急腹癥簡(jiǎn)版-課件

1、急 腹 癥 診斷和鑒別診斷中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科陳志康1急 腹 癥 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科1Abdominal Anatomy2Abdominal Anatomy2Exam Quadrants3Exam Quadrants3概念及特點(diǎn)臨床診斷分析決策和處理123一般概述（overview）癥狀特點(diǎn)(疼痛/消化道癥狀等)；病史 &體查/實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)/影像學(xué)特征；非外科因素引起的急腹癥情況 4概念及特點(diǎn)臨床診斷分析決策和處理123一般概述（overvi一般概述11.定義：1)是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾病;2)往往由腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器的急性病變引起；3

2、)具有發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重的特點(diǎn)。往往需要緊急處置5一般概述11.定義：往往需要緊急處置5一般概述2-常見急腹癥6一般概述2-常見急腹癥6患者需要外科治療嗎？一般概述3急腹癥的疾病范圍包括： 感染和炎癥、病變或臟器穿孔/破裂、梗阻或絞窄、出血、臟器扭轉(zhuǎn)、臟器損傷及血管性病變等醫(yī)生的判斷：急診還是非急診？ unstable or stable?？7患者需要外科治療嗎？一般概述3急腹癥的疾病范圍包括：7相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料和必要的影像學(xué)資料 合理的綜合分析 建 立 正 確 診 斷細(xì)致地體查詳細(xì)的病史急腹癥的臨床診斷分析8相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料和 合理的綜合分析 病史采集既往史月經(jīng)史(女性）現(xiàn)病史急

3、腹癥的臨床診斷分析病史采集9病史采集既往史月經(jīng)史現(xiàn)病史急腹癥的臨床診斷分析病史采集9消化道癥狀腹痛其他伴隨癥狀現(xiàn)病史急腹癥的臨床診斷分析病史采集10消化道癥狀腹痛其他伴隨癥狀現(xiàn)病史急腹癥的臨床診斷分析病史腹痛發(fā)生的誘因腹痛的部位腹痛發(fā)生的緩急腹痛的性質(zhì)腹痛的程度腹痛急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之腹痛 11腹痛發(fā)生的誘因腹痛的部位腹痛發(fā)生的緩急腹痛的性質(zhì)腹痛的程度腹外傷腹腔臟器損傷油膩飲食急性膽囊炎、膽石癥飲食后胃十二指腸潰瘍穿孔暴食或過量飲酒急性胰腺炎飲食后劇烈運(yùn)動(dòng)腸扭轉(zhuǎn)不潔飲食急性胃腸炎驅(qū)蟲不當(dāng)膽道蛔蟲病1.腹痛發(fā)生的誘因12外傷腹腔臟器損傷1.腹痛發(fā)生的誘因12腹痛的定性和定位是診

4、斷的關(guān)鍵內(nèi)臟痛鈍痛、定位模糊、與壓痛點(diǎn)不一致i.e. distension, inflammation or ischemia體性痛 sharper, better localized：Sharp “RUQ pain”(choly), “LLQ pain”(divertic)牽涉痛Biliary disease R shoulder or backSub-left diaphragm abscess L shoulderAbove diaphragm(lungs) Neck/shoulderAcute onset & unrelenting pain = badPain which resol

5、ves usu. not surgical2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（1）13腹痛的定性和定位是診斷的關(guān)鍵Biliary disease 持續(xù)性疼痛炎癥性或出血性病變陣發(fā)性疼痛空腔臟器痙攣或梗阻性病變持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇炎癥/梗阻/缺血等2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（2）14持續(xù)性疼痛炎癥性或出血性病變2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（2部位Upper abdomen PUD, choly, pancreatitisLower abdomen Divertic, ovary cystMid abdomen early appy, SBO轉(zhuǎn)移模式(Migratory pattern)Epigastric Pe

