急性腎損傷-從基礎(chǔ)到臨床課件

1、急性腎損傷(AKI)中的若干問(wèn)題重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晶晶1精選ppt急性腎損傷(AKI)中的若干問(wèn)題重癥醫(yī)學(xué)科 蔡晶晶1精選腎臟結(jié)構(gòu) Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)2精選ppt腎臟結(jié)構(gòu) Prowle, J. R. et al. Nat1.為什么要提出這個(gè)概念3精選ppt1.為什么要提出這個(gè)概念3精選ppt1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎衰竭”這一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的輕微改變即與不良預(yù)后相關(guān)。近年來(lái)國(guó)際腎臟病及重癥醫(yī)學(xué)界使用急性腎損傷（acute kidney injury）

2、替代急性腎衰竭急性腎損傷4精選ppt1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性腎住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用相關(guān)Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.1mg/dL=88.41umol/L5精選ppt住院患者血肌酐的輕微改變即與死亡風(fēng)險(xiǎn)和治療費(fèi)用相關(guān)Chert急性腎損傷在ICU中，AKI的發(fā)病率逐年增加，急性腎損傷的嚴(yán)重程度和病死率密切相關(guān)6精選ppt急性腎損傷6精選pptWaikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.AKI的發(fā)生率

3、和死亡率7精選pptWaikar SS et al. Clin J Am SocAKI的發(fā)生率和死亡率8精選pptAKI的發(fā)生率和死亡率8精選pptAKI的發(fā)生率和死亡率9精選pptAKI的發(fā)生率和死亡率9精選pptAKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）10精選pptAKI in ICUBEST Kidney 研究 低血容量2.關(guān)于AKI的診斷11精選ppt2.關(guān)于AKI的診斷11精選pptAKIN分期血肌酐 0. 5 mLkg-1h-1超過(guò)6 h增至基線值的1

4、. 52. 0 倍（RIFLE和AKIN分期）或增加0.3mg/dL（AKIN分期） 0. 5 mLkg-1h-1超過(guò)6 h增至基線值的(2. 03. 0 倍)尿量增至基線值的3倍以上或絕對(duì)值354mol/ L且急性增高44mol/ L 0. 3 mLkg - 1h - 1 超過(guò)12 h 或無(wú)尿12 h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）損傷（Injury） 危險(xiǎn)（Risk）終末期腎病 （ESRD）腎功能喪失（Loss）持續(xù)腎衰竭超過(guò)4個(gè)星期持續(xù)腎衰竭超過(guò)3個(gè)月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期12精選pptAKIN血肌酐 0. 5 mLkg-1h-1增至基線值A(chǔ)KI

5、 是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提高存在的問(wèn)題13精選pptAKI 是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不AKI 是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不同臨床情況下的AKI ,尚需大量臨床研究證實(shí)。AKI 常發(fā)生在慢性腎臟病(CKD) 基礎(chǔ)上,血肌酐上升26. 4mol/ L的標(biāo)準(zhǔn)是否適用于這部分患者也需要進(jìn)一步驗(yàn)證。AKI診斷的敏感性和特異性有待提

6、高存在的問(wèn)題14精選pptAKI 是一個(gè)臨床綜合征,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用于不同病因和不肌酐？15精選ppt肌酐？15精選ppt肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、損傷的部位（如腎小球或腎小管），也不能判斷損傷的程度（腎功能損傷早期）。血肌酐對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)功能的輕微改變不敏感。血肌酐值在腎功能喪失50%以上才起變化，其變化落后于腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）。同時(shí)其還受到年齡、性別、進(jìn)食、肌肉容量、藥物、水化情況等因素的影響。血清肌酐16精選ppt肌酐變化沒(méi)有特異性，既不能反映腎損傷的性質(zhì)（如缺血或中毒）、AMI心源性休克心電圖

