有關(guān)傷寒課件

1、 傷 寒 傷 寒1.掌握傷寒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。2.熟悉傷寒的病原體、治療要點(diǎn)及預(yù)防。3.了解傷寒的發(fā)病機(jī)制及病理改變。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握傷寒的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)及護(hù)理。2.熟悉傷寒的病原體 歷 史傷寒是一種古老的傳染病，1659年，英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生 Thomas Willis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對(duì)緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoid fever。英文名稱的由來1873 英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生William Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識(shí)到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。 歷 史傷寒是一種古老的傳傷寒是由

2、傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。臨床特征 ：持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對(duì)緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少、全身中毒及消化道癥狀等。主要并發(fā)癥 ：腸出血、腸穿孔。夏秋季多見，病后?？色@得持久免疫力。是我國(guó)法定的乙類傳染病。概述傷寒是由傷寒桿菌引起的急性消化道傳染病。概述沙門氏菌屬D群革蘭染色陰性短桿狀，長(zhǎng)23 m 0.61m有鞭毛、無莢膜、不形成芽孢為需氧及兼性厭氧菌在含膽汁的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好主要致病因素為內(nèi)毒素 病原學(xué)傷寒桿菌Salmonella typhi鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面抗原（Vi）.外界抵抗力較強(qiáng)：耐寒冷：水、食物中存活23周、糞便中12個(gè)月、牛奶中可生長(zhǎng)繁殖；-20長(zhǎng)期保存

3、。對(duì)光、熱、干燥、一般消毒劑敏感：日照數(shù)小時(shí)、6015分鐘或100立即死亡。對(duì)一般消毒劑敏感。沙門氏菌屬D群病原學(xué)傷寒桿菌鞭毛抗原（H）菌體抗原（O）表面?zhèn)畻U菌傷寒桿菌傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)流行病學(xué)病人（全程均有、2-4周最強(qiáng)）帶菌者：潛伏期、恢復(fù)期、慢性帶菌者（排菌3個(gè)月 、數(shù)年或終生） 傳染源傳播途徑易感人群消化道傳播（主要）蒼蠅、蟑螂等媒介傳播水和食物污染-暴發(fā)流行日常接觸散發(fā)流行（多數(shù)）普遍易感 病后有持久免疫力 終年均有，夏秋季多見。遍布于全世界，以溫帶和熱帶地區(qū)多見。發(fā)病高峰南方常較北方地區(qū)早1-2個(gè)月出現(xiàn)。兒童及青壯年多見 流行病學(xué)病人（全程均有、

4、2-4周最強(qiáng)）傳染源傳播途徑易感人群 傷寒桿菌 小腸繁殖入侵腸粘膜 已致敏 腸道淋巴組織及腸系膜淋巴結(jié) 加重腸道病變 胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，引起第一次菌血癥 引起腸穿孔腸出血入肝脾、膽囊、骨髓等繼續(xù)大量繁殖 入血流引起第二次菌血癥，釋放內(nèi)毒素第23周經(jīng)膽囊進(jìn)入腸道-大量細(xì)菌從糞便排出發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制 傷寒桿菌 發(fā)病機(jī)制與病理改變發(fā)病機(jī)制病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)回腸下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡的病變最具特征性。 病理特征全身單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)1.腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。 淋巴組織內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生。第2周：腫大的淋巴結(jié)發(fā)生壞死。第3周：壞死

5、組織脫落，形成潰瘍。 腸出血，腸穿孔。第4周：潰瘍逐漸愈合，不留疤痕。腸道病變與臨床癥狀的嚴(yán)重程度不成正比1.腸道病變第1周：淋巴組織增生腫脹呈鈕扣樣突起。傷寒細(xì)胞傷寒細(xì)胞有關(guān)傷寒課件腸道病變腸道病變腸道病變腸道病變2.其它器官病變脾急性期腫大顯著，常為正常者3-4倍；質(zhì)軟；肝腫大；門脈區(qū)有大單核、淋巴浸潤(rùn)；傷寒小結(jié) 不規(guī)分布，鄰近肝細(xì)胞壞死，有的成脂肪性變。骨髓網(wǎng)狀細(xì)胞增生，有傷寒小結(jié)；WBC減少可能因 毒素對(duì)骨髓粒細(xì)胞抑制或受網(wǎng)狀細(xì)胞擠壓。膽囊偶有膽囊炎。另外腎臟、膀胱、睪丸。支氣管也可有炎癥改變。2.其它器官病變潛伏期：10天左右。 食物型暴發(fā)流行可短至48小時(shí)； 水源性暴發(fā)流行時(shí)間可長(zhǎng)