6、ri-umbil RLQ = Acute appyLocalized pain Diffuse = Diffuse peritonitis2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（3）一般來說，疼痛開始的部位或疼痛最明顯的部位與病變的部位一致。15部位2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（3）一般來說，疼痛開始的部位或由一點(diǎn)開始波及全腹者，多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性腹痛：主要見于急性闌尾炎，疼痛始于上腹，在轉(zhuǎn)至臍周，幾小時(shí)后再轉(zhuǎn)移到右下腹的固定部位2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（4）16由一點(diǎn)開始波及全腹者，多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔2.腹痛牽涉痛和放射痛：膽囊炎、膽石癥右上腹和劍突下疼痛但同時(shí)會(huì)有右肩或右肩胛下

7、角痛急性胰腺炎左肩痛或左右肋緣至背部痛十二指腸后壁穿透性潰瘍11-12胸椎右旁區(qū)放射痛 輸尿管上段或腎結(jié)石腰痛，并有下腹或腹股溝區(qū)放射痛輸尿管下段結(jié)石會(huì)陰部放射痛 2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（5）172.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（5）17右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼痛，而誤診為急性膽囊炎或急性闌尾炎。注意腹腔以外的疾病引起的腹痛：i.e2.腹痛的性質(zhì)和發(fā)生部位（6）18右下肺炎、胸膜炎可通過胸6-腰1神經(jīng)分支引起右側(cè)上、下腹部疼牽涉痛與對(duì)應(yīng)疾病19牽涉痛與對(duì)應(yīng)疾病19開始輕，逐漸加重炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化空腔臟器穿孔或梗阻絞窄3.腹痛發(fā)生的緩急20開始輕，逐漸加

8、重炎癥性病變3.腹痛發(fā)生的緩急20疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變/實(shí)質(zhì)臟器的 破裂出血等 疼痛較重或難以忍受空腔臟器攣、梗阻、 嵌頓、絞窄、化學(xué)性刺激4.腹痛的程度21疼痛較輕不伴梗阻的炎癥性病變/實(shí)質(zhì)臟器的 4.腹痛的1.厭食急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之消化道癥狀 小兒急性闌尾炎病人常先有厭食后有腹痛發(fā)作。221.厭食急腹癥的臨床診斷分析小兒急性闌尾炎病人常先有厭食2.惡心、嘔吐(1)可由嚴(yán)重腹痛引起或由胃腸道疾病所致，故嘔吐常發(fā)生于腹痛后。消化性潰瘍穿孔常無嘔吐；急性膽囊炎常伴嘔吐；急性闌尾炎病人嘔吐常在腹痛后3-4小時(shí)出現(xiàn)；急性胃腸炎則相反，發(fā)病早期頻繁嘔吐；高位小腸梗阻出現(xiàn)早且

9、頻繁；低位小腸或結(jié)腸梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或者不發(fā)生嘔吐232.惡心、嘔吐(1)可由嚴(yán)重腹痛引起或由胃腸道疾病所致，故嘔2.惡心、嘔吐(2)不含膽汁的宿食幽門梗阻嘔吐物含膽汁梗阻部位在膽總管匯入十二指腸以遠(yuǎn)嘔吐物呈褐色，含渣滓梗阻在小腸上腹鉆頂樣疼痛伴吐蛔蟲膽道蛔蟲癥嘔血或咖啡樣物上消化道出血嘔吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃擴(kuò)張嘔吐物呈糞水樣低位腸梗阻嘔吐物的形狀與梗阻部位密切相關(guān)。242.惡心、嘔吐(2)不含膽汁的宿食幽門梗阻嘔吐物的形狀與3.排便情況停止排氣排便腸梗阻排便次數(shù)增多，以粘液為主，里急后重盆腔膿腫、急性盆腔炎水樣瀉伴痙攣性腹痛急性胃腸炎果醬樣便腸套疊血樣腹瀉急性壞死性腸炎、腸系膜動(dòng)脈 栓

