈高壓 高碳酸血癥肺A對(duì)缺氧敏感性2、肺泡過(guò)度充氣，膨脹Cap肺血管阻力 肺動(dòng)脈高壓 3骨髓造血RBC血液黏稠度血阻力4、交感神經(jīng)腎小A收縮腎血流水鈉潴留血容量增多肺動(dòng)脈高壓6新版慢性肺源性心臟病10/7/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí) 二、發(fā)病機(jī)制 1、缺氧縮血管物質(zhì)肺小動(dòng)7新版慢性肺源性心臟病10/7/20227新版慢性肺源性心臟病10/2/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí) 二、發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭肺動(dòng)脈高壓 右心室負(fù)荷增加右心室代償性肥厚、擴(kuò)張肺動(dòng)脈持續(xù)高壓 超過(guò)右心室負(fù)荷 右心室失代償右心排血量 舒張末壓力 右心衰8新版慢性肺

5、源性心臟病10/7/2022疾病基礎(chǔ)知識(shí) 二、發(fā)病機(jī)制心臟病變和心力衰竭8新版慢性肺源臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）肺、心功能代償期 （包括緩解期） 1、癥狀：慢性咳嗽、咳痰、氣急，活動(dòng)后心悸、呼吸困難。 （勞力性呼吸困難）9新版慢性肺源性心臟病10/7/2022臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)9新版慢性肺源性心臟病10/2/2022臨床表現(xiàn)2、體征：明顯肺氣腫體征； 肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、分裂肺動(dòng)脈高壓 劍突下收縮期搏動(dòng)，三尖瓣收縮期雜音右心室肥大10新版慢性肺源性心臟病10/7/2022臨床表現(xiàn)2、體征：明顯肺氣腫體征；10新版慢性肺源性心臟病1臨床表現(xiàn)（二）肺、心功能失代償期 （包括急性加重期） 最常見(jiàn)誘因：呼

6、吸道感染 以呼衰為主、有或無(wú)心衰11新版慢性肺源性心臟病10/7/2022臨床表現(xiàn)（二）肺、心功能失代償期11新版慢性肺源性心臟病10臨床表現(xiàn)1、呼吸衰竭 型為主癥狀：呼吸困難加重，夜間為甚低氧血癥：氣短、胸悶、心悸、乏力、頭痛、紫紺及心率增快等。腦功能紊亂:煩躁不安、譫妄、抽搐或昏迷。體征：高碳酸血癥：皮膚溫濕多汗，淺表靜脈擴(kuò)張，洪脈，眼球結(jié)膜充血水腫，瞳孔縮小，甚至眼球突出，兩手撲翼樣震顫。12新版慢性肺源性心臟病10/7/2022臨床表現(xiàn)1、呼吸衰竭 型為主12新版慢性肺源性心臟病10臨床表現(xiàn)2、心力衰竭癥狀 心慌、氣短、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐、尿少等。體征 紫紺、頸靜脈怒張、肝

7、大、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，腹水征陽(yáng)性，下肢水腫。胸骨左下緣及劍突下可聞收縮期吹風(fēng)樣雜音和舒張期奔馬律。亦可出現(xiàn)各種心律失常13新版慢性肺源性心臟病10/7/2022臨床表現(xiàn)2、心力衰竭13新版慢性肺源性心臟病10/2/202（三）并發(fā)癥肺性腦病酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血DIC14新版慢性肺源性心臟病10/7/2022（三）并發(fā)癥肺性腦病14新版慢性肺源性心臟病10/2/202肺性腦病1、是由于呼吸功能衰竭所致 O2 降低、CO2升高引起精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。2、鑒別診斷 腦動(dòng)脈硬化 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 單純性堿中毒 感染中毒性腦病3、是肺心病死亡的首要原因。15新版

8、慢性肺源性心臟病10/7/2022肺性腦病15新版慢性肺源性心臟病10/2/2022心律失常1、應(yīng)與洋地黃引起的心律失常鑒別。2、房早，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，其中紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速最具特征，房撲，房顫。3、急性嚴(yán)重心肌缺氧，可出現(xiàn)心室顫動(dòng)以至心跳驟停。16新版慢性肺源性心臟病10/7/2022心律失常16新版慢性肺源性心臟病10/2/2022休克預(yù)后不良原因：1、感染中毒性休克；2、失血性休克，多由上消化道出血引起；3、心源性休克，由嚴(yán)重心力衰竭及心律失常所致。17新版慢性肺源性心臟病10/7/2022休克17新版慢性肺源性心臟病10/2/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血常規(guī)X線檢查EKG血?dú)夥?/p>

9、析18新版慢性肺源性心臟病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血常規(guī)18新版慢性肺源性心臟病10/2/實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征肺動(dòng)脈高壓征1、右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑 15 mm ；或右下肺動(dòng)脈橫徑/氣管橫徑 1 .07；或經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察叫原右肺下動(dòng)脈干增寬2.0mm以上2、肺動(dòng)脈段明顯突出，正位高度3mm；3、中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明對(duì)比4、右心室圓錐部凸出（右前斜位45）7mm；5、右心室增大征，心尖上翹。19新版慢性肺源性心臟病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查X線檢查胸、肺基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特肺心病胸片20新版慢性肺源性心臟病

