神經病理性疼痛全面版課件

1、神經病理性疼痛第1頁/共64頁神經病理性疼痛第1頁/共64頁疼 痛疼痛是一種復雜的生理心理活動，是大多數疾病具有的共同癥狀，是臨床上最常見的癥狀之一。世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”，對疼痛的研究越來越被重視。第2頁/共64頁疼 痛疼痛是一種復雜的生理心理活動，是大多數疾病具有的共同癥疼 痛 分 類病理生理持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛神經病理性疼痛第3頁/共64頁疼 痛 分 類病理生理持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛急性疼痛到慢性疼痛的轉歸發(fā)作經常有明顯的組織損傷神經系統(tǒng)活動增強損傷修復后疼痛消失是機體保護功能疼痛長達3-6月甚至更久損傷

2、修復后疼痛仍存在多不屬于保護性機制機體健康下降病程3個月3-6個月急性疼痛慢性疼痛第4頁/共64頁急性疼痛到慢性疼痛的轉歸發(fā)作經常有明顯的組織損傷疼痛長達3-臨床常見的急性疼痛包括術后痛、創(chuàng)傷后痛、分娩痛、急性帶狀皰疹痛、心絞痛、腎絞痛以及ICU中的疼痛。臨床常見的慢性疼痛綜合征有神經病理性疼痛、復雜性綜合性疼痛綜合征、瘢痕性疼痛、癌痛、脊髓損傷性疼痛等。第5頁/共64頁臨床常見的急性疼痛包括術后痛、創(chuàng)傷后痛、分娩痛、急性帶狀皰疹神經病理性疼痛（NP）為臨床常見疾病，其患病率為68，嚴重影響患者工作和學習能力，以及生活質量。迄今為止，神經病理性疼痛的明確診斷與治療對一般內科醫(yī)師，甚至疼痛科或神

3、經內科醫(yī)師來說仍非易事。第6頁/共64頁神經病理性疼痛（NP）為臨床常見疾病，其患病率為68，定 義國際疼痛研究學會（IASP，1994）定義：由神經系統(tǒng)原發(fā)性損害或功能異常所誘發(fā)或引起的疼痛。 國際疼痛研究協(xié)會神經病理性疼痛特別興趣小組（NeuPSIG， ）定義：軀體感覺系統(tǒng)病變或疾病導致的疼痛。第7頁/共64頁定 義國際疼痛研究學會（IASP，1994）定義：由神經系統(tǒng)神經病理性疼痛按其病變部位可分為中樞性和周圍性，由不同部位損害引起的神經病理性疼痛機制有所不同。不同部位損害引起的神經病理性疼痛的病因及臨床表現亦各不相同，但其疼痛范圍與受損神經的功能分布范圍相一致。第8頁/共64頁神經病理

4、性疼痛按其病變部位可分為中樞性和周圍性，由不同部位損流行病學調查顯示，有8的普通人群，36的糖尿病周圍神經病變(DPN)、20的帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)、8的腦卒中、至少20的多發(fā)性硬化和50的脊柱外傷患者，以及約60的幻肢痛患者均存在神經病理性疼痛。第9頁/共64頁流行病學調查顯示，有8的普通人群，36的糖尿病周圍神周圍神經系統(tǒng)局灶性或多灶性損害引起的神經病理性疼痛通常為非對稱性的，常見病因包括卡壓性單神經病(如腕管綜合征等)、外傷或手術后單神經病、幻肢痛、三叉神經痛、糖尿病性單神經根病或神經病、帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)、血管炎癥性多發(fā)性周圍神經病，以及頸、胸、腰神經根病，臂叢或腰骶