10、塞或血栓形成、腸壞死253.排便情況停止排氣排便腸梗阻25急腹癥的臨床診斷分析 病史采集現(xiàn)病史之其他伴隨癥狀 發(fā)熱腹腔炎癥化膿性膽囊炎、膽管炎 寒戰(zhàn)高熱急性重癥膽管炎、肝膿腫 貧血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黃疸肝、膽、胰疾病 尿頻、尿急、尿痛、血尿 泌尿系疾病26急腹癥的臨床診斷分析 發(fā)熱腹腔炎癥化膿性膽囊炎、膽急腹癥的臨床診斷分析 病史采集之月經(jīng)史 停經(jīng)史宮外孕破裂 月經(jīng)中期卵巢濾泡破裂、卵巢黃體破裂 月經(jīng)不規(guī)則卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)27急腹癥的臨床診斷分析 停經(jīng)史宮外孕破裂急腹癥的臨床診斷分析 病史采集之既往史 既往史可用于排除已根除性疾病，對(duì)此次腹痛的診斷也有價(jià)值。如已行膽囊切除術(shù)者可排除膽囊

11、結(jié)石和膽囊炎；粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史。28急腹癥的臨床診斷分析既往史可用于排除已根除性疾病，對(duì)此次神志表情全身情況體位呼吸血壓回答問題的能力體溫脈搏急腹癥的臨床診斷分析體格檢查29神志表情全身情況體位呼吸回答問題體溫急腹癥的臨床診斷分析腹式呼吸有無？全腹脹？不對(duì)稱腹脹？胃腸型及蠕動(dòng)波？臍周靜脈曲張？有無出血點(diǎn)及出血斑 ？視觸叩聽觸診是腹部最重要的檢查，應(yīng)著重檢查腹膜刺激征右下腹近臍部：腸鳴音的有無、頻率、音調(diào)腸鳴音活躍、亢進(jìn)、音調(diào)高或氣過水音、金屬音機(jī)械性腸梗阻腸鳴音減弱或消失腸麻痹從無痛區(qū)開始：肝濁音界 移動(dòng)性濁音急腹癥的臨床診斷分析體格檢查30腹式呼吸有無？視觸叩聽觸診是腹部最重要的檢

12、查，應(yīng)著重檢查腹膜Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Hepatic flexure colon (cancer)Lung (pneumonia)腹部體征與對(duì)應(yīng)疾病Ascending colon (cancer,)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI)Appendix (Appendicitis)Caecum (tumour, volvulus, closed loop obstruction)Terminal ileum (crohns, meke

13、ls)Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic)Liver (hepatitis)Gall bladder (gallstones)Stomach (peptic ulcer, gastritis)Transverse colon (cancer)Pancreas (pancreatitis)Heart (MI)Spleen (rupture)Pancreas (pancreatitis)Stomach (peptic ulcer)Splenic flexure colon (cancer)Lung (pneu

14、monia)Descending colon (cancer)Kidney (stone, hydronephrosis, UTI)Sigmoid colon (diverticulitis, colitis, cancer)Ovaries/fallopian tube (ectopic, cyst, PID)Ureter (renal colic)Uterus (fibroid, cancer)Bladder (UTI, stone)Sigmoid colon (diverticulitis)Small bowel (obstruction/ischaemia)Aorta (leaking

15、AAA)31Liver (hepatitis)腹部體征與對(duì)應(yīng)疾病Asce觸診（1）：著重檢查腹膜刺激征，壓痛、反跳痛、肌緊張的部位，范圍和程度。壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處：闌尾炎疼痛在臍周，壓痛點(diǎn)卻在有下腹；潰瘍穿孔 全腹膜炎，壓痛在上腹病變區(qū)肌緊張是壁層腹膜受刺激引起的反射性腹肌痙攣，不收意志支配：高度肌緊張板狀腹多見于空腔臟器穿孔，腹膜被消化道刺激所致。應(yīng)注意：老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者級(jí)休克病人，腹膜刺激征常較實(shí)際為輕。32觸診（1）：著重檢查腹膜刺激征，壓痛、反跳痛、肌緊張的部位，觸診（2）：檢查肝脾有無腫大，有無異常腫塊肝癌破裂出血 肝癌腫塊急性絞窄性腸梗阻脹大的腸

