急診診斷思維踐行培訓(xùn)課件

1、急診診斷思維踐行急診診斷思維踐行出過急診的都碰到過家屬抱著個(gè)老人狂沖到急診室，上氣不接下氣：剛剛吃東西，噎牢了！” 窒息?急診診斷思維踐行2出過急診的都碰到過家屬抱著個(gè)老人狂沖到急診室，上氣不接下氣：出過急診的都碰到過凄厲的120的尖叫聲一刻不停地由遠(yuǎn)而近，直到停在急診的門口心跳呼吸驟停?！急診診斷思維踐行3出過急診的都碰到過凄厲的120的尖叫聲一刻不停地由遠(yuǎn)而近，直出過急診的都碰到過青著個(gè)臉，勉強(qiáng)走到床邊就倒下去的？一上監(jiān)護(hù)，連心電圖都來不及拉，就急著找除顫儀的情況？室速?急診診斷思維踐行4出過急診的都碰到過青著個(gè)臉，勉強(qiáng)走到床邊就倒下去的？一上監(jiān)護(hù)應(yīng)急處理急診診斷思維踐行5應(yīng)急處理急診診斷

2、思維踐行5診 斷急診診斷思維踐行6診 斷急診診斷思維踐行6急診診斷思維要求基礎(chǔ)扎實(shí)重視病史采集常規(guī)出發(fā)，非常規(guī)斷后，出發(fā)時(shí)即行告之急診診斷思維踐行7急診診斷思維要求基礎(chǔ)扎實(shí)急診診斷思維踐行7例一：反復(fù)腹痛十幾年何昌斌，男，30歲，就診號：384989主訴：反腹上腹痛十五、六年再發(fā)一小時(shí)現(xiàn)病史：患者自十四、五歲起，每年發(fā)作一到三次上腹痛，每次發(fā)作都比較劇烈，無嘔吐有惡心、無發(fā)熱，疼痛以持續(xù)不能緩解為特點(diǎn)。曾擬診胃炎、膽囊炎、胰腺炎、腎結(jié)石等，只有胃炎、腎結(jié)石確診，經(jīng)對癥處理急診診斷思維踐行8例一：反復(fù)腹痛十幾年何昌斌，男，30歲，就診號：384989例一：反復(fù)腹痛十幾年（包括止酸、止痛等）效果不

3、明顯，本次以再發(fā)上腹痛并向后腰放射一小時(shí)為主訴就診于本院急診外科既往史：有“胃炎”史（外院胃鏡發(fā)作時(shí)檢查提示）泌尿系結(jié)石史，否認(rèn)藥敏史，家族無可疑遺傳病史記載急診診斷思維踐行9例一：反復(fù)腹痛十幾年（包括止酸、止痛等）效果不明顯，本次以再例一：反復(fù)腹痛十幾年體檢：神清，精神可，痛苦貌，被動(dòng)體位（彎腰捂右側(cè)腰腹移行處），BP120/80mmHg、R18次/分、HR75次/分、SPO2100%，心肺聽診無殊，全腹軟，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，墨菲氏癥陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)陰性，腹部血管未聞及雜音，腸鳴音不亢進(jìn)，右腎區(qū)輕微叩擊痛，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。急診診斷思維踐行10例一：反復(fù)腹痛十幾年體檢：神清，精神可，痛苦貌，

4、被動(dòng)體位（彎例一：反復(fù)腹痛十幾年如何處理？一、常規(guī)出發(fā)，并作告之（）1.B超：泌尿系探查明確有無結(jié)石類疾病2.尿常規(guī)：配合B超明確3.血常規(guī)：有無炎癥性改變4.血淀粉酶：胰腺有無問題急診診斷思維踐行11例一：反復(fù)腹痛十幾年如何處理？急診診斷思維踐行11例一：反復(fù)腹痛十幾年二、非常規(guī)出發(fā) 1.腹主動(dòng)脈B超探查： 理由：疼痛集中在上腹部，是否會有腹主動(dòng)脈相關(guān)問題，盡管年輕，但先天的一些血管問題也是有可能的急診診斷思維踐行12例一：反復(fù)腹痛十幾年二、非常規(guī)出發(fā)急診診斷思維踐行12例一：反復(fù)腹痛十幾年2.CTA？是否有必要，這一點(diǎn)要講清楚，因此，會診不可省略3.手術(shù)探查急診診斷思維踐行13例一：反復(fù)腹