5、叢神經病。第10頁/共64頁周圍神經系統(tǒng)局灶性或多灶性損害引起的神經病理性疼痛通常為非對周圍神經系統(tǒng)對稱性損害所致痛性周圍神經病，見于糖尿病性遠端對稱性多發(fā)性小纖維周圍神經病、代謝性神經病(如酒精中毒或維生素缺乏)、副腫瘤綜合征(惡性腫瘤相關性多發(fā)性周圍神經病)、免疫反應介導的多發(fā)性周圍神經病、藥物化療所致多發(fā)性周圍神經病、人類免疫缺陷病毒(HIV)人類免疫缺陷綜合征(AIDS)相關性多發(fā)性周圍神經病、遺傳性感覺性周圍神經病，以及Fabry病中的神經病。第11頁/共64頁周圍神經系統(tǒng)對稱性損害所致痛性周圍神經病，見于糖尿病性遠端對中樞神經系統(tǒng)損害所引起的神經病理性疼痛主要為各種原因(外傷、缺血

6、、炎癥反應、脊髓空洞癥等)導致的脊髓病變、腦卒中后中樞痛、多發(fā)性硬化相關神經病理性疼痛等。第12頁/共64頁中樞神經系統(tǒng)損害所引起的神經病理性疼痛主要為各種原因(外傷、中樞神經系統(tǒng)內的痛覺相關物質乙酰膽堿單胺類：去甲腎上腺素和5-五羥色胺氨基酸類：-氨基丁酸（GABA）神經肽類：P物質、內阿片肽等彌漫性信息物質NO和CO其他：組胺、前列腺素、褪黑素、血管緊張素、白介素-2、緩激肽等。第13頁/共64頁中樞神經系統(tǒng)內的痛覺相關物質乙酰膽堿第13頁/共64頁外周或中樞神經系統(tǒng)病變或功能紊亂相關機制神經病理性疼痛自發(fā)性疼痛刺激誘發(fā)性疼痛中毒代謝外傷缺血遺傳壓迫性感染免疫相關神經損傷病因學病理生理學癥

7、狀綜合征第14頁/共64頁外周或中樞神經系統(tǒng)病變或功能紊亂相關機制神經病理性疼痛自發(fā)性臨床表現由于導致神經病理性疼痛的神經解剖部位復雜，故臨床表現亦多種多樣，如自發(fā)痛、痛覺過敏(hyperalgesia)、溫度刺激或機械刺激誘發(fā)性疼痛即異常性疼痛(allodynia)等。疼痛癥狀可一種或一種以上同時出現，而且這些癥狀可能具有不同的潛在病理學機制；不同癥狀及數種癥狀共存對藥物治療的反應亦不盡一致。第15頁/共64頁臨床表現由于導致神經病理性疼痛的神經解剖部位復雜，故臨床表現共同特征為疼痛性質呈燒灼樣、電擊樣麻痛或冷感，伴感覺異常、麻木感、各種刺激可以誘發(fā)疼痛等，其陽性癥狀與陰性癥狀常常并存，即麻

8、感或疼痛與木感并存，出現這種現象即高度提示神經病理性疼痛。疼痛可以為自發(fā)痛亦可以為誘發(fā)痛；可以是發(fā)作性的也可以是持續(xù)性的，多為持續(xù)性背景的發(fā)作性加重。第16頁/共64頁共同特征為疼痛性質呈燒灼樣、電擊樣麻痛或冷感，伴感覺異常、麻癥狀/體征描述自發(fā)癥狀自發(fā)性疼痛 持續(xù)性燒灼痛，間歇性電擊樣或刀割樣疼痛感覺遲鈍/觸物感痛 令人不愉快的異常感覺 如：抽搐樣、燒灼樣、撕裂樣感覺異常 異常感覺，并非令人不愉快的 如：麻木感刺激誘發(fā)的癥狀疼覺異常 非疼痛性刺激引起的痛覺反應 如：溫度，壓力，摩擦痛覺超敏 對疼痛刺激的痛覺反應增強 如：針刺、寒冷、高溫痛覺敏感 對任一疼痛刺激產生的延遲性異常疼痛反應第17頁

