開放性骨折的治療進(jìn)展

1、開放性骨折的治療希望常克武馬良于波劉曼麗開放性骨折是創(chuàng)傷骨科的常見并多發(fā)病,隨著社會的生長,當(dāng)代化高速東西的利用,所造成的開放性骨折日趨嚴(yán)峻,病情越發(fā)龐大、治療越發(fā)困難?，F(xiàn)按照國表里文獻(xiàn),對開放性骨折的分類與治療希望做一淺要綜述。1開放性骨折的分類國表里學(xué)者對開放性骨折的分類都非常器重,它干系著治療要領(lǐng)的選擇和評估預(yù)后。andersn根據(jù)軟構(gòu)造損傷的程度將開放性骨折分為3型。型:傷口不凌駕1,傷緣干凈;型:扯破傷長度凌駕1,但無普及軟構(gòu)造損傷或皮扶撕脫;型;有普及軟構(gòu)造損傷包羅皮膚或皮瓣的扯破傷,多段骨折,創(chuàng)傷性截肢以及任何必要修復(fù)血管的損傷1。1984年gustil在臨床應(yīng)用中創(chuàng)造此種分類的

2、不敷,又將型分為3個(gè)亞型;即a:骨折處仍有充實(shí)的軟構(gòu)造覆蓋,骨折為多段或?yàn)槠茐男?b:軟構(gòu)造普及缺損,骨膜剝脫,骨折嚴(yán)峻破壞,普及熏染;:包羅并發(fā)的動脈損傷或樞紐開放脫2andersn-gustil的分類法是如今國際上最常用的要領(lǐng)之一。我國粹者王亦璁以為這種分類要領(lǐng)參照因素太多,互相又并不同等,輕易造成誤導(dǎo)。他保舉按照創(chuàng)傷機(jī)制分類,按開放傷口形成的緣故原由將開放性骨折分為:(1)自內(nèi)而外的開放骨折;(2)自外而內(nèi)的開放骨折;(3)埋伏性開放骨折3。朱通伯那么按創(chuàng)口巨細(xì),軟構(gòu)造損傷的輕重,污染程度和骨折端外露環(huán)境,將開放性骨折分為3度。度開放性骨折:皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破,創(chuàng)口在3以下,軟構(gòu)

3、造挫傷略微,無明污染和骨折端外露;度開放性骨折:創(chuàng)口長3-15,骨折端外露,有中等程度的軟構(gòu)造損傷,污染顯著;度開放性骨折:創(chuàng)口在15以上,骨折端外露,軟構(gòu)造毀損,常歸并神經(jīng)、血管損傷,污染嚴(yán)峻4。作者按照多年臨床理論,將奇怪開放性骨折按骨折局部傷情特點(diǎn)舉行3級分類,以3級分類訂定了四肢開放性骨折的步伐療法5。級開放性骨折:骨折處傷口小于3,傷口污染輕;級開放性骨折:骨折處傷口大于3,傷口污染重,或有骨折端外露,或有皮膚撕脫、皮膚缺損；級開放性骨折:開放性骨折歸并有血管、神經(jīng)損傷?？傊?豈論怎樣分類,都是為了更好地引導(dǎo)臨床治療;因此只有正確地把握開放性骨折臨床上差異特點(diǎn),才氣做出公正的治療要領(lǐng)

4、選擇。2開放性骨折的治療開放性骨折的治療既要包管骨折的愈合,又要制止傷口的熏染,還要盡快地規(guī)復(fù)肢體的成效。這不停是創(chuàng)傷骨科的困難。開放性骨折的治療包羅:清創(chuàng)、骨折結(jié)實(shí)、傷口閉合及抗菌素的應(yīng)用等幾個(gè)重要方面。2.1徹底清創(chuàng)清創(chuàng)是治療開放性骨折的底子,徹底清創(chuàng)是防范熏染的關(guān)鍵。對污染的奇怪開放性骨折,在細(xì)菌生殖和侵入構(gòu)造的暗藏期內(nèi)(傷后6-8h)施行清創(chuàng)術(shù),徹底切除染菌的創(chuàng)面、失活的構(gòu)造和異物,洗濯干凈后將創(chuàng)口閉合,可以制止產(chǎn)生熏染。遺留少數(shù)細(xì)菌通常能被康健構(gòu)造去除。因此,朱通伯提出清創(chuàng)術(shù)時(shí)限題目。他指出:在6-8h以內(nèi)的奇怪傷口顛末徹底清創(chuàng)閉合術(shù)后,絕大多數(shù)可以一期愈合;在8-10h時(shí)以后,熏染