5、痛十幾年2.CTA？是否有必要，這一點(diǎn)要講清楚，例一：反復(fù)腹痛十幾年小結(jié) 反復(fù)發(fā)作 位置固定 常規(guī)處理無效 年輕 考慮先天性問題？急診診斷思維踐行14例一：反復(fù)腹痛十幾年小結(jié)急診診斷思維踐行14例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘陶君勵(lì)，男性，70歲 就診號：603367105005281683主訴：家屬發(fā)現(xiàn)患者嘴唇青紫30分鐘現(xiàn)病史：家屬發(fā)現(xiàn)患者口唇青紫，30分鐘內(nèi)不能緩解，稍氣促，無胸痛大汗胸悶等。既往史：有泌尿系結(jié)石史，半月前在服用中藥治療中，否認(rèn)其他病史及藥敏史急診診斷思維踐行15例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘陶君勵(lì)，男性，70歲急診診斷思維踐例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘體檢：神志清，精神如常，自然體

6、位，全身輕度青紫，口唇尤甚，BP118/70mmHg、R23次/分、HR90次/分、SPO290%，兩肺聽診無殊，心率90次/分，無雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，腹部血管無雜音，四肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)正常初步診斷：1.亞硝酸鹽中毒？ 2.肺栓塞？急診診斷思維踐行16例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘體檢：神志清，精神如常，自然體位，例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘如何處理一、常規(guī)出發(fā)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路動(dòng)脈血?dú)庋Ｒ?guī)急診生化胸片急診診斷思維踐行17例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘如何處理急診診斷思維踐行17例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘二、非常規(guī)著手從哪著手呢？ “青紫” 急性亞硝酸鹽中毒？不可能！

7、（病人短時(shí)間內(nèi)的食物絕不可能有亞硝酸鹽） 肺栓塞？不象?。òl(fā)病時(shí)沒有胸痛、胸悶、大汗、嚴(yán)重呼吸困難，但有不典型肺栓，所以此診斷不能一口否定）急診診斷思維踐行18例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘二、非常規(guī)著手急診診斷思維踐行18例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘三、再次采集病史 既往史里有一個(gè)近期疾病及服藥史，在服用中藥治療，“中藥有問題”？把處方拿來看一看吧！處方里都是清利之藥，其中有一味藥叫“硝石”，是瀉腸道之用，如果你不知道“硝石”是何物，那到此為止，你也就可能準(zhǔn)備做CTA以明確是否可能是肺栓了急診診斷思維踐行19例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘三、再次采集病史急診診斷思維踐行1例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘硝石

8、 亦名硭硝、苦硝、焰硝、火硝、地霜、生硝、樸硝、皮硝、北帝玄珠 氣味：苦、寒、無毒主要成分 硝酸鉀溶于水急診診斷思維踐行20例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘硝石 急診診斷思維踐行20例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘陳志周主編急性中毒中有記述：“當(dāng)腸道功能紊亂，胃酸減少等原因，使腸內(nèi)硝酸鹽還原菌（其中大腸桿菌和沙門氏菌還原硝酸鹽為亞硝酸鹽的能力最大）大量繁殖，能使大量硝酸鹽被還原為亞硝酸鹽”急診診斷思維踐行21例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘陳志周主編急性中毒中有記述：“例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘題外話：食品中受影響的主要是肉制品在微生物作用下，硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，亞硝酸鹽在肌肉中乳酸的作用下生成亞硝酸，而亞硝

9、酸極不穩(wěn)定，可分解為一氧化氮，并與肌肉組織中的肌紅蛋白結(jié)合，生成鮮紅色的一氧化氮肌紅蛋白，使肉制品呈現(xiàn)良好的色澤急診診斷思維踐行22例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘題外話：食品中受影響的主要是肉制品例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘治療患者在應(yīng)用美蘭4ml（稀釋）靜脈注射后，癥狀于十分鐘消失干凈!急診診斷思維踐行23例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘治療急診診斷思維踐行23例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘小結(jié)： 不重復(fù)問病史，你就得不出這個(gè)結(jié)論，當(dāng)然，青紫還有許多原因，包括青紫部位的分布，臨床中要當(dāng)心局限性青紫所對應(yīng)的特殊意義，不能所有的青紫都當(dāng)亞硝酸鹽中毒。急診診斷思維踐行24例二：發(fā)現(xiàn)嘴唇青紫30分鐘小結(jié)：急診診斷思

10、維踐行24例三：莫名煩躁50分鐘朱欣杰，男，40歲，（就診號：554510主訴：莫名煩躁伴腰腹脹50分鐘左右現(xiàn)病史：50分鐘前覺莫名煩躁，部位集中在腹部及環(huán)腰一圈，不吐不瀉，非疼痛性，表現(xiàn)為坐立不安，站著也要走來走去，卻不能緩解這種不適，勉強(qiáng)認(rèn)為是一種脹感既往史：尿毒癥史多年，血透已做五年，本次血透為三小時(shí)前剛做完急診診斷思維踐行25例三：莫名煩躁50分鐘朱欣杰，男，40歲，（就診號：5545急診診斷思維踐行培訓(xùn)課件例三：莫名煩躁50分鐘常規(guī)出發(fā)血常規(guī)急診生化快速血糖：怕是合并糖尿病沒有發(fā)現(xiàn)，酮癥的煩躁，生化里有血糖，但結(jié)果出來慢心電圖：防心肌梗塞，盡管他沒有相關(guān)癥狀急診診斷思維踐行27例三：