6、達(dá)30天。一、典型傷寒分為四期：初期；極期；緩解期； 恢復(fù)期。4-5周。臨床表現(xiàn)潛伏期：10天左右。臨床表現(xiàn)（一）初期：病程第一周。起病緩慢，最早出現(xiàn)的癥狀為發(fā)熱；可伴有全身不適、乏力食欲減退、咽痛、咳嗽等；隨病情加重，體溫呈階梯形上升，在5-7天內(nèi)高達(dá)3940oC。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。（一）初期：病程第一周。（二）極期病程2-3周，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。1、發(fā)熱：稽留高熱，少數(shù)為弛張熱或不規(guī)則熱，發(fā)熱持續(xù)10-14天。2、消化道癥狀：食欲減退、腹部不適、腹脹、多有便秘，少有腹瀉。右下腹可有輕壓痛。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由內(nèi)毒素所致，與病情輕重相關(guān)。精神恍惚、表情淡漠、呆滯

7、、反應(yīng)遲鈍傷寒面容（無欲征），聽力減退，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。（二）極期病程2-3周，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。（二）極期4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對(duì)緩脈不明顯。5、玫瑰疹：淡紅色小斑丘疹，病程7-14d，直徑24mm，壓之褪色（充血性皮疹），10個(gè)左右，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部，2-4天內(nèi)消失。6、肝脾腫大：病程第1周末可有脾腫大，質(zhì)軟有壓痛，肝臟腫大，質(zhì)軟有壓痛，并發(fā)中毒性肝炎時(shí)，肝功有改變。（二）極期4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對(duì)緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對(duì)有關(guān)傷寒課件體溫脈搏循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)緩脈體溫脈搏循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)緩脈有關(guān)傷寒課件有關(guān)傷寒課件有關(guān)傷寒課件（脹

8、氣）（脹氣）（三）緩解期病程第4周，體溫逐漸下降，各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸消失，腫大的脾臟開始回縮。本期小腸病理改變?nèi)蕴幱跐兤冢麸嬍巢划?dāng)又發(fā)生腸出血或腸穿孔的危險(xiǎn)。（三）緩解期病程第4周，體溫逐漸下降，各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，腹脹逐漸（四）、恢復(fù)期病程第5周，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，在1個(gè)月左右完全康復(fù)。1.復(fù)發(fā)：少數(shù)患者退熱后12周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見。2.再燃：在病后2-3周（即緩解期）體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時(shí)，體溫又再上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5-7d后體溫恢復(fù)正常。原因：可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。表現(xiàn)：臨床癥狀加重（四）、恢復(fù)期病程第5周，體溫

9、恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，在1個(gè)月左二、非典型傷寒表現(xiàn)（一）輕型：發(fā)熱38左右，全身毒血癥狀輕，病程短，12周即可恢復(fù)。見于早期應(yīng)用抗菌素者及年幼兒童。（二）普通型：典型臨床表現(xiàn)。（三）遷延型：由于機(jī)體免疫力低，發(fā)熱持續(xù)長(zhǎng)，可達(dá)5周以上。肝脾腫大較明顯。常見于合并慢性血吸蟲病者。（四）逍遙型：毒血癥狀輕，以腸穿孔或腸出血首發(fā)。（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。二、非典型傷寒表現(xiàn)（一）輕型：發(fā)熱38左右，全身毒血癥狀輕三、特殊人群傷寒1.小兒傷寒：臨床癥狀不典型，起病較急，發(fā)熱以弛張熱為多，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大常見，易并發(fā)支氣管肺

10、炎。玫瑰疹少見，外周血白細(xì)胞增高。病情輕，病死率較低。隨年齡增長(zhǎng)，逐漸近似成人傷寒。2.老年傷寒：臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱不高，神經(jīng)系統(tǒng)和心血官系統(tǒng)中毒癥狀重。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退；病程遷延，恢復(fù)慢，病死率較高。并發(fā)支氣管肺炎及心力衰竭多見。三、特殊人群傷寒1.小兒傷寒：（一）腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2-3周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因。出血少可無癥狀或僅有頭暈、脈快，便潛血陽性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，休克表現(xiàn)：血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。并發(fā)癥（一）腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2-3周，飲食不（二）腸穿孔：最嚴(yán)

11、重的并發(fā)癥。多見于病程第23周，多發(fā)于回腸末段。表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降休克期；經(jīng)1-2小時(shí)后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象腹膜炎期。查體：肝濁音界縮小或消失，白細(xì)胞數(shù)增高，X線檢查可見膈下游離氣體。（二）腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于病程第23周，多發(fā)于回（三）中毒性心肌炎：病程23周，嚴(yán)重毒血癥者。表現(xiàn)為心率加快，第一心音減弱，心律不齊，期前收縮，舒張期奔馬律，血壓偏低等心肌炎表現(xiàn)。（四）中毒性肝炎：40%50%，常見于病程第12周，肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，于2-3周肝功逐漸恢復(fù)正常。（三）中毒性心肌炎：病程23周，嚴(yán)重