16、袢小兒蛔蟲性腸梗阻柔軟的條索狀團(tuán)塊腸套疊臘腸樣伴壓痛性腫塊便秘糞塊聚集的腸袢男性病人應(yīng)檢查睪丸是否有扭轉(zhuǎn)33觸診（2）：檢查肝脾有無腫大，有無異常腫塊肝癌破裂出血 直腸指檢肛門是否松弛直腸溫度直腸內(nèi)有無腫物、觸痛指套有無血跡和粘液盆腔位闌尾炎右側(cè)盆腔觸痛盆腔膿腫或積血直腸膀胱陷凹處呈飽滿感、觸痛或波動(dòng)34直腸指檢肛門是否松弛341.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)急腹癥的臨床診斷分析輔助檢查 血常規(guī)： 血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積降低腹腔內(nèi)出血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比數(shù)增加 腹腔炎癥尿常規(guī)： 尿大量紅細(xì)胞泌尿系結(jié)石 尿少量紅細(xì)胞膀胱、輸尿管或鄰近炎癥 尿膽素陽性梗阻性黃疸 尿糖、酮體增加糖尿病合并腹痛351.實(shí)驗(yàn)室

17、檢查(1)急腹癥的臨床診斷分析輔助檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查(2)大便常規(guī)： 糞紅細(xì)胞、白細(xì)胞急性胃腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸壞死 次數(shù)增加、粘液便盆腔感染血生化： 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂胃腸道梗阻、休克 血清膽紅質(zhì)增高血液系統(tǒng)疾病、肝炎、梗阻性黃疸 血清淀粉酶增高急性胰腺炎361.實(shí)驗(yàn)室檢查(2)大便常規(guī)：361.實(shí)驗(yàn)室檢查(3) 腹腔穿刺液： 革蘭氏染色陰性桿菌繼發(fā)性腹膜炎 溶血性鏈球菌原發(fā)性腹膜炎 革蘭氏染色陰性雙球菌淋病感染人絨毛膜促性腺激素：異位妊娠371.實(shí)驗(yàn)室檢查(3) 腹腔穿刺液： 革蘭氏染色陰性2.X線： 膈下游離氣體消化道穿孔 多個(gè)腸管擴(kuò)張伴氣液平急性腸梗阻 孤立腸管擴(kuò)張伴氣液平閉襻性腸

18、梗阻 沿輸尿管走行異常鈣化影泌尿系結(jié)石 胸部攝片肺炎、胸膜炎 鋇灌腸低位腸梗阻382.X線： 膈下游離氣體消化道穿孔 多個(gè)腸管擴(kuò)張伴氣液2.X線：392.X線：393.超聲檢查 肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿腫、肝癌破裂 膽道疾病急性膽道感染、膽石癥、梗阻性黃疸 胰腺疾病急性胰腺炎和局部并發(fā)癥 脾臟疾病外傷性脾破裂、脾臟膿腫 泌尿系疾病腎、輸尿管結(jié)石、腎積水 盆腔疾病卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕破裂 腹膜后疾病腹膜后血腫、腎周圍感染 急性闌尾炎、闌尾膿鐘、 腹腔內(nèi)出血、腹水、炎性滲出403.超聲檢查 肝臟疾病外傷性肝破裂、肝膿4.CT：與超聲相似，且不受腸內(nèi)氣體的干擾 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂急性胰腺炎膈下、腹