9、/共64頁癥狀/體征描述自發(fā)癥狀自發(fā)性疼痛 持續(xù)性燒灼痛，間歇性電擊疼痛特點一、自發(fā)性疼痛部位：中樞性不固定。性質：如前，如腦卒中后可有腿部和上肢的燒灼痛和持續(xù)性隱痛，而面部為燒灼痛和蟄痛。發(fā)作和持續(xù)時間：各不相同。三叉神經痛多突發(fā)，持續(xù)數秒-數小時。腦卒中發(fā)生率僅為1/15000，多為持續(xù)痛。程度：二、痛覺過敏痛閾降低，對傷害性刺激反應異常增強或延長。如膀胱和直腸的充盈。第18頁/共64頁疼痛特點一、自發(fā)性疼痛第18頁/共64頁三、觸誘發(fā)痛指非傷害性刺激引起的疼痛。如輕微的接觸、輕壓皮膚、床單、內衣輕觸等。四、感覺異常感覺過敏：主要是各種皮膚的感覺，不包括特殊感覺。感覺減退：如卒中后中樞痛患

10、者均對溫度覺減退，約一半只對觸覺、震動覺、運動覺減退。感覺遲鈍：是一種自發(fā)性或誘發(fā)性的不愉快的感覺，常由觸物或冷刺激誘發(fā)，程度可能很重。異常感覺：蟻爬感、麻木、瘙癢、麻刺感。第19頁/共64頁三、觸誘發(fā)痛第19頁/共64頁自發(fā)性疼痛沒有傷害性刺激存在時局部出現疼痛，這種疼痛常被描述為持續(xù)性的灼痛、針刺樣、電灼樣、撕裂樣、刀割樣痛等感覺異常非傷害性刺激即可引起疼痛反應。例如：床單接觸到裸足或風吹過、冷水浸到肢體可感知到疼痛痛覺超敏機體對正常的疼痛刺激反應明顯過劇。例如：輕微的針刺就會引發(fā)夸張的疼痛反應繼發(fā)性痛覺過敏疼痛和痛覺過敏擴大到未受損傷的組織繼發(fā)性疼痛對短暫的傷害性刺激產生較長時間的疼痛反

11、應，有時病灶去除或損傷痊愈后疼痛并未緩解而是依然存在，疼痛可持續(xù)數月至數年、數十年，有的可相伴終身第20頁/共64頁自發(fā)性疼痛沒有傷害性刺激存在時局部出現疼痛，這種疼痛常被描述神經病理性疼痛患者常見伴隨癥狀患者中度到極度不適感發(fā)生率(%)睡眠障礙精神萎靡嗜睡注意力分散抑郁焦慮食欲減退評估疼痛相關的生活質量、疾病負擔以及治療情況。1級代表無不適感，7級代表嚴重不適感；60%患者存在從中度到極度的睡眠障礙(中度，4級；極度，7級)；睡眠障礙、焦慮、抑郁及其他相關癥狀在周圍性神經病理性疼痛患者中的發(fā)生率高。n=126第21頁/共64頁神經病理性疼痛患者常見伴隨癥狀患者中度到極度不適感發(fā)生率(%疼痛、

12、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯系焦慮癥抑郁癥功能損傷睡眠障礙疼痛第22頁/共64頁疼痛、睡眠、焦慮/抑郁之間的聯系焦慮癥功能損傷睡眠障礙疼痛第 年歐洲神經病理性疼痛診斷標準神經病理性疼痛的評估體系（1）疼痛具有明確的神經解剖分布特點（2）患者有相關的周圍或中樞體感系統(tǒng)創(chuàng)傷或疾病史（3）至少一項確證試驗證實明確的神經解剖分布特點（4）至少一項確證試驗相關的周圍或中樞體感神經系統(tǒng)創(chuàng)傷 或疾病神經病理性疼痛的診斷分級： 具備（1）至（4）：確診 具備（1）和（2）及（3）或（4）：很可能 具備（1）和（2）但無（3）或（4）：可疑第23頁/共64頁 年歐洲神經病理性疼痛診斷標準神經病理性疼痛的評估體系（1

