醫(yī)院內(nèi)獲得性感染微生物學特點和預防

1、關于醫(yī)院內(nèi)獲得性感染的微生物學特點和預防1第1頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四2 醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的出現(xiàn)而發(fā)生的，本世紀40年代以 前對醫(yī)院感染的認識是指醫(yī)院中發(fā)生的傳染病。40年代后， 隨著抗生素的問世和很多先進的醫(yī)療手段的不斷出現(xiàn)，人 們對醫(yī)院感染的性質(zhì)、特點有了新的認識，尤其是近30年 來世界各國對此研究有了突飛猛進的進展，已成為一門新 興的獨立學科“醫(yī)院感染學”。 見表1“傳染病院與醫(yī)院感染學了區(qū)別”第2頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四3表1 傳染病學與醫(yī)院感染學的區(qū)別 傳染病學（Lemology） 醫(yī)院感染學（Nosocomiolo

2、gy） 病原學 病原體 典型致病菌 條件致病菌為主 病原學診斷 易于判定 不易判定流行病學 傳染源 外源性 內(nèi)源性+外源性 傳播方式 常見途徑（如空氣、水、食物） 常為特殊方式（如插入性操作等） 感染對象 健康人群 病人，尤其免疫低下人群 暴發(fā)頻率 多而明顯 少而不明顯 傳染性 高 低隔離意義 病源性隔離（保護外界易感人群） 保護性隔離（保護病人本人）臨床疾病學 臨床表現(xiàn) 單純和典型 復雜和不典型 診斷 臨床和流行病學分析可確診 需要微生物學定性、定量、定位分析 治療 較易 較難摘自新編實用醫(yī)院感染學朱士俊主編。第3頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四4 我國自80年代以來

3、加強了對醫(yī)院感染的研究，1986年在衛(wèi)生 部醫(yī)政司領導下建立了全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，加強了對醫(yī)院 感染的監(jiān)控，并將醫(yī)院感染列為醫(yī)院分級管理評價的指標， 至今各省市都已開展了醫(yī)院感染監(jiān)測，對提高醫(yī)療護理質(zhì)量， 合理應用抗生素，降低住院費用，減少非原發(fā)病死亡以及加 強醫(yī)院管理方面都起到了不可估量的作用，使我國在醫(yī)院感 染學的研究和實踐中有了長足的進步。第4頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四5一、定義醫(yī)院內(nèi)感染（Nosomial Infection）又稱醫(yī)院內(nèi)獲得性感染（Hospital Acqaired Infection,HAI），是指病人在住院期間新出現(xiàn)的或出院后不久就立即

4、發(fā)病的感染，不包括病人在入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。第5頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四6幾個不同名詞的含義：交叉感染（Cross Infection）：是指在醫(yī)院內(nèi)從他人（病人和工作人員）處獲得而引起的微生物感染。自身感染（Self Infection）或稱內(nèi)源性（Endogenous Infection），是指感染的來源來自病人自身，即病人本身已是病原體攜帶者，當病人抵抗力下降，長期使用抗生素，免疫抑制劑或皮質(zhì)激素之后，可引起自身感染。 第6頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四7環(huán)境感染（Enviromental Infection）

5、：是指接觸污染環(huán)境中的物品或器械，包括微生物氣溶膠在內(nèi)而獲得的感染。醫(yī)源性疾病與醫(yī)源性感染：為了預防、診斷、治療的目的，采取的多種措施而產(chǎn)生的疾病稱為醫(yī)源性疾病，包括化學的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。第7頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四8國外報道醫(yī)院感染的發(fā)病率317%（99年） 美國5% 英國7.5% 比利時10.3% 瑞典17%國內(nèi)自1983年以來報道醫(yī)院感染發(fā)病率5-18%，2001年全國醫(yī)院感染監(jiān)測中心報告，醫(yī)院感染現(xiàn)患率中人次感染率為5.22%，例次感染率為5.58%。醫(yī)院感染部位前五位為：- 呼吸道感染12.8% - 手術部位11.9

6、%- 胃腸道感染10.9%- 皮膚軟組織6.7%- 血液系統(tǒng)感染2.1%二、流行病學第8頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四9 表2 北京兒童醫(yī)院醫(yī)院感染情況（20002001）年 份感染部位（占總感染率）感染率（%）例次感染率 （%）上呼吸道下呼吸道胃腸道泌尿道手術傷口皮 膚軟組織血 液其 它2000年 5.35 5.64 64.08 17.15 12.17 1.04 0.70 2.09 2.34 5.182001年 5.06 5.33 66.36 15.99 12.46 0.73 0.31 1.66 2.28 5.61 抽樣漏報率：2000年 14.43%（實查占98.