11、莫名煩躁50分鐘常規(guī)出發(fā)急診診斷思維踐行27例三：莫名煩躁50分鐘腹部立位平片：有無腸梗阻腹部B超：主要探查腹主動(dòng)脈！為什么要查腹主動(dòng)脈呢？急診診斷思維踐行28例三：莫名煩躁50分鐘腹部立位平片：有無腸梗阻急診診斷思維踐例三：莫名煩躁50分鐘理由：癥狀集中在腰、腹部脹滿，最大的可能是一種腸缺血現(xiàn)象？系膜動(dòng)脈梗阻？不象！腹主動(dòng)脈因素？這倒是有可能！如是則省去了許多時(shí)間急診診斷思維踐行29例三：莫名煩躁50分鐘理由：急診診斷思維踐行29例三：莫名煩躁50分鐘結(jié)果：B超提示腹主動(dòng)脈瘤破裂！立即靜臥，轉(zhuǎn)浙一，浙一考慮尿毒癥原因，做了核磁證實(shí)了以上診斷，告之風(fēng)險(xiǎn)后，病人選擇連夜返回北京，入住北京協(xié)和醫(yī)院

12、，三天后電話隨訪，病人安全，保守治療中急診診斷思維踐行30例三：莫名煩躁50分鐘結(jié)果：B超提示腹主動(dòng)脈瘤破裂！急診診斷例三：莫名煩躁50分鐘小結(jié)：病人的一系列癥候群，要聯(lián)系起來看，不可孤立，當(dāng)然，“理論聯(lián)系實(shí)際”說起來容易做起來難，要有一定的基礎(chǔ)，不然，你聯(lián)系不起來的急診診斷思維踐行31例三：莫名煩躁50分鐘小結(jié)：急診診斷思維踐行31例四：寒戰(zhàn)20分鐘劉某，男性，約70歲，就診時(shí)間：2011.4主訴：寒戰(zhàn)不止20分鐘現(xiàn)病史：20分鐘前突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)不止，牙齒咬得直響，除此之外再無其他任何不適，既往史：否認(rèn)頭部外傷及癲癇史，亦無其他特殊病史及藥敏史急診診斷思維踐行32例四：寒戰(zhàn)20分鐘劉某，男性，

13、約70歲，就診時(shí)間：2011.例四：寒戰(zhàn)20分鐘體檢：神志清，唇不紺，精神可，全身顫抖不停，自然體位，咽部不充血，扁桃體也不腫大化膿，T380C、 R18次/分、HR88次/分、 BP130/80mmHg、SPO2100%，心肺檢查無異常，全腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常初步診斷：寒戰(zhàn)發(fā)熱待查？ 感染性疾??？急診診斷思維踐行33例四：寒戰(zhàn)20分鐘體檢：神志清，唇不紺，精神可，全身顫抖不停例四：寒戰(zhàn)20分鐘常規(guī)出發(fā)血常規(guī)：具體記不得了，白細(xì)胞比較高急診生化：無殊胸片：無殊急診診斷思維踐行34例四：寒戰(zhàn)20分鐘常規(guī)出發(fā)急診診斷思維踐行34例四：寒戰(zhàn)20分鐘尋找感染源？

14、腹部B超：因?yàn)楦骨粌?nèi)的多數(shù)感染會伴有寒戰(zhàn)尿常規(guī)：一些特殊的尿路感染也會以寒戰(zhàn)為首發(fā)癥狀，而尿路刺激癥卻是緊隨其后的急診診斷思維踐行35例四：寒戰(zhàn)20分鐘尋找感染源？急診診斷思維踐行35例四：寒戰(zhàn)20分鐘找不到？！既然是感染，必有感染源！除非是傳說中的一種極端情況，即找不到感染源的膿毒血癥！但在作這個(gè)診斷前，我們總要三思，總要盡力去找吧？怎么找呢？急診診斷思維踐行36例四：寒戰(zhàn)20分鐘找不到？！急診診斷思維踐行36例四：寒戰(zhàn)20分鐘再次采集病史：“您這一周來有沒有哪里不舒服過？特別是疼痛之類的毛??？”“哦，你要這樣問的話，四五天前，我有點(diǎn)牙痛，但吃了醫(yī)生開的藥（滅滴靈+阿莫仙）之后，不痛了”會是牙疾沒好嗎？口腔科會診急診診斷思維踐行37例四：寒戰(zhàn)20分鐘再次采集病史：急診診斷思維踐行37例四：寒戰(zhàn)20分鐘牙周膿腫！急診診斷思維踐行38例四：寒戰(zhàn)20分鐘