13、國內目前還沒有統(tǒng)一標準，臨床作出神經病理性疼痛的診斷一般應滿足以下幾個條件：病史：有外周或中樞神經損傷的病史（HIV/AIDS、腫瘤、椎間盤突出、糖尿病、腦血管意外、脊髓炎、帶狀皰疹等）。手術后：創(chuàng)傷史疼痛性質：燒灼樣、閃電樣、槍擊樣、針刺樣、痙攣樣痛等。感覺異常：針刺感、麻木（麻木痛）、感覺缺失、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛等。疼痛的強度和持續(xù)時間與損傷不成比例。對阿片類藥物或非甾體消炎藥部分敏感。第24頁/共64頁國內目前還沒有統(tǒng)一標準，臨床作出神經病理性疼痛的診斷一般應滿令人不愉快的異常感覺例如：輕微的針刺就會引發(fā)夸張的疼痛反應非疼痛性刺激引起的痛覺反應具備（1）和（2）及（3）或（4）：很可能肯

14、定：疼痛位于神經解剖區(qū)；轉診?？?、介入、康復一般的視覺、聽覺刺激（如優(yōu)美的音樂）亦可引起不愉快感覺。轉診?？?、介入、康復彌漫性信息物質NO和CO對疼痛刺激的痛覺反應增強按照證據的分級肯定：疼痛位于神經解剖區(qū)；神經系統(tǒng)相關病變或疾病史；疼痛區(qū)域感覺下降；手術、神經電生理或影像學證實病變或疾病很可能：疼痛位于神經解剖區(qū)；神經系統(tǒng)相關病變或疾病史；疼痛區(qū)域感覺下降或手術、神經電生理或影像學證實病變或疾病可能：疼痛位于神經解剖區(qū)；神經系統(tǒng)相關病變或疾病史第25頁/共64頁令人不愉快的異常感覺按照證據的分級肯定：疼痛位于神經解剖區(qū)；評 定目測類比測痛法數字疼痛評分法口述分級評分法人體表面積評分法多因素疼

15、痛調查評分法疼痛行為測定法第26頁/共64頁評 定目測類比測痛法第26頁/共64頁治 療治療現狀與常用治療手段:已經有比較明確的一二三線治療藥物一些新藥和治療方法也在開發(fā)中選擇特效藥還很難,大多藥物在適應證外應用多種治療方法聯合治療(包括介入治療)第27頁/共64頁治 療治療現狀與常用治療手段:第27頁/共64頁常用治療方法藥物治療物理治療電療：經皮神經電刺激（TENS）熱療、冷療、水療及光療等：其中光療效果確切，對身體狀況不適合神經阻滯等介入治療的患者尤其適合。第28頁/共64頁常用治療方法藥物治療第28頁/共64頁心理治療急性疼痛：生物學治療慢性疼痛：生物-心理-社會模式一般心理治療自我控

16、制療法認知行為療法家庭療法生物反饋第29頁/共64頁心理治療第29頁/共64頁中醫(yī)中藥和針灸療法介入療法：大部分疼痛患者的希望，也可能產生嚴重后果。神經阻滯微創(chuàng)治療：針刀療法、膠原酶溶核、射頻療法、椎間盤減壓術、脊髓電刺激術等。 團隊治療：神經科、精神科、麻醉科、康復科、中醫(yī)針灸科第30頁/共64頁中醫(yī)中藥和針灸療法第30頁/共64頁藥物治療目前藥物治療原則源于RCT：針對中到重度疼痛，3個月，對藥物的長期益處和風險評估不完善。第31頁/共64頁藥物治療目前藥物治療原則源于RCT：針對中到重度疼痛，3個注意事項藥物相關的副作用藥物同時緩解其他并發(fā)癥如睡眠抑郁焦慮目前被批準臨床使用的藥物十分有限