5、的大概性增大;24h后熏染就難以制止了。因此必需積極圖取在6-8h內(nèi)施行清創(chuàng)閉合術(shù);在8-24h之間的創(chuàng)口仍可做清創(chuàng)術(shù),但早期是否閉合應(yīng)按照創(chuàng)口環(huán)境而定;凌駕24h的創(chuàng)口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)。由于這時(shí)細(xì)菌已大量生殖,創(chuàng)口已熏染,清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽構(gòu)造屏蔽使熏染越發(fā)擴(kuò)散,有害無益。可放創(chuàng)始口換藥,掃除顯著壞死構(gòu)造和異物,使引流暢暢,精細(xì)不雅察,按照環(huán)境再決定處置懲罰要領(lǐng)。當(dāng)代清創(chuàng)術(shù)特別夸大應(yīng)用噴射生理鹽水或噴射脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面,它可使異物和污染物松動,輕易掃除,清創(chuàng)結(jié)果要比別的要領(lǐng)超過數(shù)倍。沖洗后創(chuàng)口還應(yīng)先后利用術(shù)畢泰,雙氧水浸泡,以利進(jìn)一步殺滅致病菌。防范性深筋膜縱行切開,也是當(dāng)代清創(chuàng)術(shù)要求

6、之一,它可以防范術(shù)后大概產(chǎn)生的骨筋膜室綜合征。2.2骨折的處置懲罰骨折結(jié)實(shí)是治療開放性骨折的中央環(huán)節(jié)。骨折結(jié)實(shí)除具有維持骨折復(fù)位,保障骨折愈合,實(shí)現(xiàn)肢體早期熬煉,促進(jìn)成效規(guī)復(fù)的一樣平常目的外,對開放性骨折來說更具有消除骨折端對皮膚的威脅,淘汰污染擴(kuò)散,便于緊張軟構(gòu)造(血管、神經(jīng)、肌腱)修復(fù),利于傷口閉合的特別意義6。開放性骨折的結(jié)實(shí),60年代從前根本上是以外結(jié)實(shí)為主,重要是石膏結(jié)實(shí);60年代初以后開始漸漸利用內(nèi)結(jié)實(shí),但其時(shí)被視為違犯原那么。由于內(nèi)結(jié)實(shí)所獲得的精良療效,使人們佩服。到70年代內(nèi)結(jié)實(shí)治療開放性骨折已被人們擔(dān)當(dāng)。但內(nèi)結(jié)實(shí)治療開放性骨折也同時(shí)出現(xiàn)不少難以辦理的題目。70年代中期以后金屬

7、架外結(jié)實(shí)器治療開放性骨折如雨后春荀敏捷生長起來7,它大大地充實(shí)了治療開放性骨折的本領(lǐng),顯著地進(jìn)步了開放性骨折的治愈率。治療開放性骨折差異于閉合性骨折,它輕易產(chǎn)生熏染和壞死。因此處置懲罰開放性骨折要求敏捷,只管淘汰對構(gòu)造的再損傷。骨折的結(jié)實(shí)要領(lǐng)應(yīng)以簡樸,敏捷,有用為原那么。李文鋒8、梁進(jìn)等9指出:石膏、夾板、骨牽引固然簡樸、敏捷,但不克不及到達(dá)骨折的有用結(jié)實(shí),骨折端的非常運(yùn)動不但威脅傷口皮膚的愈合,更能增長污染擴(kuò)散的機(jī)遇;內(nèi)結(jié)實(shí)要領(lǐng)由于操縱龐大,對嚴(yán)峻污染創(chuàng)傷者熏染的產(chǎn)生率也將因內(nèi)結(jié)實(shí)手術(shù)而大大增長。外結(jié)實(shí)器操縱敏捷輕便、結(jié)實(shí)可靠,調(diào)治輕易且便于局部創(chuàng)面的處置懲罰,故在處置懲罰開放性骨折中具有奇

