神經(jīng)外科教學完整版課件

1、一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述一、神經(jīng)系統(tǒng)解剖概述概述位置與組成包括端腦telencephalon 間腦diencephalon 中腦mesencephalon 腦橋pons 延髓medulla oblongata 小腦cerebellum概述位置與組成神經(jīng)外科教學完整版課件1、腦干 brain stem腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。1、腦干 brain stem腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦干的外形腹面觀延髓medulla oblongata 延髓腦橋溝bulbopontine sulcus 錐體pyr

2、amid 錐體交叉 橄欖腦橋pons 腦橋基底部 基底溝 腦橋小腦三角中腦midbrain 大腦腳底basis pedunculi 腳間窩 后穿質(zhì)腦干的外形腹面觀延髓medulla oblongata腦干背面觀延髓medulla oblongata 薄束結(jié)節(jié) 楔束結(jié)節(jié) 小腦下腳腦橋pons中腦midbrain 上丘 下丘菱形窩rhomboid fossa 即第四腦室底 正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起 面神經(jīng)丘 facial colliculus 前庭區(qū) 聽結(jié)節(jié)舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角界溝腦干背面觀延髓medulla oblongata界溝腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)腦脊液總量在成人平均約150ml，

3、它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。中型總分為912分包括意識水平及意識內(nèi)容。中間部中型總分為912分1、局部損傷情況， 腦組織膨出傷口外， CSF 外漏頭部外傷后50ml，小腦10ml）或有進行性加重的意識障礙時有手術(shù)指征。(影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))控制補液 10002000ml/day注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。延髓medulla oblongata高血壓動脈硬化性動脈瘤。腦震蕩或顳部線形骨折腦干背面與小腦之間形成第四腦室輕型總分為1315分觀察意識瞳孔, 主要生命體征, 神經(jīng)系統(tǒng)體征小 腦 cerebellum腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流小腦

4、 cerebellum位置與外形 小腦蚓 小腦半球 中間部 外側(cè)部 小腦 cerebellum位置與外形小腦的分葉和功能前庭小腦古小腦 絨球小結(jié)葉 維持身體姿勢平衡和協(xié)調(diào)眼球運動脊髓小腦舊小腦 包括蚓垂、蚓錐體和前葉 控制運動中的肢體遠端肌的肌張力和協(xié)調(diào)大腦小腦新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運動，使運動更精確小腦的分葉和功能前庭小腦古小腦 絨球小結(jié)葉凡是積分50ml，小腦10ml）或有進行性加重的意識障礙時有手術(shù)指征。絕對臥床休息絕對臥床休息4-6w.側(cè)腦室lateral ventricle1、脫水藥：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白延髓腦橋溝bulbopontine sulcus高血壓動脈硬化性動脈

5、瘤。頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進一步增大蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）腦干背面與小腦之間形成第四腦室薄束結(jié)節(jié) 楔束結(jié)節(jié) 小腦下腳觀察意識瞳孔, 主要生命體征, 神經(jīng)系統(tǒng)體征繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。小腦 cerebellum不能言語 1 刺痛過伸2激素：地塞米松，甲強龍對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時生命體征已有改變。肢體不動 1腦震蕩或顳部線形骨折間 腦diencephalon凡是積分50ml，小腦10ml）或有進行性加重的意識障礙時有手術(shù)指征。肢體不動 1蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）1、意識障礙較嚴重，

6、昏迷的時間較長，30分鐘腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。（二）昏睡（sopor)肢體不動 1大腦小腦新小腦:協(xié)調(diào)肢體的隨意運動，使運動更精確大腦皮質(zhì)cerebral cortex1、脫水藥：甘露醇、甘油果糖、利尿劑、白蛋白止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。腦脊液及其循環(huán) 腦脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當于外周組織中的淋巴，對中樞

7、神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。(影響醒覺中樞，上行激動系統(tǒng))腦脊液及其循環(huán) 腦動脈的解剖 腦動脈的解剖 腦的動脈 1、頸內(nèi)動脈系 2、椎基底動脈系 3、大腦動脈環(huán)腦的動脈 1、頸內(nèi)動脈系 腦動脈的兩個系統(tǒng)來源頸內(nèi)動脈系 端腦前2/3 間腦的前部椎基底動脈系 端腦后1/3 間腦后部 腦干、小腦 腦動脈的兩個系統(tǒng)來源二、意識障礙二、意識障礙概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。包括意識水平及意識內(nèi)容。但通常指意識水平的改變。

8、概念：指的是大腦的覺醒程度，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境刺激作意識障礙的分級及鑒別要點一）嗜睡（somnolence）是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。（二）昏睡（sopor)是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，但經(jīng)高聲呼喚及其它較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。意識障礙的分級及鑒別要點一）嗜睡（somnolence）（三）昏迷（coma）是一種最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒

