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文檔簡(jiǎn)介
1、新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病張愛萍臨河市人民醫(yī)院呼吸消化科新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病張愛萍一、概念:新生兒窒息:是出生后無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。若出生時(shí)無窒息,而數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制亦屬窒息。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。一、概念:新生兒缺氧缺血性腦病:是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥,病情重,病死率高,并可產(chǎn)生永久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。新生兒缺氧缺血性腦病:是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流(一)孕母因素:
2、1、孕母全身性疾病:糖尿病,心、腎疾病,嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾病:妊高征,先兆子癇,前置胎盤,早剝,胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動(dòng)吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲,多胎等.二、病因:二、病因:(二)胎盤因素:前置胎盤胎盤早剝胎盤老化等(二)胎盤因素:前置胎盤(三)臍帶因素:臍帶脫垂繞頸打結(jié)過短牽拉等(三)臍帶因素:臍帶脫垂1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形:鼻孔閉鎖,肺膨脹不全,心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。(四)胎兒因素:(四)胎兒因素:1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長,高位產(chǎn)鉗,胎頭吸引不順利,臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不
3、當(dāng)。(五)分娩因素:1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。(五)分娩因素:三、病理生理1窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息呼吸抑制或停止肺泡不張缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少,肺血管阻力增加胎兒循環(huán)重新開放、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓加重缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官損傷。三、病理生理1窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻2呼吸改變 (1)原發(fā)性呼吸暫停:缺氧初期,呼吸代償性加深加快,如缺氧未及時(shí)糾正,隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢,即原發(fā)性呼吸暫停?;純杭埩Υ嬖?,血壓稍升高,伴有紫紺。若病因解除,經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。2呼吸改變 (2)繼發(fā)性呼吸暫停:缺氧持續(xù)存在,則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸,
4、繼而出現(xiàn)呼吸停止,即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失,蒼白,心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸,否則將死亡。(2)繼發(fā)性呼吸暫停:3 各器官缺血缺氧改變 窒息開始時(shí),體內(nèi)血液重新分布,如低氧血癥持續(xù)存在,腦、心肌和腎上腺的血流量也減少,導(dǎo)致心肌功能受損,心率和動(dòng)脈血壓下降,生命器官供血減少,腦損傷發(fā)生。4.血液生化和代謝改變 混合性酸中毒 、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈣血癥 。3 各器官缺血缺氧改變 四、臨床表現(xiàn):(一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息):早期:胎動(dòng)增加,胎心率增快160次/分以上;晚期:胎動(dòng)減少或消失,胎心率減慢(小于100次/分)或停搏,肛門括約肌松弛,胎糞排出。四、臨床表現(xiàn):(
5、一)胎兒缺氧(宮內(nèi)窒息):(二)新生兒窒息診斷和分度 體征 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0 1 2 膚色 青紫或蒼白 身體紅、四肢青紫 全身紅心率 無 100 100彈足底 無反應(yīng) 有動(dòng)作如皺眉 哭肌張力 松弛 四肢略屈曲 四肢活動(dòng)呼吸 無 慢,不規(guī)則 正常、哭響生后1分鐘Apgar評(píng)分0-3分:重度窒息;4-7分:輕度窒息;8-10分:正常(二)新生兒窒息診斷和分度(三)各器官受損的表現(xiàn):1、心血管系統(tǒng):心肌受損,心衰,心源性休克。2、呼吸系統(tǒng):羊水或胎糞吸入綜合征,肺出血,肺動(dòng)脈高壓,肺透明膜病,呼吸暫停。3、CNS:HIE,顱內(nèi)出血。4、腎損:急性腎衰。5、代謝方面:低血糖,低鈉血癥,低鈣血癥。6、胃腸道
