慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療課件

1、慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)2021/11/142慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療慢性心肌缺血綜合癥診斷與治療慢性形勢嚴峻，應對挑戰(zhàn)2021/11/1422021/11/142一心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手二中風腦梗死80%，腦出血20%在我國死因及致殘原因中占第一位，并且?guī)缀趺刻於加腥酥酗L三冠心病急性心梗在80年代以后急劇上升四高血壓患者2億患病率18.8%五高脂血癥患者2億六吸煙，男性約占60%2021/11/143一心腦血管病占全死因的44.4%，是第一殺手2021/11900-1980 年美國人死亡原因

2、(每 100,000人)2001000400300198019701940190019101960192019301950癌癥心血管病腦血管病事故肺炎及流行性感冒2021/11/1441900-1980 年美國人死亡原因(每 100,000人)無血栓！無事件！2021/11/145無血栓！無事件！2021/11/145危險因素Framingham Kannel于1961年首次提出了三大危險因素： a.高血壓 b.高血脂 c.吸煙 2021/11/146危險因素2021/11/146FRAMGHAM STUDY 冠心病的多種危險因素0123死亡率(12年 資料) 主要危險因子數(shù)目膽固醇 6.47

3、 mmol/L高血壓吸煙535203102682021/11/147FRAMGHAM STUDY 冠心病的多種危險因素0123心血管疾病的其它危險因素 糖 尿 病 高 尿 酸 肥 胖 缺 少 運 動 精 神 緊 張年齡:男55歲 女65歲或絕經(jīng)后早發(fā)心血管病家族史 男55歲 女65歲2021/11/148心血管疾病的其它危險因素 糖 尿 病年齡:男55歲20252015104.23.64.75.25.76.27.36.87.88.30.0血清膽固醇升高是冠心病的危險因素年齡校正后6年死亡率/1,000男性Martin MJ,et al.Lancet,1986:11:933血清膽固醇(mmol/

4、l)2021/1123.64.75.25.76.27.36.甘油三酯水平升高是冠心病危險因素甘油三酯水平 mmol/L (mg/dL)未來發(fā)生心梗的危險性 Data are from a multivariate analysis and adjusted for age and smoking.Stampfer MJ et al. JAMA 1996;276:882888.00.56(50)1.12(100)1.68(150)2.24(200)2.80(250)3.36(300)2021/11/1410甘油三酯水平升高是冠心病危險因素甘油三酯水平 mmol/L 消除

5、危險因素調脂控制血壓戒煙2021/11/1411消除危險因素2021/11/1411 冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同1、無病癥心肌缺血2、心絞痛型3、心肌梗死型4、缺血性心肌病型5、猝死型2021/11/1412 冠心病分型根據(jù)冠狀動脈病變部位、范圍和程度的不同202冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥2、急性冠脈綜合癥3、冠狀動脈痙攣穩(wěn)定性心絞痛隱匿性冠心病缺血性心肌病不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心梗ST段抬高心梗2021/11/1413冠心病1、慢性心肌缺血綜合癥穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛202慢性心肌缺血綜合癥一、穩(wěn)定性心絞痛的診斷及治療2021/11/1414慢性心肌缺血綜合癥

6、2021/11/14142021/11/14152021/11/14152021/11/14162021/11/1416心絞痛 冠狀動脈供血缺乏 心肌急劇的、暫時的缺血缺氧 胸痛或胸部不適2021/11/1417心絞痛2021/11/14172021/11/14182021/11/1418一病癥：典型心絞痛：誘因: 體力勞動、情緒沖動、進食過飽、 吸煙飲酒、寒冷 便秘部位: 心前區(qū)，或胸骨后中上段 放射至咽喉部、左肩、左上臂、上腹部性質: 發(fā)作性悶痛、憋悶感、壓榨感、窒息感持續(xù)時間: 3-5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式: 休息、含服硝酸甘油可緩解伴隨病癥: 可伴有冷汗、惡心 2021/11