12、毒血癥者。（四）中毒性（五）溶血性尿毒綜合癥：常見于病程第13周，約半數(shù)發(fā)生于第1周。表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，血小板減少及紅細(xì)胞碎裂。（六）支氣管炎或支氣管肺炎：主要由繼發(fā)感染引起。（七）其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、溶血性貧血、急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）等。（五）溶血性尿毒綜合癥：常見于病程第13周，約半數(shù)發(fā)生于第（一）一般檢查：血常規(guī)：WBC總數(shù)減低中性粒細(xì)胞減少嗜酸粒細(xì)胞減少或消失：判斷病情和療效淋巴細(xì)胞相對(duì)增多尿常規(guī)：輕度蛋白尿，少量管型便常規(guī)：血便、潛血試驗(yàn)陽性實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查：血常規(guī)：實(shí)驗(yàn)室檢查（二）細(xì)菌學(xué)檢查 （是確診的主要依據(jù)）1.

13、血培養(yǎng)：病程第1-2周陽性率最高，可達(dá)90%，第三周降為30-40%。2.骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)已應(yīng)用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者適用。3.糞便培養(yǎng)：從潛伏期末便可檢出，第34周可高達(dá)80%，病后6周陽性率迅速下降，3%患者排菌可超過一年，常用于判斷帶菌情況。（二）細(xì)菌學(xué)檢查 （是確診的主要依據(jù)）1.血培養(yǎng)：病程第1（三）免疫學(xué)檢查肥達(dá)反應(yīng)：應(yīng)用傷寒桿菌O與H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通過凝集反應(yīng)檢測(cè)患者血清中相應(yīng)的抗體。輔助診斷傷寒和副傷寒。病后2周左右出現(xiàn)陽性，第45周陽性率達(dá)90%。標(biāo)準(zhǔn)：O抗體凝集效價(jià)在1：80以上，H抗體1：160或以上時(shí)為陽性；

14、鞭毛抗原H、A、B、C用于區(qū)分不同菌群部分疾病如血吸蟲病、敗血癥、結(jié)核病、風(fēng)濕病、潰瘍性結(jié)腸炎等可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)或假陰性反應(yīng)。（三）免疫學(xué)檢查肥達(dá)反應(yīng)：應(yīng)用傷寒桿菌O與H抗原、副傷寒菌體抗原凝集試驗(yàn)菌體抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)鞭毛抗原凝集試驗(yàn)（四）分子生物學(xué)診斷方法1.DNA探針：DNA探針是用DNA制備的診斷試劑，特異性高而敏感性低，一般用于菌種鑒定及分離。2.聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：具有高度敏感性和特異性。（四）分子生物學(xué)診斷方法1.DNA探針：1、流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、季節(jié)，預(yù)防接種史及與患者接觸史等，有參考價(jià)值。2、臨床表現(xiàn)：傷寒六大主征：為診斷要點(diǎn) （1）持續(xù)高熱 （2）相對(duì)脈

15、緩 （3）傷寒面容 （4）玫瑰疹 （5）肝脾腫大 （6）白細(xì)胞減少（嗜酸細(xì)胞減 少或消失）3、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)反應(yīng)陽性。雙份血清抗體增高4倍以上者有診斷價(jià)值。診斷要點(diǎn)1、流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、季節(jié)，預(yù)防接種史及與患者接觸史等（一）一般治療1、隔離與休息：消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對(duì)臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。2、護(hù)理與飲食：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流少渣飲食。一般退熱后2周逐漸恢復(fù)正常飲食。治療要點(diǎn)（一）一般治療治療要點(diǎn)（二）抗菌治療1、喹諾酮類：首選。氧氟

16、沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星。體溫正常后繼續(xù)1014天；嬰幼兒及孕婦不宜應(yīng)用。2、頭孢菌素：三代頭孢菌素。頭孢哌酮、頭孢他啶。療程1014天；3、氯霉素：成人1.52g/天，分34次口服，退熱后減半，再用1014d。注意血象變化。（二）抗菌治療1、喹諾酮類：首選。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙慢性帶菌者的治療 氧氟沙星0.3，一日兩次，療程46周； 新諾明一次2片，一日兩次，療程13個(gè)月； 氨芐西林36g/日+丙磺舒11.5g/日，連用46周。 內(nèi)科療效不佳、合并膽道炎癥、膽石癥時(shí)可手術(shù)切除膽囊。慢性帶菌者的治療 氧氟沙星0.3，一日兩次，療程46周；（三）對(duì)癥治療高熱者不宜藥物降溫，適當(dāng)應(yīng)用物理降溫