7、改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs 急性腎損傷（AKI）AKI缺血性損傷-ATN肌酐升高腎臟“肌鈣蛋白”？17精選pptAMI心源性休克心電圖改變肌鈣蛋白急性心梗（AMI）vs 急Tystatin C生成速度穩(wěn)定，不收影響完全腎小球?yàn)V過(guò)血中水平完全取決于腎小球的濾過(guò)功能NGAL腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐IL-18受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用KIM-1可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過(guò)程在正常腎組織表達(dá)甚微對(duì)早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)估有重要作用18精選pptTyst

8、atin C生成速度穩(wěn)定，不收影響NGAL腎小管上皮3.AKI的優(yōu)化治療19精選ppt3.AKI的優(yōu)化治療19精選pptAKI的治療液體管理維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持治療藥物治療血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換免疫吸附非替代治療替代治療20精選pptAKI的治療液體管理血液透析非替代治療替代治療20精選ppt鈉水潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染保持適當(dāng)?shù)囊后w負(fù)平衡是有益的。液體管理21精選ppt鈉水潴留會(huì)導(dǎo)致器官功能不全、傷口愈合緩慢和院內(nèi)感染液體管理2內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定22精選ppt內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定22精選ppt對(duì)于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪的熱量補(bǔ)充可達(dá)非蛋白補(bǔ)充

9、量的40%-50%嚴(yán)格限制食物蛋白質(zhì)的攝入0.6g/（kg.d）注意電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)及微量元素和維生素的補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)支持治療23精選ppt對(duì)于急性腎損傷的患者，需要提供糖和脂肪雙能源非蛋白熱量，脂肪熱量的丟失葡萄糖的丟失氨基酸代謝激素和蛋白質(zhì)的丟失脂肪的丟失維生素和微量元素的丟失腎臟替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響24精選ppt熱量的丟失腎臟替代治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療的影響24精選pptAKI的藥物治療利尿劑血管活性藥物對(duì)腎臟的影響ACEI和ARB利水藥和利鈉藥25精選pptAKI的藥物治療利尿劑25精選ppt腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時(shí)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過(guò)

10、重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液。（2）慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)：尿毒癥腦病；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變血管活性藥物對(duì)腎臟的影響（2）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)、酸堿失衡：嚴(yán)重水鈉潴留伴明顯的器官水腫： CRRT可平穩(wěn)而有效地清除水、鈉，而無(wú)滲透壓的改變，減輕組織水腫，改善心、肺、肝、腎、胃腸等重要器官的功能。重度血鈉異常（160mmol/L）高鉀血癥（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。26精選ppt腎臟替代治療的腎性適應(yīng)癥（1）重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并CRRT治療時(shí)機(jī)CRRT的治療劑量選擇CRRT治療的終止AKI腎臟替代治療27精選pptCRRT治療時(shí)機(jī)AKI腎

11、臟替代治療27精選ppt4.怎樣做好AKI的預(yù)防28精選ppt4.怎樣做好AKI的預(yù)防28精選pptAKI的預(yù)防A KI的高危患者包括糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)性心臟病、周?chē)懿∫约耙阎哪I臟病尤其是腎病綜合征患者等，應(yīng)對(duì)其采取合理的監(jiān)測(cè)措施，以維持體液容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒素的機(jī)會(huì)降至最低。繼發(fā)于腎前性因素的AKI ，如能及早診斷和治療，預(yù)后最好,腎功能可恢復(fù)到基線水平。繼發(fā)于腎后性因素的AKI也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時(shí),治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平。與之相比，繼發(fā)于腎性因素的AKI的預(yù)后較差。 29精選pptAKI的預(yù)防A KI的高危患者包括糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)性心AKI 的診治和預(yù)防仍是一個(gè)嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防、早期診斷及針對(duì)不同病因和病情的個(gè)體化治療。30精選pptAKI 的診治和預(yù)防仍是一個(gè)嚴(yán)峻的課題,應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期預(yù)