7、49%） （實查病例大于出月數(shù)的95%以上）2001年 13.70%（實查占97.98%）第9頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四103.國內(nèi)兒科醫(yī)院感染的歷史和現(xiàn)狀50 60年代在兒科病房院內(nèi)感染伴隨麻疹和腺病 毒肺炎流行，主要微生物為金黃色葡萄珠菌、致 病性大腸桿菌。70年代以來，G-菌感染取代G+菌，已占醫(yī)院內(nèi)感染60 70%，如各類產(chǎn)毒大腸桿菌、沙門氏桿菌、假單胞菌、變形桿菌等，這類菌對抗生素均有高度耐藥性。第10頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四11 80年代以來衛(wèi)生部通報幾次重大院內(nèi)感染幾乎 全發(fā)生在兒科，如內(nèi)蒙某醫(yī)院嬰兒室鼠傷寒暴 發(fā)流行

8、；云南某醫(yī)院嬰兒室柯薩基病毒暴發(fā)流 行；國內(nèi)幾個醫(yī)院血液、腎臟科報告長氏肺囊 蟲感染院內(nèi)感染；以及97年在深圳婦幼醫(yī)院由 于消毒液配制錯誤導致全院性黽形分枝桿菌暴 發(fā)流行等。第11頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四12三、醫(yī)院內(nèi)感染的微生物學特點 引起醫(yī)院感染的病原體可以是典型的致病性微生物，如大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肝炎病毒等；但最多是由條件致病菌引起，如表皮葡萄球菌、白色念珠菌、綠膿桿菌等，其特點有：1) 條件致病菌占比例較大；2) 常具有耐藥性；3）某些細菌可在體外生長，污染環(huán)境、物品， 繼而又可將微生物傳播給易感病人。第12頁，共35頁，2022年，5月20日，

9、1點48分，星期四13四、醫(yī)院內(nèi)感染的傳播途徑 大部分是內(nèi)源性，感染源是病人自己，但也可是 間接引起，如（醫(yī)護人員手、空氣、引流物、排泄物）。也可小部分是外源性。即通過空氣中飛沫傳播、菌塵傳播。其中要特別警惕是共同媒介傳播，指醫(yī)院內(nèi)的水、食物、血液和血液制品，多種制劑以及一些醫(yī)療設備等，?？稍斐扇夯蚰晨票┌l(fā)流行，引起嚴重后果。第13頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四14五、常見醫(yī)院內(nèi)感染類型傷口感染（無菌傷口感染或術后其它部位繼發(fā)感染），一般占醫(yī)院內(nèi)感染25%。影響因素有：切口大小、手術時間、手術室消毒措施、醫(yī)務人員帶菌狀態(tài)。呼吸道感染占醫(yī)院內(nèi)感染1520%，在兒科占首

10、位。多為內(nèi)源性感染或危重病人或長期用抗生素、抗腫瘤藥或免疫低下病人（原發(fā)或繼發(fā)）。 Goldman報告在Nicu主要致病菌有： 1) 銅綠假單胞菌 2) 肺炎桿菌 3) 大腸桿菌 4) 腸桿菌屬 5) 金葡菌 影響因素有：空氣消毒、通風、呼吸道管理、機械通氣管道消毒。第14頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四15腸道感染，主要是大腸桿菌和沙門氏菌。 我院90年代初統(tǒng)計，大便培養(yǎng)：沙門氏菌占42.2%,(其中鼠傷寒16.6%、嬰兒沙門氏菌14.3%、曼哈頓沙門氏菌6.2%為主要菌），其次是腸球菌25.7%，糞酵母菌16.2%,痢疾11.6%（福氏），大腸桿菌4.3%。鼠傷寒已

11、成為嬰幼兒特別是新生兒病房內(nèi)最危險的醫(yī)院內(nèi)感染菌。尿路感染：在院內(nèi)占醫(yī)院感染的首位，國內(nèi)占第6位，約11%。 影響因素：女嬰、不潔尿布、腹瀉患兒、導尿。 感染病原菌主要有： 1) 大腸桿菌 2) 變形桿菌 3) 糞鏈球菌 以上三者共占70%左右。第15頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四16皮膚和軟組織感染：包括皮膚、粘膜、眼結膜、皮下組織等。 國內(nèi)統(tǒng)計約占12%，久病臥床及新生兒病房高達30%，內(nèi)科510%。主要病原體有： 1) 金葡菌26% 2) 表葡菌25% 3) 糞鏈球菌13% 其它尚有肺炎桿菌、大腸、變形、銅綠。霉菌和皰疹病毒感染也常有報導。 影響因素： 1) 局