6、:應(yīng)激性潰瘍,壞死性小腸結(jié)腸炎,黃疸。(三)各器官受損的表現(xiàn):意識(shí) 過度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱 消失驚厥 無 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無 無或輕 常有瞳孔改變 無 無或縮小 不對(duì)稱或擴(kuò)大前囟張力 正常 正?;蛏燥枬M 飽滿緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高,多在 時(shí)內(nèi)最明顯,3天 消失,10天后仍不 1周內(nèi)死亡,存活 內(nèi)漸消失,預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周, 后遺癥可能性大 分度 輕度 中度 重度 HIE臨床分度意識(shí) 過度興奮 嗜五、輔助檢查:1、血?dú)夥治觯篜aO2
7、、PaCO2、BE、pH。2、血生化檢查:低血糖,低血鈉,低血鈣,高血鉀。3、其它:X線、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測(cè)、腦電圖。五、輔助檢查:1、血?dú)夥治觯毫⒅委熢瓌t:1.早預(yù)測(cè)、早診治、及時(shí)復(fù)蘇(ABCDE復(fù)蘇方案)、復(fù)蘇后處理。2.復(fù)蘇原則 : ABCDE復(fù)蘇方案 A(airway)清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)恢復(fù)循環(huán) D(drugs)藥物治療 E(evaluation and environment)評(píng)估六、治療原則:1.早預(yù)測(cè)、早診治、及時(shí)復(fù)蘇(ABCDE復(fù)蘇方3.支持療法 維持良好的通氣:是支持療法的中心,保持PaO2 (60-80mmH
8、g)、PaC02和pH在正常范圍。維持腦和全身良好的血液灌注:是支持療法的關(guān)鍵措施,避免腦灌注過低或過高。低血壓可用多巴胺,也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。維持血糖在正常高值(22-496mmolL),以保持神經(jīng)細(xì)胞代謝所需能源。3.支持療法 4.控制驚厥:首選苯巴比妥。負(fù)荷量20mgkg,于1530分鐘靜脈滴人,若不能控制驚厥,1小時(shí)后可加用10mgkg。1224小時(shí)后給維持量,每日3-5mgkg。 4.控制驚厥:5.治療腦水腫:避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ),每日液體量6080mlkg。顱內(nèi)壓增高時(shí),首選利尿劑呋塞米,每次l-2mgkg,靜注;嚴(yán)重者可用20甘露醇,每次025-05gkg,靜
9、注,每46小時(shí)1次,連用35天。5.治療腦水腫:6.糾正代謝紊亂:作血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血糖急性腎損害限制入量6.糾正代謝紊亂:七、護(hù)理 :(一)護(hù)理評(píng)估:病史身體狀況心理-社會(huì)狀況七、護(hù)理 :(一)護(hù)理評(píng)估:(二)護(hù)理診斷:1、氣體交換受損。2、體溫過低。3、有感染的危險(xiǎn)。4、潛在并發(fā)癥:心衰、呼衰。5、恐懼。(二)護(hù)理診斷:(三)預(yù)期目標(biāo):1、能維持較好的氣體交換,血?dú)夥治?、PH值保持正常。2、體溫及其他生命體征恢復(fù)正常。3、無感染發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)控制。4、父母焦慮程度減輕,情緒穩(wěn)定,能配合治療和護(hù)理。(三)預(yù)期目標(biāo):1、立即復(fù)蘇:ABCDE1)通暢氣道(A):仰臥位,肩部墊高2-3厘米,頸部
10、稍后伸,立即吸痰(每次不超過10-15秒)。2)建立呼吸(B):觸覺刺激:拍打或彈足底、摩擦背部使呼吸出現(xiàn)。復(fù)蘇器(面罩)加壓給氧:頻率40-60次/分,手指壓放時(shí)間比1:1.5,氧流量為5升/分以上。(四)護(hù)理措施:1、立即復(fù)蘇:ABCDE(四)護(hù)理措施:吸引:先口腔后鼻腔吸引:先口腔后鼻腔觸覺刺激:拍打足底及彈足底觸覺刺激:拍打足底及彈足底觸覺刺激: 摩擦后背 觸覺刺激: 摩擦后背 復(fù)蘇技術(shù): 復(fù)蘇器加壓給O2 復(fù)蘇技術(shù): 復(fù)蘇器加壓給O2 3)恢復(fù)循環(huán)(C):應(yīng)行胸外心臟按壓(胸骨體下1/3處,使胸骨下陷1-2厘米,100-120次/分,若無好轉(zhuǎn),行氣管插管術(shù))。3)恢復(fù)循環(huán)(C):胸外
11、按摩心臟 雙指法 拇指法胸外按摩心臟 經(jīng)口氣管插管: 經(jīng)口氣管插管:4)藥物治療(D):正確執(zhí)行醫(yī)囑。面罩加壓給氧仍有呼吸抑制或暫停時(shí):按囑臍靜脈緩慢注入氨茶堿。經(jīng)胸外心臟按壓,心率仍80次/分:靜脈或氣管內(nèi)注入1:1000腎上腺素。心率仍100次/分,心音低鈍,可給予10%葡萄糖酸鈣或阿托品。休克時(shí)按囑予擴(kuò)容劑和糾酸劑,擴(kuò)容后予多巴胺等。若母親有應(yīng)用麻醉藥史,嬰兒生后呼吸抑制應(yīng)靜脈或氣管內(nèi)注入鹽酸鈉洛酮。4)藥物治療(D):正確執(zhí)行醫(yī)囑。5)評(píng)價(jià)(E):復(fù)蘇過程隨時(shí)評(píng)價(jià)呼吸及心跳情況,根據(jù)病情采取措施。2、復(fù)蘇后護(hù)理:送ICU監(jiān)護(hù)。保暖:貫穿整個(gè)過程,維持患兒體溫365。保持呼吸道通暢:供給營養(yǎng)和液體:消毒隔離:加強(qiáng)監(jiān)護(hù)5)評(píng)
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