8、特的良好性。李起鴻10以為:骨折結(jié)實(shí)要領(lǐng)的選擇,應(yīng)按照患者滿身環(huán)境,傷口可否寧靜閉合及骨折范例來斷定:型骨折可思量期閉合傷口和骨折內(nèi)結(jié)實(shí);型和型骨折應(yīng)優(yōu)先選用外結(jié)實(shí)器行骨外結(jié)實(shí),后者具有要領(lǐng)輕便,創(chuàng)傷小,并兼有骨折結(jié)實(shí)和便于不雅察處置懲罰傷口的長處。朱通伯在開放性骨折的處置懲罰中夸大,假設(shè)未在6-8h內(nèi)做清創(chuàng)術(shù),那么污染的細(xì)菌已經(jīng)度過暗藏期,而到了按對數(shù)增殖階段,清創(chuàng)術(shù)已不成能做到非常徹底;對軟構(gòu)造損傷和污染嚴(yán)峻的度開放性骨折清創(chuàng)也難有絕對把握。在這種環(huán)境下,內(nèi)結(jié)實(shí)手術(shù)將異物植入損傷區(qū)內(nèi),對其異物外貌的細(xì)菌,機(jī)體對抗力和有用的治療都難以充實(shí)發(fā)揮作用,因此增長了產(chǎn)生熏染的傷害。假設(shè)產(chǎn)生熏染,這些

9、金屬結(jié)實(shí)物都將成為與機(jī)體難于相容的異物,形成熏染不愈的因素,異物不除,熏染不止。應(yīng)用外結(jié)實(shí)架能分身骨折結(jié)實(shí)和便利創(chuàng)口治療。他主張:型開放性骨折;凌駕6-8h清創(chuàng)的度開放性骨折;嚴(yán)峻的破壞性骨折或有骨缺損的、度開放性骨折及已熏染的開放性骨折應(yīng)接納外結(jié)實(shí)架治療。作者對開放性骨折舉行3級分類及以3級分類為尺度訂定了開放性骨折的步伐療法。級開放性骨折:不變型,徹底清創(chuàng)背工法整復(fù)傷口一期閉合,小夾板或石膏外結(jié)實(shí)。不不變型,徹底清創(chuàng)后內(nèi)結(jié)實(shí),傷口一期閉合。級開放性骨折:接納金屬架外結(jié)實(shí)器治療;級開放性骨折:因歸并血管、神經(jīng)、肌腱損傷,一樣平常接納髓內(nèi)針內(nèi)結(jié)實(shí)或金屬架外結(jié)實(shí)器治療。2.3傷口的處置懲罰將傷口

10、閉合,奪取一期愈合,使開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折是清創(chuàng)術(shù)的重要目的。傷口一期處置懲罰是否恰當(dāng),與熏染的產(chǎn)生有著嚴(yán)密干系。顛末徹底清創(chuàng)后的傷口原那么上應(yīng)一期閉合。傷口的閉合也應(yīng)以最簡樸有用的要領(lǐng)為底子:直接縫合、減張縫合、游離皮片移植、轉(zhuǎn)移皮瓣等都是常用的傷口閉合要領(lǐng)。對脫套傷及埋伏剝離的皮膚,不成直接原位縫合,應(yīng)將其切下做“反取皮處置懲罰后再植11。應(yīng)該夸大指出的是一期閉合傷口必需在無張力下舉行,絕對不成委曲直接縫合,不然創(chuàng)口內(nèi)部張力增大,血液供給受阻造成皮膚邊沿及深部構(gòu)造缺血壞死,使產(chǎn)生熏染的傷害增長。對來院較晚,污染嚴(yán)峻的病例,我們主張清創(chuàng)后用相近構(gòu)造覆蓋裸露的血管、神經(jīng)、肌腱及骨骼,放開