9、，無有目的的自主活動，不能自發(fā)睜眼?；杳园磭乐爻潭瓤煞譃槿墸?淺昏迷意識完全喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2中昏迷 對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時生命體征已有改變。3深昏迷 對外界任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。（三）昏迷（coma）分級對

10、疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作光反射生命體征嗜睡+，明顯+，呼喚+穩(wěn)定昏睡+，遲鈍+，大聲呼喚+穩(wěn)定昏迷 淺昏迷+-可有+無變化 中昏迷重刺激可有-很少遲鈍輕度變化 深昏迷無-顯著變化分級對疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無意識自發(fā)動作光反射生命體征嗜睡+，明昏迷分級 GCS s輕型總分為1315分中型總分為912分重型總分為38分凡是積分8分則預后不良昏迷分級 GCS Glasgow coma scale score睜眼反應(yīng) 計分 言語反應(yīng) 計分 運動反應(yīng) 計分自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑動作6呼喚睜眼 3 回答有錯誤 4 刺痛定位5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛逃避4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈

11、曲3 不能言語 1 刺痛過伸2 肢體不動 1 Glasgow coma scale scor三、常見病診療顱腦外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血腦出血腦腫瘤三、常見病診療垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的變化（每小時尿量），一般不用甘露醇。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。凡是積分30分鐘 (部分靜脈出血)2、意識恢復后頭痛、嘔吐等較嚴重3、并發(fā)腦水腫及血腫腦疝4、主要生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)有異常發(fā)現(xiàn) 處理: 注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫(2) 腦挫裂傷1、意識障礙較嚴重，昏迷的時間較長，30減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高

12、，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應(yīng)積極治療。（三）昏迷（coma）凡是積分8分則預后不良止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。頭部外傷后 3天5個葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉、島葉肢體不動 1腦干由下至上分為延髓、腦橋和中腦三部分腦干背面與小腦之間形成第四腦室眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁?；杳郧逍岩庾R好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚

13、至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應(yīng)積極治療。處理: 1、平臥休息小腦 cerebellum控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。高血壓動脈硬化性動脈瘤。自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑動作6延髓medulla oblongata腦脊液cerebral spinal fluid(CSF)是充滿腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下隙和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體，功能上相當于外周組織中的淋巴，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起緩沖、保護、運輸代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓等作用。不能言語 1 刺痛過伸2大腦皮質(zhì)cerebral cortex(3) 顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦

14、內(nèi)血腫減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫2、硬膜下血腫3、腦內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫1、硬膜外血腫1、硬膜外血腫腦震蕩或顳部線形骨折昏迷清醒意識好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期頭部外傷隨著血腫增大出現(xiàn)腦疝 出血來源:腦膜中動脈靜脈竇板障靜脈1、硬膜外血腫腦震蕩或顳部線形骨折急性硬膜外血腫出血來源:1.腦膜中動脈2.靜脈竇3.板障靜脈腦膜中動脈板障靜脈急性硬膜外血腫出血來源:腦膜中動脈板障靜脈2、硬膜下血腫 急性頭部外傷后30分鐘垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的變化（每小時尿量），一般不用甘露醇。

15、腦干背面與小腦之間形成第四腦室脫水劑： 甘露醇， 速尿，甘油果糖延髓medulla oblongata中腦mesencephalon有10對腦神經(jīng)與腦干相連，其中延髓4對，腦橋4對，中腦2對。舌下神經(jīng)三角和迷走神經(jīng)三角延髓medulla oblongata止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血?？刂蒲a液 10002000ml/day垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的變化（每小時尿量），一般不用甘露醇。激素：地塞米松，甲強龍減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有

16、大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應(yīng)積極治療。延髓medulla oblongata凡是積分30分鐘處 理1. 觀察意識瞳孔, 主要生命體征, 神經(jīng)系統(tǒng)體征2. 慎用鎮(zhèn)靜劑， 忌用嗎啡類藥物3. 控制補液 10002000ml/day4 . 脫水劑： 甘露醇， 速尿，甘油果糖5. 激素：地塞米松，甲強龍6. 抗癲癇藥物7. 手術(shù)治療有腦受壓者 間 腦diencephalon處 理1. 觀察意識瞳孔開放性顱腦損傷1. 病因分類非火器傷 和平時期： 銳器傷，落物擊傷火器傷 戰(zhàn)爭時期：1020。占全身第二位盲管傷貫通傷切線傷開放性顱腦損傷1. 病因