17、；腹瀉者忌用阿片制劑，可用收斂藥；便秘者禁用瀉藥，可用開塞露或用生理鹽水低壓灌腸；腹脹者忌用新斯的明，可用松節(jié)油腹部熱敷及肛管排氣；對(duì)兼有毒血癥和顯著鼓腸或腹瀉的患者，使用激素宜慎重，以免引發(fā)腸出血及腸穿孔。少量短療程激素。（三）對(duì)癥治療高熱者不宜藥物降溫，適當(dāng)應(yīng)用物理降溫；（四）并發(fā)癥的治療1、腸出血：嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；適當(dāng)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；止血藥物輸血外科手術(shù)2、腸穿孔：禁食水，胃腸減壓水電解質(zhì)及熱量抗休克腹膜炎治療抗菌素外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：激素（有效抗菌素應(yīng)用下）營(yíng)養(yǎng)心肌藥 小劑量洋地黃類藥物。（四）并發(fā)癥的治療1、腸出血：嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；自應(yīng)用氯霉素以

18、來病死率明顯降低，病死率4%；老年人、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)者病死率較高；病后可獲得持久免疫力。3%患者成為慢性帶菌者。預(yù) 后自應(yīng)用氯霉素以來病死率明顯降低，病死率4%；預(yù) 后護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理病史1.健康史2，流行病學(xué)資料3.心理、社會(huì)評(píng)估二、身體狀況三、實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評(píng)估一、護(hù)理病史護(hù)理診斷/合作性問題1.體溫過高：與傷寒桿菌感染有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與高熱消耗及攝入減少有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。4.知識(shí)缺乏：缺乏傷寒相關(guān)的疾病知識(shí)和消毒隔離知識(shí)。5.舒適的改變：腹脹、腹痛。6.焦慮：與知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.便

19、秘：與腸道功能紊亂有關(guān)。護(hù)理診斷/合作性問題1.體溫過高：與傷寒桿菌感染有關(guān)。1.隔離2.一般護(hù)理3.高熱的護(hù)理4.飲食護(hù)理5.并發(fā)癥的護(hù)理6.用藥的護(hù)理7.心理護(hù)理8.健康教育護(hù)理措施1.隔離護(hù)理措施（一）控制傳染源：患者隔離至體溫正常后15天或每隔5天作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，解除隔離。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察3周。（二）切斷傳播途徑：做好“三管一滅”，加強(qiáng)飲食、飲水及糞便管理；消滅蒼蠅、蟑螂；注意個(gè)人衛(wèi)生。（三）保護(hù)易感人群：易感人群進(jìn)行預(yù)防接種?？诜缍綯y21a株的，保護(hù)效果可達(dá)50-96%，副反應(yīng)也較低。傷寒的預(yù)防（一）控制傳染源：患者隔離至體溫正常后15天或每隔5天作糞便副傷寒副

20、傷寒甲、乙副傷寒丙引起腸粘膜層炎癥改變，潰瘍少而淺但病變廣泛，臨床以胃腸炎或結(jié)腸炎多見 ，腸出血、腸穿孔較少。起病較急，稽留熱少見，熱程較短，中毒癥狀較輕，并發(fā)癥少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯腸外組織及器官，臨床多見敗血癥型，其次為胃腸炎型。病情較重，起病較急，以全身化膿性遷徙病灶為特征。腸出血、腸穿孔少見，肝脾大、皮疹多見。副傷寒副傷寒甲、乙副傷寒丙引起腸粘膜層炎癥改變，潰瘍少而淺但病例女，35歲，反復(fù)發(fā)熱35天，患者持續(xù)高熱10天時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾給予氯霉素 治療，5天后熱退出院，出院后未接受任何治療，2周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體查： 體溫38.5，肝在肋下2cm,脾在肋下1.5cm，血象：WBC

21、 3.0109/L，N 0.70，L0.30，肝功能檢查：ALT 200U/L,TBIL 16mol/L,大便隱血實(shí)驗(yàn)，最可 能的診斷是 病例女，35歲，反復(fù)發(fā)熱35天，患者持續(xù)高熱10天時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)男，20歲，稽留高熱已3周，伴腹脹、腹瀉入院，當(dāng)晚突然出現(xiàn)腹痛，體溫 驟降至35.5，脈搏120次/分，血壓60/45mmHg,腹部壓痛、反跳痛明顯，肝 濁音界縮小，血象：WBC 18.0109/L，N 0.88，L 0.12，肥達(dá)反應(yīng)H 1:320, O 1:320，OX 1:80，最可能的診斷是 A、胃潰瘍穿孔 B、闌尾炎穿孔 C、膽囊炎膽囊穿孔 D、阿米巴痢疾腸穿孔 E、傷寒腸穿孔 男，20歲，稽留高熱已3周，伴腹脹、腹瀉入院，當(dāng)晚突然出現(xiàn)腹男，15歲，學(xué)生，不規(guī)則發(fā)熱半個(gè)月，體溫3840，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴食欲不振、腹脹，近日出現(xiàn)精