19、腔、盆腔膿腫Acute pancreatitisdilated loop414.CT：與超聲相似，且不受腸內(nèi)氣體的干擾 腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破5. 內(nèi)鏡檢查 消化道出血 消化道潰瘍等病變425. 內(nèi)鏡檢查 消化道出血 消化道潰瘍等病變426.動(dòng)脈造影腸系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈瘤破裂出血膽道出血消化道出血436.動(dòng)脈造影腸系膜血管栓塞或血栓形成肝破裂出血腹主動(dòng)脈或7.診斷性腹腔穿刺或灌洗多采用兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3交界處為穿刺點(diǎn)；抽出不凝血為內(nèi)出血；抽出的液體根據(jù)其顏色、渾濁度、氣味、細(xì)菌涂片等鑒別診斷，可檢查淀粉酶；女性病人可經(jīng)陰道后穹窿穿刺檢查。對(duì)疑有內(nèi)出血，全腹膜

20、炎病情不輕，病人不能清楚準(zhǔn)確的陳述病史或表達(dá)癥狀者更為適用。診斷已明確或嚴(yán)重腹脹者不宜采用此方法。447.診斷性腹腔穿刺或灌洗多采用兩側(cè)下腹臍和髂前上棘中外1/3穿刺液初步定性 清亮透明液體腹水 混濁或膿性液體腹腔空腔臟器穿孔或腹腔炎癥 稀薄血性液體絞窄性腸梗阻、重癥急性胰腺炎 膽汁樣液體膽囊穿孔或胃十二指腸潰瘍穿孔 不凝血液實(shí)質(zhì)性臟器破裂或?qū)m外孕破裂45穿刺液初步定性 清亮透明液體腹水 混濁或膿性液體常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn) 1)潰瘍病史2)突發(fā)性上腹部劇烈疼痛，很快擴(kuò)散至全腹，可伴有消化道癥狀3)明顯腹膜刺激癥，“板狀腹”，肝濁音界縮小或消失4)X線檢查膈下有游離氣體1. 胃十二指腸

21、潰瘍穿孔46常見急腹癥的診斷和鑒別診斷要點(diǎn) 2.急性膽囊炎 油膩飲食史 右上腹絞痛向右肩背部放射，可伴有消化道癥狀，發(fā)熱 右上腹壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陽性 B超膽囊腫大，壁毛糙，可見結(jié)石影472.急性膽囊炎 油膩飲食史473.急性膽管炎 劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)高熱，惡心嘔吐、黃疸，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克和精神癥狀 右上腹或劍突下深壓痛，可觸及腫大膽囊，肝區(qū)叩擊痛陽性 B超膽管擴(kuò)張，可見結(jié)石影483.急性膽管炎 劍突下或右上腹絞痛，放射至右肩背部，伴寒戰(zhàn)4.急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部,伴惡心嘔吐 腹脹明顯,腹部壓痛,或伴有反跳痛,肌緊張 血、尿淀

22、粉酶明顯升高 CT胰腺腫脹,密度不均,胰腺周圍有滲出Grey Turners sign494.急性胰腺炎 暴飲暴食史 上腹偏左疼痛,放射至肩背部5.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 伴消化道癥狀、發(fā)熱 右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，或腹膜刺激征 血常規(guī)白細(xì)胞增加，中性粒細(xì)胞增加505.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 伴消化道癥狀、發(fā)熱 6.小腸急性梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐、腹脹、停止排氣排便 腹膨隆，可見腸型和蠕動(dòng)波，腹部散在壓痛，腸鳴音活躍、亢進(jìn)，可聞及氣過水音或金屬音 腹部立位平片可見腸管擴(kuò)張積氣和階梯狀氣液平面516.小腸急性梗阻 突發(fā)性臍周劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心嘔吐空腔臟器損傷01Click to add TextClick t add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add TextClick to add Text實(shí)質(zhì)性臟器破裂外傷史持續(xù)性腹痛（但不劇烈）失血性休克（心率快、血壓低）腹穿穿出不凝血超聲或CT顯示臟器裂傷及腹腔內(nèi)積血外傷史膈下游離氣體腹穿抽出大量澄清液提示膀胱破裂，抽出腸內(nèi)容物為消化道破裂7.腹部鈍性傷后急