17、分類2. 臨床表現(xiàn)1、局部損傷情況， 腦組織膨出傷口外， CSF 外漏2、 顱內(nèi)壓增高，腦挫裂傷，顱內(nèi)血腫3、異物2. 臨床表現(xiàn)1、局部損傷情況， 腦組織膨出傷口外， CS3. 處 理1. 根據(jù)傷口情況，壓迫止血， 擴創(chuàng)取異物 72小時2. 有腦疝時：開顱手術(shù)3. 處 理1. 根據(jù)傷口情況，壓迫止血， 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）SAH分類：1.原發(fā)性SAH：血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.繼發(fā)性SAH：腦實質(zhì)內(nèi)或腦室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。3.外傷性SAHSAH分類：病因 1.先天性動脈瘤: 最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸

18、形。3.高血壓動脈硬化性動脈瘤。4.其他：如腦動脈炎等。病因 臨床表現(xiàn)1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。2.誘因:多在情緒激動中或用力情況下急性發(fā)生。3.頭痛與嘔吐：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。如頭痛局限某處有定位意義，如前頭痛提示小腦幕上和大腦半球（單側(cè)痛）、后頭痛表示后顱凹病變。4.意識障礙和精神癥狀：多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。臨床表現(xiàn)1.年齡:各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可無腦膜刺激征。6.其它臨床癥狀：亦

19、可見輕偏癱，視力障礙，第、等顱神經(jīng)麻痹，視網(wǎng)膜片狀出血和視乳頭水腫等。5.腦膜刺激征：青壯年病人多見且明顯，伴有頸背部痛。老年患者注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。腦干背面與小腦之間形成第四腦室控制補液 10002000ml/day正中溝、界溝和內(nèi)側(cè)隆起絕對臥床休息絕對臥床休息4-6w.2、對癥處理脫水劑： 甘露醇， 速尿，甘油果糖（三）昏迷（coma）止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。間 腦diencephalon包括意識水平及意識內(nèi)容。底丘腦subth

20、alamus腦底可見：視交叉、灰結(jié)節(jié)、乳頭體、漏斗、垂體等結(jié)構(gòu)腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。神經(jīng)內(nèi)分泌的中心、皮質(zhì)下植物性中樞面神經(jīng)丘 facial colliculus高血壓動脈硬化性動脈瘤。肢體不動 1對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，此時生命體征已有改變。包括意識水平及意識內(nèi)容。頭部外傷在腦挫裂基礎(chǔ)上血腫進一步增大腦震蕩或顳部線形骨折并發(fā)癥再出血；腦血管痙攣；腦積水。注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。并發(fā)癥再出血；腦血管痙攣神經(jīng)外科教學完整版課件治療1.絕對臥床休息絕對臥床休息4-6w. 有資料表明，蛛網(wǎng)膜下腔出

21、血第1次發(fā)病后的24周，復發(fā)率和病死率很高，4周以后復發(fā)者大為減少。而凡能引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導致再出血。治療1.絕對臥床休息絕對臥床休息4-6w.2.控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血壓。一般要保持在平時水平，但不能降得太低，以防腦供血不足。3.解除腦血管痙攣 多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。2.控制血壓血壓升高是引起蛛網(wǎng)膜下腔再度出血的主要原因。所4.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至有凝血塊，影響腦脊液循環(huán)，使顱內(nèi)壓增高，病人常表現(xiàn)劇烈頭痛和意識障礙等，應(yīng)積極治療。一般應(yīng)用20%甘露醇

22、，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿。4.減輕腦水腫蛛網(wǎng)膜下腔出血后，腦脊液中混有大量血液，甚至5.止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠抑制纖溶酶原激活因子，使纖溶酶原不被激活成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，保護血管破裂處形成的凝血塊，以達防止再出血。6.腰穿放腦脊液治療當病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時，可謹慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。5.止血劑的應(yīng)用6-氨基己酸、止血芳酸是一種抗纖溶藥，能夠7.手術(shù)治療 發(fā)病后2472h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。7.手術(shù)治療

23、發(fā)病后2472h內(nèi)進行。但昏睡、深昏迷的患腦出血通常給予內(nèi)科保守治療，僅在出血量大（大腦50ml，小腦10ml）或有進行性加重的意識障礙時有手術(shù)指征。腦出血通常給予內(nèi)科保守治療，僅在出血量大（大腦50ml，小腦腫瘤常見有腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤等。腦膜瘤、膠質(zhì)瘤：抗感染、止血、營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇、速尿脫水，常繼發(fā)癲癇，需要抗癲癇治療。注意是否有抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作。垂體瘤有導致尿崩的可能，需觀察尿量的變化（每小時尿量），一般不用甘露醇。腦腫瘤常見有腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、垂體瘤等。四、常用藥物及注意事項四、常用藥物及注意事項腦脊液總量在成人平均約150ml，它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。軀體運動區(qū) 軀體感覺區(qū)面神經(jīng)丘 facial colliculus腦橋基底部 基底溝顱前凹 眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅，視N包括意識水平及意識內(nèi)容?；杳郧逍岩庾R好轉(zhuǎn)再昏迷 中間清醒期錐體pyramid 錐體交叉 橄欖(影響醒覺中