17、，且很多是適應癥外應用（如抗抑郁藥）藥物濫用或過量的潛在風險目前沒有公認一致的治療藥物現階段更多的是對癥治療，而非對發(fā)病機制，因而并不特別恰當單一用藥常常效果不好，而多種治療結合理為有效需要個體化用藥第32頁/共64頁注意事項藥物相關的副作用第32頁/共64頁非疼痛治療專家的藥物治療原則確定神經病理性疼痛的診斷正確。一般來說從單一藥物開始，但是在治療早期就應考慮合并用藥，開始給予阿米替林或度洛西丁，隨即加用加巴噴丁或普瑞巴林。藥物應用周期要足夠（2-8周，至少需要1-2周達到最大耐受劑量）鼓勵患者適當運動、改善睡眠、治療抑郁和焦慮等改善患者身體和情緒。多學科治療往往是最有效的，如果治療沒有效果

18、，要盡快請各科專家會診。第33頁/共64頁非疼痛治療專家的藥物治療原則確定神經病理性疼痛的診斷正確。第階梯1：評估并確定診斷確定并治療病因鑒別相關并發(fā)癥向患者解釋診斷和治療計劃，確定現實的治療目標。第34頁/共64頁階梯1：第34頁/共64頁階梯2：如果可能開始治療原發(fā)病開始對癥狀的治療：三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林或地昔帕明等，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）如度洛西汀或文拉法辛NMDA受體如加巴噴丁或普瑞巴林對局部外周神經病理性疼痛，局部使用利多卡因或加用一個一線藥物。對急性疼痛、癌痛、疼痛突然加重、一線藥物滴定期間為快速減輕疼痛可以單獨使用阿片藥物或曲馬多或同時合用一

19、個一線藥物、評估并開始非藥物治療。第35頁/共64頁階梯2：第35頁/共64頁階梯3：頻繁評估疼痛和與健康相關的生活質量如果有實質的疼痛緩解70%，并且患者耐受，則持續(xù)原來治療。如果經過恰當的治療期后疼痛部分緩解，加用另一個一線藥物如果經過恰當的治療期后無效，換用另一個一線藥物。第36頁/共64頁階梯3：第36頁/共64頁階梯4：如果單獨或合用的一線藥物無效，換用二線藥物，請?zhí)弁磳W專家會診或介紹患者至多學科疼痛治療中心。第37頁/共64頁階梯4：第37頁/共64頁一線藥物三環(huán)類抗抑郁藥二胺三環(huán)類：去甲替林、地昔帕明四胺三環(huán)類：阿米替林、丙米嗪選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑度洛西丁：

20、60mg/天效果較好文拉法辛：抗驚厥（癲癇）藥一代：卡馬西平，二代：加巴噴丁，三代：普瑞巴林。治療神經病理性疼痛有良好療效。局部應用利多卡因第38頁/共64頁一線藥物三環(huán)類抗抑郁藥第38頁/共64頁二線藥物阿片鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）和曲馬多第39頁/共64頁二線藥物阿片鎮(zhèn)痛藥（嗎啡）和曲馬多第39頁/共64頁三線藥物抗癲癇藥：拉莫三嗪、奧卡西平、丙戊酸等?？挂钟羲帲号亮_西汀、西酞普蘭。第40頁/共64頁三線藥物抗癲癇藥：拉莫三嗪、奧卡西平、丙戊酸等。第40頁/共其他美心律、美沙芬、美金胺及局部用辣椒素。第41頁/共64頁其他美心律、美沙芬、美金胺及局部用辣椒素。第41頁/共64頁評估；非藥物治療（行為