7、/1419一病癥：2021/11/1419非典型心絞痛：發(fā)作部位不典型性質不典型發(fā)作時間超過15分鐘 2021/11/14202021/11/1420二體征： 4.心率、血壓升高 6.疼痛時S3、S4奔馬律2021/11/1421二體征：2021/11/1421三實驗室及其它檢查 1.心電圖： 心絞痛發(fā)作時心肌缺血 A.ST段壓低：0.05mV更有意義 1水平式下移； 2下斜式下移； B.T波： T波倒置。 2021/11/1422三實驗室及其它檢查2021/11/1422 發(fā)作時心電圖2021/11/1423 發(fā)作時心電圖2021 發(fā)作時心電圖22021/11/1424 發(fā)作時心電圖22變異

8、型心絞痛偽改善 1.發(fā)作時ST段暫時性升高, 壓低的ST段上升至等電位線原有ST段下移者2.倒置的T波變?yōu)橹绷⒃蠺波倒置者2021/11/1425變異型心絞痛偽改善 2021/11/1425 變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖2021/11/1426 變異性心絞痛發(fā)作時以及發(fā)作后的心電圖2021/11/12.動態(tài)心電圖3.運動負荷試驗A.下蹲試驗B.平板試驗陽性：R波為主導聯(lián)ST段呈水平型或下斜型壓低0.1mv,持續(xù)時間2分鐘；2021/11/14272.動態(tài)心電圖2021/11/14274.冠狀動脈造影：金指標但CAG陰性不能排除CAD顯示冠狀動脈狹窄的部位、程度和范圍；2021/11/

9、14284.冠狀動脈造影：金指標但CAG陰性不能排除CAD2023、病理一固定狹窄為主：2021/11/14293、病理一固定狹窄為主：2021/11/1429二痙攣為主： 1.非勞力性，活動、休息均可發(fā)作 2021/11/1430二痙攣為主：2021/11/1430三冠狀動脈造影正常的心絞痛 1.X綜合征概念： 存在冠狀動脈小于200微米的血管及循環(huán)的構造和功能發(fā)生異常典型的勞力型心絞痛病癥，冠脈造影正常并除外合并冠脈痙攣者SPECT、心電圖、運動試驗陽性 2021/11/1431三冠狀動脈造影正常的心絞痛2021/11/14314.診斷一典型心絞痛：根據(jù)發(fā)作部位、性質、持續(xù)時間、發(fā)作及緩解

10、的因素可診斷心電圖提示ST-T改變心電圖ST-T改變不明顯，可做運動試驗心得安實驗：心電圖ST-T改變輕微者，鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非ST-T改變與心肌病變引起ST-T改變，特別是青、中年女性；方法-描記心電圖，心得安20mg口服，1小時到2小時后再做心電圖.用藥后ST段恢復到等電位線，T波由藥前的低平甚至倒置轉為直立者為心得安試驗陽性，提示用藥前ST-T改變是由交感神經(jīng)功能亢進所致。用藥后ST-T異常無變化者為心得安試驗陰性，提示可能存在心肌病變。 SPECT冠狀動脈CTA或冠脈造影 2021/11/14324.診斷一典型心絞痛：2021/11/1432二與AMI鑒別明顯的疼痛，休息、活

11、動均可發(fā)作性質、發(fā)作部位同心絞痛程度重持續(xù)時間長久30分鐘休息、含服“硝酸甘油無效可伴有休克、心衰、心律失常2021/11/1433二與AMI鑒別2021/11/1433二與AMI鑒別心電圖：典型AMI：可見Q波，ST段上抬，動態(tài)變化， 且肌鈣蛋白(+) 不典型AMI：無Q波，無ST段上抬， 但肌鈣蛋白(+)不穩(wěn)定心絞痛：肌鈣蛋白(-)2021/11/1434二與AMI鑒別2021/11/14345、治療冠心病治療ABCDE方案A、抗心絞痛、抗血小板聚集、抗重構B、B(-)、血壓控制C、調脂、戒煙D、糖尿病、飲食控制E、教育、運動鍛煉2021/11/14355、治療A、抗心絞痛、抗血小板聚集、