12、部壓迫，血液循環(huán)不佳 2) 出汗 3) 褥瘡 4) 肌肉注射等其它還有菌血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、骨、關節(jié)系統(tǒng)等，這些都和原發(fā)病、手術或治療有關。第16頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四17六、醫(yī)院內(nèi)感染的重點科室1. 新生兒病房（包括嬰兒室）2. Icu（包括Nica、Picu、ccu、Sicu、Ncu） 3. 手術室； 4. 燒傷病房； 5. 心血管外科； 6. 骨外科； 7. 骨髓和器官移植部門； 8. 血液透析。第17頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四18七、醫(yī)院內(nèi)感染的監(jiān)測1.各系統(tǒng)感染的監(jiān)測： 1) 原發(fā)感染; 2) 癥狀體征； 3) 實驗

13、室； 4) 分析及診斷標準。 2.各病房的院內(nèi)感染率；各科室的院內(nèi)感染率。 3.醫(yī)院內(nèi)感染細菌學分析及藥物敏感試驗。 4.醫(yī)院內(nèi)感染細菌學分析及藥物敏感試驗。 5.醫(yī)院感染率的統(tǒng)計，包括發(fā)病率(%)，例次發(fā)病(%)， 現(xiàn)患率，漏報率(%)，估計發(fā)病率(%)及實際發(fā)病率(%) （見計算方法）。 6.醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生原因及影響結果。（見表2-7）第18頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四19醫(yī)院感染率的計算（一）發(fā)病率（%）=（同一時期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)（同一時期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)100%例次發(fā)病率（%）=（同一時期內(nèi)）新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)（同一時期內(nèi)）住院（或出院）病

14、人數(shù)100%（同一時期內(nèi)）實際（發(fā)生和治愈） 醫(yī)院感染病人數(shù)（同一時期內(nèi)）住院（或出院）病人數(shù)100%現(xiàn)患率（%）=第19頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四20漏報率（%）=漏報病例數(shù)已報病例數(shù)+漏報病例數(shù)100%100%估計（實際）發(fā)病率（%）=報告發(fā)病1-漏報率“實際”發(fā)病率（%）=估計發(fā)病率報告發(fā)病率報告病例率醫(yī)院感染率的計算（二）第20頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四21表3 不同科別住院死亡病例醫(yī)院感染情況 科 別 死亡人數(shù) 感染人數(shù) 感染率（%） 構成比（%） 內(nèi) 科 241 92 38.2 59.7 外 科 33 21 63.6 13

15、.6 傳染科 22 7 31.8 4.6 中醫(yī)科 39 8 20.5 5.2 ICU 67 26 38.8 16.9 總 計 402 154 38.3 100.0摘自中華醫(yī)院感染雜志94（2）：222第21頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四22表4 死亡病例中院內(nèi)感染率疾病分類死亡 感染 感染率 構成比例數(shù) 例數(shù) （%） （%）新生兒疾病 180 53 29.4 34.4呼吸系統(tǒng) 60 25 41.7 16.2消化系統(tǒng) 15 11 73.3 7.1血液系統(tǒng) 33 25 75.8 16.2內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝免疫 1 1 100.0 0.7泌尿系統(tǒng) 4 3 75.0 2.0傳染

16、病、寄生蟲病 46 15 32.6 9.7循環(huán)系統(tǒng) 31 12 38.7 7.8神經(jīng)系統(tǒng) 24 6 25.0 3.9腫瘤 6 3 50.0 2.0中毒 2 0 0 0總計 402 154 38.3 100.0摘自中華醫(yī)院感染學雜志94（2）：222第22頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四23表5 109名醫(yī)護人員手帶菌的監(jiān)測結果類別監(jiān)測 合格 不合格 合格率份數(shù) 份數(shù) 份數(shù) （%）醫(yī)師 46 22 24 47.83護士 172 114 58 66.28摘自中華醫(yī)院感染學雜志1995（5）：47頁第23頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四24表6 各科室

17、空氣含菌情況科 別 含菌量（CFU/m3）科 別 含菌量（CFU/m3）小兒內(nèi)科 2947.8 呼吸內(nèi)科 1286.4嬰兒室 1367 中醫(yī)科 2338.3腹部外科 1557 理療科 690骨科 2882.5 檢驗科 493神經(jīng)外科 1997.9 門診部 1956.9燒傷科 1403.9 供應室 123.3腎病 神經(jīng)內(nèi)科 2976.9 機關 1064.1摘自中華醫(yī)院感染學雜志94（4）39頁。第24頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四25表7 抗生素應用情況與醫(yī)院感染的關系抗生素使用 感染例數(shù) 未感染例數(shù) OR 無 2 159 - 一種 16 163 7.80 二種 39