11、傷口以無菌濕敷料覆蓋創(chuàng)面,精細(xì)不雅察,需要時(shí)2日后在嚴(yán)酷無菌條件下再次清創(chuàng),1周內(nèi)如無壞死熏染產(chǎn)生,那么以游離植皮、轉(zhuǎn)移相近帶蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等閉合傷口。這種延期一期閉合傷口的要領(lǐng),理論證明它寧靜性強(qiáng),手術(shù)時(shí)間快,制止了皮膚壞死和熏染,結(jié)果好12。只管當(dāng)代顯微外科的生長大大富厚了閉合傷口的本領(lǐng),但由于開放性骨折創(chuàng)口四周構(gòu)造都有差異程度的創(chuàng)傷反響,軟構(gòu)造缺損時(shí)符合血管的游離構(gòu)造瓣移植易于失敗,因此不宜選用。2.4抗生素的應(yīng)用在開放性骨折的治療中,防范熏染的關(guān)鍵是早期實(shí)時(shí)徹底的清創(chuàng)以及清創(chuàng)術(shù)中的嚴(yán)酷無菌操縱。但既便云云,仍會有必然數(shù)目的細(xì)菌生長,因此抗菌素的應(yīng)用仍屬需要。特別是對那些來院較

12、晚,損傷污染嚴(yán)峻,預(yù)計(jì)清創(chuàng)不成能徹底的病例,抗菌素的應(yīng)用意義更大。防范性抗菌素的應(yīng)用其結(jié)果與用藥機(jī)遇,用藥途徑、創(chuàng)口局部抗菌素濃度及細(xì)菌對抗菌素的敏感程度等因素有關(guān)。研究證明13,用藥機(jī)遇以術(shù)前2h內(nèi),及術(shù)中用藥,結(jié)果優(yōu)于術(shù)后。給藥途徑以靜脈給藥最相宜。局部給藥創(chuàng)口抗菌素濃度可以到達(dá)滿身給藥的100-200倍。由于局部濃度高,既使某些在滿身用藥時(shí)對細(xì)菌不敏感的抗菌素,在局部高濃度藥物作用下仍可到達(dá)殺菌或抑菌的結(jié)果。同時(shí)在局部,抗菌素以靜脈途徑給藥,除維持局部高濃度具有較強(qiáng)殺菌作用外,由于抗菌素液是在必然壓力下由康健構(gòu)造向污染構(gòu)造活動,如許就有大概將創(chuàng)緣構(gòu)造中小靜脈內(nèi)大概存在的污染和菌栓沖出。這

13、種沖洗要領(lǐng)顯然要比從創(chuàng)口直接沖洗的結(jié)果要好,由于抗菌素液的這一沖洗作用,使清創(chuàng)時(shí)難以到達(dá)的一些死腔內(nèi)也有足量的抗菌素,而這部位又常是熏染的起源地。為正確選用抗菌素,當(dāng)代清創(chuàng)術(shù)要求清創(chuàng)前后必需采樣舉行細(xì)菌造就及藥敏試驗(yàn)。這對防范和治療熏染有著緊張意義。比年來,國表里學(xué)者均提倡在清創(chuàng)術(shù)后,創(chuàng)口內(nèi)各層中安排抗菌素緩釋劑,如慶大霉素明膠微珠,慶大霉素膠原海綿,作為通例用藥。理論證明它對防范和治療局部熏染寧靜有用14。開放性骨折的治療,既要包管骨折的愈合又要防范傷口的熏染,不停是個(gè)棘手的困難,國表里各家對開放性骨折治療結(jié)果的報(bào)導(dǎo)差異很大。作者以為,進(jìn)步開放性骨折治療結(jié)果的關(guān)鍵是要捉住一期處置懲罰的實(shí)時(shí)準(zhǔn)確。作者在認(rèn)真闡發(fā)傷情的底子上,將開放性骨折舉行3級分類,以3級分類為尺度,對3級差異損傷舉行相應(yīng)處置懲罰的步伐療法,其本色就是捉住一期處置懲罰這一環(huán)節(jié),旨在使臨床一線青年醫(yī)師面臨種種四肢開放性