12、抗重構B、B(-)、血一固定狹窄為主：心肌氧耗取決于心肌張力、心肌收縮強度、心率。減慢心率，降低心肌耗氧：選擇阻劑，心率控制在55-60次/分為宜降低前負荷：擴張血管，舌下含服硝酸甘油，必要時靜脈滴注降低后負荷：降血壓，尤其是合并高血壓患者改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐，250ml靜滴氧療介入治療：PCI，CABG2021/11/14362021/11/1436二痙攣為主 1.解除冠脈痙攣： A.硝酸甘油-口服、靜滴 B.地爾硫卓-口服90mg一天一次或酌情一天兩次，必要時靜滴 C.不用阻劑對于單純痙攣者，可加重痙攣2021/11/1437二痙攣為主2021/11/1437 三根本藥物治療 1、阻

13、劑：減慢心率，降低心肌耗氧 常見藥物：倍他樂克 普通型起始25mg/片 6.25-12.5mg Bid 緩釋型47.5mg/片 11.875-23.75mg Qd2021/11/1438 三根本藥物治療2021/11/1438MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率2021/11/1439MAPHY研究：倍他樂克降低心臟猝死發(fā)生率2021/11/1 哥德堡美托洛爾研究： 倍他樂克顯著降低心?；颊咚劳雎?021/11/1440 哥德堡美托洛爾研究：2021/11/144 抗栓治療阿司匹林 0.1 QN氯吡格雷 75mg Qd預防心肌梗死、腦梗死2021/11/1441 抗栓治療阿司匹林 0.1

14、 QN2021/1 阿司匹林：2021/11/1442 阿司匹林：2021/11/1442ACT薈萃分析，阿司匹林為冠狀動脈疾病患者帶來收益2021/11/1443ACT薈萃分析，2021/11/14433、ACEI或ARB：保護心臟、腎臟等重要器官，逆轉靶器官損害ACEI如培哚普利40mg一天一次、貝那普利10mg一天一次ARB如厄貝沙坦0.15g一天一次2021/11/14443、ACEI或ARB：2021/11/1444 逆 轉 重 構0T0T12T4T3Brachial artery diameter Reduction of left ventricular hypertrophy

15、in hypertensive patients before afterplacebo*2021/11/1445 逆 轉 重 構0T0T12T4T3B 4、他汀： 調脂、穩(wěn)定斑塊，保護血管內皮 如阿托伐他汀20mg睡前服 瑞舒伐他汀10mg睡前服2021/11/1446 4、他?。?021/11/1446穩(wěn)定、逆轉斑塊-SATURN 研究2021/11/1447穩(wěn)定、逆轉斑塊-SATURN 研究2021/11/14475.鹽酸曲美他嗪： 改善心肌代謝 用法20mg Tid2021/11/14485.鹽酸曲美他嗪：2021/11/14482021年ESC 穩(wěn)定性心絞痛 首先藥物治療COURAG

16、E 試驗BARI 2D 藥物治療不滿意解剖構造復雜合并癥多廣泛而頻發(fā)心肌缺血藥物治療失敗，病癥持續(xù)，缺血風險大，考慮PCI PCI不改善病癥PCI要慎重2021/11/14492021年ESC 穩(wěn)定性心絞痛 首先藥物治療PCI不改善病癥還要根據(jù)冠脈阻塞嚴重程度缺血范圍是否對預后病癥緩解獲益患者具體情況由團隊會診與患者商量后 確定是否PCI2021/11/1450還要根據(jù)冠脈阻塞嚴重程度2021/11/1450低危不做PCI高危PCI多支病變大范圍心肌缺血FFR冠脈血流儲藏分數(shù)0.8 PCI0.8推遲PCI2021/11/1451低危不做PCI2021/11/1451慢性心肌缺血綜合癥二、隱匿性冠心病的診斷及治療2021/11/1452慢性心肌缺血綜合癥2021/11/1452隱匿性冠心病無心絞痛 ，可能有危險因素有心肌缺血 ECG 運動試驗 SPECT CTA 冠造+2021/11/1453隱匿性冠心病無心絞痛 ，可能有危險因素+2021/11/鑒別ST-T 心肌炎心肌病心包疾病內分泌疾病風濕性疾病藥物作用2021/11/1454鑒別ST-T 2021/11/1454預后預后較好但可開展心絞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：頻發(fā)ST 預后差治療：同穩(wěn)定性心絞痛2021/11/