暈厥的鑒別診療和治療原則培訓(xùn)課件

1、暈厥的鑒別診療和治療原則暈厥的鑒別診療和治療原則第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的鑒別診療和治療原則2第一部分: 暈厥的一般概念暈厥的鑒別診療和治療原則2什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒 突然腦灌注不足與猝死的不同能“醒過來”暈厥的鑒別診療和治療原則3什么是暈厥?突發(fā)、短暫的意識喪失伴暈倒暈厥的鑒別診療和治療原癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:自發(fā)的意識喪失快速性有先兆自限性、完全恢復(fù)（與猝死的差別）暈厥的鑒別診療和治療原則4癥狀四大特點(diǎn)臨床癥狀:暈厥的鑒別診療和治療原則4Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.5，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6。 歐洲大約有 150萬嚴(yán)重暈厥患者

2、美國大約有1000萬的暈厥患者，每年有50萬新發(fā)病例暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題發(fā)生率不低!暈厥的鑒別診療和治療原則5Framingham研究：男性發(fā)生率為3，女性發(fā)生率為3.暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1- 6% 占急診病人的330%反復(fù)發(fā)作死亡率 7%934為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30 常見并危險(xiǎn)!暈厥的鑒別診療和治療原則6暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題占全部住院病人的1- 6% 常見并危暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴將近50 未能明確診斷，不能給予有效治療麻煩、費(fèi)錢!暈厥的鑒別診療和

3、治療原則7暈厥：一個嚴(yán)重的臨床問題暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量麻煩、費(fèi)暈厥的原因(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變* 1血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異?？人耘拍蚝?藥物誘發(fā)腎衰3緩慢性病竇房室傳導(dǎo)快速性室速室上速長QT間期綜合征4 主動脈狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓5腦血管病變神經(jīng)介導(dǎo)不明原因 = 18%56%2%20%3%1%Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺血癲癇暈厥的鑒別診療和治療原則8暈厥的原因(暈厥門診)體位性心律失常心肺器質(zhì)病變* 12365 yearsn=60765 yearsn=68413%43

4、%3%17%24%30%23%10%18%19%心源性血管迷走性中樞神經(jīng)系統(tǒng) 未明原因的 其他對心臟科醫(yī)生的重要性暈厥的鑒別診療和治療原則9 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏誘發(fā)結(jié)下阻滯暈厥的鑒別診療和治療原則17有意義的指標(biāo)誘發(fā)出單形室速暈厥的鑒別診療和治療原則17腦 電 圖非一線選用鑒別暈厥和癲癇癲癇 發(fā)作間期也有異常暈厥正常暈厥的鑒別診療和治療原則18腦 電 圖非一線選用暈厥的鑒別診療和治療原則18不明原因暈厥仍然有死亡及損傷的危險(xiǎn)生活質(zhì)量下降反復(fù)就診/診斷、就診/診斷明確病因 53% to 62%不明原因 38% to 47% 1

5、-4暈厥的鑒別診療和治療原則19不明原因暈厥明確病因 53% to 62%不明原因 38可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/ECG反復(fù)一次反復(fù)一次loopEPS確診HUT loop心理心理 VVSCNSCT低心排ECHOCSSCSMVVS ECG明確確診/不明暈厥病史+體檢+心電圖確診/不明暈厥的鑒別診療和治療原則20可疑陰性確診SHD/ECGHolter確診未確診無SHD/E（ 3 ）危險(xiǎn)程度評估高危人群心臟源性 獨(dú)立高危因素SCD危險(xiǎn)性高于非心臟源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心臟0-12%、原因不明6% ）合并器質(zhì)性心臟病暈厥的鑒別診療和治療原則21（ 3

6、）危險(xiǎn)程度評估高危人群暈厥的鑒別診療和治療原則21神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診反復(fù)發(fā)作性并不代表預(yù)后差老年人主要看是否合并心臟病危險(xiǎn)程度評估暈厥的鑒別診療和治療原則22神經(jīng)源性預(yù)后好但反復(fù)發(fā)作/就診危險(xiǎn)程度評估暈厥的鑒別診療和第三部分 暈厥的治療暈厥的鑒別診療和治療原則23第三部分 暈厥的治療暈厥的鑒別診療和治療原則23暈厥的治療一旦明確診斷，治療具有針對性目標(biāo)降低死亡率預(yù)防復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量不明原因暈厥，治療目標(biāo)不清楚有爭議病人教育器質(zhì)性心臟病流出道梗阻泵衰竭心包壓塞主動脈夾層電生理異常特殊類型神經(jīng)系統(tǒng)病變暈厥的鑒別診療和治療原則24暈厥的治療器質(zhì)性心臟病暈厥的鑒別診療和治療原則24竇房結(jié)功

7、能障礙(98-02)I 類適應(yīng)證竇房結(jié)功能不全，有癥狀，并有與心動過緩有關(guān)的證據(jù)，某些病人心動過緩與常規(guī)量藥物有關(guān)有癥狀變時性功能不全I(xiàn)I 類適應(yīng)證IIa類：有自發(fā)竇房結(jié)功能不全或因常規(guī)量藥物有關(guān)，心率 40 bpm，但癥狀和心動過緩之間的關(guān)聯(lián)不明顯不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能不全(C)IIb 類：心率經(jīng)常 50 歲前驅(qū)癥狀有無心臟疾病無有診斷HUTCSM反應(yīng)類型混合型(65%)心臟抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心臟抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治療宣教及藥物起搏治療 常需起搏治療Modified from Maloney et al., AHJ

8、, 1994暈厥的鑒別診療和治療原則36神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類VVSCSSModifie心律失常%病竇綜合癥25病竇綜合癥 + AV 阻滯10AV 阻滯42房顫 + AV阻滯13頸動脈竇和血管迷走綜合癥 10起搏治療適應(yīng)證British Pacing and Electrophysiology Group, 1991暈厥的鑒別診療和治療原則37心律失常%起搏治療適應(yīng)證British Pac頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(2002) I類適應(yīng)證由于頸動脈竇刺激反復(fù)暈厥，在未用引起竇房結(jié)及房室結(jié)功能抑制藥物情況下輕度頸動脈竇按壓引起心室停搏3秒(C)II類適應(yīng)證IIa反復(fù)暈厥無明確

9、促發(fā)因素, 但有過敏心臟抑制反應(yīng)(C)不明原因暈厥, 電生理撿查竇房結(jié)功能及房室結(jié)功能異常明顯癥狀、反復(fù)神經(jīng)心源性暈厥合伴自發(fā)的或傾斜試驗(yàn)時心動過緩(B)IIb神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥合并傾斜試驗(yàn)時明顯心動過緩暈厥的鑒別診療和治療原則38頸動脈竇過敏綜合征及神經(jīng)心源性暈厥- 適應(yīng)證(2002) 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療常規(guī)的雙腔起搏器治療由于共存的血管擴(kuò)張反應(yīng)，療效不肯定提高起搏器下限頻率（80100bpm）可進(jìn)一步改善療效，但平時過快的起搏頻率有許多不良后果暈厥的鑒別診療和治療原則39神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的起搏治療常規(guī)的雙腔起搏器治療暈厥的鑒別診療和小結(jié)暈厥在臨床常見，在合并器質(zhì)性心臟病的患者會增加死亡率心律失常性暈厥占20%以上并具有致命性，及時診斷與處理(起搏器, ICD)非常重要與心動過緩