10、10/7/2022肺心病胸片20新版慢性肺源性心臟病10/2/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心電圖檢查1、右心室肥大表現(xiàn) 電軸右偏，額面平均電軸+90； 重度順鐘向轉(zhuǎn)位； RV1+SV51.05mV; 肺性P波。2、右束支傳導(dǎo)阻滯3、低電壓4、在V1、V2甚至延至V3，可出現(xiàn)酷似陳舊性心梗圖形的QS波，應(yīng)鑒別。21新版慢性肺源性心臟病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心電圖檢查21新版慢性肺源性心臟病10/實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心電向量圖檢查 右心房、右心室增大圖形。超聲心動(dòng)圖檢查1、右心室流出道內(nèi)徑（30mm）；2、右心室內(nèi)徑（20mm）；3、右心室前壁厚度；4、左、右心室內(nèi)徑的比值（ 2）

11、；5、右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干；6、右心房增大。22新版慢性肺源性心臟病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查心電向量圖檢查22新版慢性肺源性心臟病1實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血?dú)夥治鯬aO250mmHg時(shí)表示有呼衰PaO230mm提示有生命危險(xiǎn)PaCO2升至80mmHg常出現(xiàn)神志昏迷以呼吸性酸中毒最常見(jiàn)，其次呼吸性酸中毒合并低鉀低氯性代謝性堿中毒23新版慢性肺源性心臟病10/7/2022實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查血?dú)夥治?3新版慢性肺源性心臟病10/2診斷與鑒別診斷診斷呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的存在（基礎(chǔ)條件）肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大或右心功能不全（重要依據(jù)） EKG、胸片、超聲心動(dòng)圖24新版慢性肺源性心臟病10/7

12、/2022診斷與鑒別診斷診斷24新版慢性肺源性心臟病10/2/2022診斷與鑒別診斷鑒別診斷1、冠心病 典型的心絞痛、心肌梗塞病史；左心衰竭發(fā)作 史、高血壓病、高血脂癥、糖尿病史；體檢心電圖、X線呈左心室肥厚表現(xiàn)；肺心病合并冠心病，均多見(jiàn)于老年人。2、風(fēng)濕性心瓣膜病：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎史；二尖瓣、主A瓣、三尖瓣有病變；X線、ECG、超聲心動(dòng)圖。3、原發(fā)性心肌病全心增大、無(wú)慢性呼吸道病史、無(wú)P高壓史 25新版慢性肺源性心臟病10/7/2022診斷與鑒別診斷鑒別診斷25新版慢性肺源性心臟病10/2/20治療一、治療原則積極控制感染暢通呼吸道，改善通氣功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰

13、竭積極處理并發(fā)癥26新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療一、治療原則26新版慢性肺源性心臟病10/2/2022治療1、控制感染應(yīng)用抗生素原則：早期 聯(lián)合 足量靜脈給藥 10-14天為一療程 2、 通暢呼吸道，改善呼吸功能。建立通暢的氣道 濕化排痰 氣管切開(kāi)、插管、機(jī)械通氣氧療 增加通氣量，糾正缺氧減少CO2潴留支氣管擴(kuò)張劑27新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療1、控制感染27新版慢性肺源性心臟病10/2/2022治療3、控制心力衰竭 利尿劑 減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除浮腫 原則 選用作用輕、小劑量的利尿劑 氫氯噻嗪+氨苯蝶啶 重度 速尿 注意預(yù)防電解質(zhì)紊亂：低鉀低氯 痰液粘稠

14、不易排出28新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療3、控制心力衰竭28新版慢性肺源性心臟病10/2/202治療正性肌力藥 洋地黃類(lèi)藥物 增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排出量肺心病人由于慢性缺氧、感染，對(duì)洋地黃類(lèi)藥物耐受性差，療效較差，易發(fā)生心律失常原則 劑量宜小，一般為常規(guī)劑量1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的藥物方法 毒毛花甙k 0.125-0.25mg,或毛花甙C 0.2-0.4mg加於10%葡萄糖中，緩慢iv。29新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療29新版慢性肺源性心臟病10/2/2022治療注意糾正缺氧，防止低鉀。不宜以心率作為衡量應(yīng)用和療效考核指征，因?yàn)槿毖鹾透腥揪墒剐穆始涌?。?yīng)用指征感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿劑不能取得良好療效而反復(fù)浮腫的心力衰竭病人；以右心衰竭為主要表現(xiàn)而無(wú)明顯急性感染的病人；出現(xiàn)急性左心衰室上性心動(dòng)過(guò)速30新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療注意30新版慢性肺源性心臟病10/2/2022治療血管擴(kuò)張劑減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果。動(dòng)脈擴(kuò)張劑 酚妥拉明動(dòng)、靜脈擴(kuò)張藥物 硝普鈉靜脈擴(kuò)張劑 硝酸甘油鈣通道阻滯劑、川芎嗪、NO降低肺動(dòng)脈壓而無(wú)副作用。31新版慢性肺源性心臟病10/7/2022治療血管擴(kuò)張劑31新版慢性肺源性心臟病10/2/2022治療控制心