18、206 15.05三種及以上 18 61 23.45 X2=15.09 P0.01摘自中華醫(yī)院感染學雜志1994（4）：247頁。第25頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四26表8 插管器械檢出細菌的菌種分布物 品標本數(shù)銅綠假 葡萄* 肺炎克雷 G氏陽 枯草 奈瑟 腸桿菌 嗜麥芽假單胞菌 球菌 伯氏菌 性桿菌 桿菌 氏菌 科細菌 單胞菌氧氣濕化瓶 52 10 4 7 4 2吸氧管 14 6 2 1吸痰瓶 8 4 3 吸痰管 18 4 3(1) 1 1 2各種引流管 14 2胃管 10 6(2) 2 3導尿管 6 5 1q謠 122 18 20 12 8 5 4 4 2* 2

19、0 株葡萄球菌中有15株金黃色葡萄球菌，5 株為表皮葡萄球菌。 （1）全部為表皮葡萄球菌 （2）2 株為表皮葡萄球菌 摘自中華醫(yī)院感染學雜志94（2）：85。第26頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四27表9 不同科室醫(yī)院感染的經(jīng)濟損失科別 病例（X） 對照（Y） 差（Z） 比值 T P內(nèi)科 10819 4404 6415 2.46 3.8491 0.001 外科 14213 7346 6867 1.93 5.6918 0.001婦科 2155 1320 835 1.63 4.7715 0.001兒科 2077 1009 1068 2.06 3.7389 0.001普外 1

20、2478 7238 5240 1.72 5.4353 0.001合計 10488 5403 5085 1.94 3.6493 0.001摘自中華醫(yī)院感染學雜志1996（6）：84頁。第27頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四28表10 不同感染部位的費用科別 病例（X） 對照（Y） 差（Z） 比值 T P傷口 11721 6555 5166 1.79 3.71 0.001皮膚軟組織 13042 6036 7006 2.16 2.12 0.001胃腸道 6848 2887 3961 2.37 3.85 0.001腹腔 15115 11113 4002 1.36 3.53 0.

21、001下呼吸道 13293 4864 8429 2.74 4.60 0.001泌尿系統(tǒng) 16014 6580 9434 2.42 2.72 0.001血液系統(tǒng) 11044 5772 10472 1.91 2.34 0.001 上呼吸道 8998 5296 3702 1.70 3.24 0.001其它 1996 1221 775 1.63 2.75 0.001摘自中華醫(yī)院感染學雜志1996（6）：84頁。第28頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四29成立醫(yī)院內(nèi)感染管理委員會成立醫(yī)院內(nèi)感染管理科或消毒科，由醫(yī)生、護士長及衛(wèi)生學護士組成掌握判定醫(yī)院感染的標準和技術建立醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)

22、測網(wǎng)及制定各項監(jiān)測內(nèi)容加強醫(yī)院內(nèi)消毒隔離制度及措施加強對易感病兒保護性措施合理應用抗生素經(jīng)常性的宣傳教育、培訓、診斷及分析、指導改進措施等。八、預防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的措施第29頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四30九、 消毒隔離制度消毒隔離制度是醫(yī)院貫徹預防為主方針的主要措施。根據(jù)消毒隔離原則，運用科學管理方法達到消滅或控制傳染病源、切斷傳染途徑的目的。以防止院內(nèi)感染，保障病人安全和工作人員的健康。第30頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四31九、 消毒隔離制度1.醫(yī)務人員上班時要穿工作服、戴工作帽，護士穿工作鞋，并保持清潔。2.診療、處置及護理病兒前后均應洗手，必要時用消毒液泡手。3.病房分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，每月大掃除。病室應通風換氣，每日兩次用消毒液擦地，床旁桌、椅每日用消毒液擦拭，要求一桌一擦布，一床一套濕掃，擦布應專用，用后消毒備用。第31頁，共35頁，2022年，5月20日，1點48分，星期四32九、 消毒隔離制度4.治療室與換藥室每天上下午兩次通風換氣，用消毒液擦拭陳設物品及窗臺，每日早晨、中午兩次用紫外線作空氣消毒，每日用消毒液擦地兩次，每周大掃除兩次（刷地擦油墻）。每月作空氣監(jiān)測，無菌操作時，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。5.無菌器械、容器、持物鉗、敷料罐等應每周滅菌兩次，消毒液定期更換，消