21、認知療法，教育和運動）；多維治療三叉神經痛卡馬西平神經病理性疼痛辣椒素抗抑郁藥如阿米替林不能耐受或無效其他一線藥物如加巴噴丁或普瑞巴林或SSRIs（單一藥物）不能耐受或無效仍然疼痛選用其他一線藥物（單一藥）加用其他一線藥物不能耐受或無效仍然疼痛選用曲馬多或緩釋阿片藥物（單一藥）加用曲馬多或緩釋阿片藥物不能耐受或無效考慮三線藥物轉診專科、介入、康復第42頁/共64頁評估；非藥物治療（行為認知療法，教育和運動）；多維治療三叉神注射治療注射治療是指對引起疼痛或痙攣的發(fā)病病灶和相關部位進行直接注射達到治療目的的方法。第43頁/共64頁注射治療注射治療是指對引起疼痛或痙攣的發(fā)病病灶和相關部位進行原則：是

22、臨床綜合治療的一部分基本要求：明確診斷，確定治療部位；有精湛的注射技術；掌握可能出現的副作用和意外出現的并發(fā)癥。治療前宣教第44頁/共64頁原則：是臨床綜合治療的一部分第44頁/共64頁注意事項1 常規(guī)預防處理2 適當體位3 皮膚準備4 進針要求5 必要的搶救措施第45頁/共64頁注意事項第45頁/共64頁常見副作用和并發(fā)癥全身毒性反應腎上腺素反應過敏反應意外的脊髓阻滯感染氣胸神經損傷其他第46頁/共64頁常見副作用和并發(fā)癥全身毒性反應第46頁/共64頁常用藥物麻醉藥神經溶解制劑皮質激素肉毒毒素第47頁/共64頁常用藥物麻醉藥第47頁/共64頁禁忌癥絕對禁忌癥患者拒絕，局部感染，注射部位腫瘤，

23、有局麻藥過敏史，嚴重低血容量，重度凝血障礙，顱內壓增高，嚴重肺部疾病和敗血癥等。相對禁忌癥輕微凝血異常，糖尿病，其他可增加患者風險的一般醫(yī)學問題（主動脈狹窄、貧血等）第48頁/共64頁禁忌癥絕對禁忌癥第48頁/共64頁丘腦痛第49頁/共64頁丘腦痛第49頁/共64頁丘腦痛又稱為丘腦疼痛綜合征，通常繼發(fā)于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝狀體動脈供血區(qū)的梗死及出血，是一種慢性的中樞神經源性疼痛。該綜合征表現為對側身體的彌散性的持續(xù)疼痛，疼痛性質多樣，有灼燒感、麻刺感、冷感和難以描述的痛感，疼痛癥狀不影響患者生存率，但嚴重影響患者的生活質量。目前丘腦痛的具體發(fā)生機制尚不明確。第50頁/共64頁丘腦痛又稱為丘腦

24、疼痛綜合征，通常繼發(fā)于丘腦紋狀體動脈或丘腦膝丘腦痛臨床特點為患者觸、痛、溫覺的閾值常增高，輕微刺激即可產生不愉快感覺，甚至呈放射狀、燒灼樣、撕裂樣疼痛。一般的視覺、聽覺刺激（如優(yōu)美的音樂）亦可引起不愉快感覺。常見有患者出現對側偏身出現難以形容的自發(fā)性疼痛和感覺異常，隨情緒波動或高度疲憊而加重。第51頁/共64頁丘腦痛臨床特點為患者觸、痛、溫覺的閾值常增高，輕微刺激即可產丘腦是間腦中最大的灰質塊，長約3cm，寬約，呈卵圓形，內部灰質核多達30余個。丘腦在疼痛的形成機制中具有重要的作用，丘腦腹內外側核接受傳導面部淺感覺的三叉丘腦束的纖維，腹后外側核接受脊髓丘腦束和內側丘系的纖維。故當丘腦梗死或出血

25、時可出現病灶對側偏身感覺障礙、自發(fā)性疼痛、感覺過敏或感覺倒錯。第52頁/共64頁丘腦是間腦中最大的灰質塊，長約3cm，寬約，呈卵圓形，內部灰腹后外側核、腹后內側核群中都有對損傷性刺激反應的神經元，與疼痛的傳遞和調制有關，當該部位受損后呈現對損傷性刺激防御行為的增強，這是阻斷了內源性抑制反饋機制的結果。中樞神經除了有疼痛沖動傳遞的上行通路外，還有疼痛的調制機制及抑制系統(tǒng)。丘腦痛就是與中樞性閘門功能的抑制解除，痛覺調制功能改變有關。 有學者認為，即使中樞神經系統(tǒng)內結構病理損害相同，卻只有一部分患者出現中樞痛，因此，丘腦痛的產生還可能與由遺傳因素所決定的個體特異體質有關。第53頁/共64頁腹后外側核

26、、腹后內側核群中都有對損傷性刺激反應的神經元，與疼第54頁/共64頁第54頁/共64頁藥物應用周期要足夠（2-8周，至少需要1-2周達到最大耐受劑量）丘腦在疼痛的形成機制中具有重要的作用，丘腦腹內外側核接受傳導面部淺感覺的三叉丘腦束的纖維，腹后外側核接受脊髓丘腦束和內側丘系的纖維。具備（1）和（2）但無（3）或（4）：可疑具備（1）和（2）但無（3）或（4）：可疑丘腦是間腦中最大的灰質塊，長約3cm，寬約，呈卵圓形，內部灰質核多達30余個。感覺異常：針刺感、麻木（麻木痛）、感覺缺失、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛等。如：溫度，壓力，摩擦抗驚厥類藥并不局限于抽搐樣痙攣性疼痛的患者，因而使用更為廣泛。對局部外

27、周神經病理性疼痛，局部使用利多卡因或加用一個一線藥物。神經病理性疼痛的評估體系轉診專科、介入、康復三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林或地昔帕明等，選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SSNRI）如度洛西汀或文拉法辛丘腦在疼痛的形成機制中具有重要的作用，丘腦腹內外側核接受傳導面部淺感覺的三叉丘腦束的纖維，腹后外側核接受脊髓丘腦束和內側丘系的纖維。流行病學調查顯示，有8的普通人群，36的糖尿病周圍神經病變(DPN)、20的帶狀皰疹后遺神經痛(PHN)、8的腦卒中、至少20的多發(fā)性硬化和50的脊柱外傷患者，以及約60的幻肢痛患者均存在神經病理性疼痛。選用其他一線藥物（單一藥）感覺異常：針刺感、麻木（麻

28、木痛）、感覺缺失、痛覺過敏和觸誘發(fā)痛等。對阿片類藥物或非甾體消炎藥部分敏感。丘腦痛的治療應為積極針對原發(fā)病治療，對緩解患者疼痛進行對癥治療。目前減輕患者疼痛的方法有藥物、手術、電刺激和刀等，臨床廣泛采用和患者樂意接受的是藥物治療。第55頁/共64頁藥物應用周期要足夠（2-8周，至少需要1-2周達到最大耐受劑藥物主要有鎮(zhèn)痛藥、驚厥藥等。鎮(zhèn)痛藥物因其易產生耐藥性和成癮性故使用受到限制?？贵@厥類藥并不局限于抽搐樣痙攣性疼痛的患者，因而使用更為廣泛。第56頁/共64頁藥物主要有鎮(zhèn)痛藥、驚厥藥等。第56頁/共64頁謝 謝！第57頁/共64頁謝 謝！第57頁/共64頁疼 痛 分 類病理生理持續(xù)時間急性疼痛慢性疼痛傷害感受性疼痛神經病理性疼痛第58頁/共64頁疼 痛 分 類病理生理持續(xù)時間急性疼