急性腎功能衰竭知識(shí)培訓(xùn)課件

1、急性腎功能衰竭知識(shí)急性腎功能衰竭知識(shí) 概念：ARF (acute renal failure)由各種原因使兩腎排泄功能在短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減低，使腎小球?yàn)V過功能（以肌苷清除率表示）降低達(dá)正常的50%以下，血尿素氮及肌苷迅速升高，并出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及急性尿毒癥癥狀。急性腎功能衰竭知識(shí)2 概念：ARF (acute renal failure)由流行病學(xué)：急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異性很大。單純ARF的病死率明顯低于ARF合并多器官功能衰竭者。影響ARF預(yù)后的因素：原發(fā)疾病的病情；腎功能受損程度；病情進(jìn)展的速度；是否存在有其他并發(fā)癥。急性腎功能衰竭知識(shí)3流

2、行病學(xué)：急性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果差異ARF的病因：根據(jù)致病因素在腎臟的直接作用不為ARF分為：腎前性、腎性和腎后性三大類。急性腎功能衰竭知識(shí)4ARF的病因：根據(jù)致病因素在腎臟的直接作用不為ARF分為：腎1.腎前性急腎衰低血容量有效循環(huán)血量減少心輸出量減少腎血管阻塞腎血管的自身調(diào)節(jié)紊亂急性腎功能衰竭知識(shí)51.腎前性急腎衰低血容量急性腎功能衰竭知識(shí)52.腎性急腎衰腎小管疾患腎小球疾患急性腎間質(zhì)性疾患腎臟的小血管炎或大血管疾患所至慢性腎臟疾病急性腎功能衰竭知識(shí)62.腎性急腎衰腎小管疾患急性腎功能衰竭知識(shí)6腎后性急腎衰因腎結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎臟組織或前列腺肥大所致的尿路梗阻。

3、因腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管而引起梗阻。急性腎功能衰竭知識(shí)7腎后性急腎衰因腎結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎臟組織或前列腺肥大所1腎血流灌注不足 2腎毒性物質(zhì)外源性腎毒性物質(zhì) 內(nèi)源性腎功能衰竭急性腎功能衰竭知識(shí)81腎血流灌注不足 外源性腎毒性物質(zhì) 急性腎功能急性腎功能衰竭知識(shí)培訓(xùn)課件3.血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致凝血和炎癥反應(yīng)、腎小管內(nèi)色素沉著以及內(nèi)皮源性血管松弛因子的失活等。4.間質(zhì)性腎炎：免疫性間質(zhì)性腎炎可導(dǎo)致腎小管功能異常和嗜酸粒細(xì)胞尿。急性腎功能衰竭知識(shí)103.血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、細(xì)胞膜損傷導(dǎo)致凝發(fā)病機(jī)理1 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說

4、 2 細(xì)胞生物學(xué)說3 細(xì)胞介質(zhì)和炎癥反應(yīng)學(xué)說急性腎功能衰竭知識(shí)11發(fā)病機(jī)理1 血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說 急性腎功能衰竭知識(shí)11細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：粘附因子 腫瘤壞死因子-（TNF-）PAF 腺苷 內(nèi)皮素氧自由基 急性腎功能衰竭知識(shí)12細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)：粘附因子 急性腎功能衰竭知識(shí)12臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律分為三期。少尿或無尿期 ： 多尿期恢復(fù)期 臨床可出現(xiàn)以下癥狀：尿量減少進(jìn)行性氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿失衡 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)。急性腎功能衰竭知識(shí)13臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程的共同規(guī)律分為三期。臨床診斷及鑒別診斷1.診斷思路： 了解病史、查體、導(dǎo)尿、做尿液分析 分析尿液結(jié)果、評(píng)價(jià)尿路情況

5、 、了解血容量狀態(tài)及心功能情況 根據(jù)病因確定初步治療方案 為明確診斷可行腎活檢。1初發(fā)期急性腎小管壞死的診斷 除有明確的致病因素及少尿等ATN癥征外，實(shí)驗(yàn)室檢查有以下特點(diǎn)：尿、血滲量比為1.1：1.4；尿鈉在2040mmol/L之間；尿常規(guī)檢驗(yàn)有輕度蛋白尿及少量管型。急性腎功能衰竭知識(shí)14診斷及鑒別診斷1.診斷思路：急性腎功能衰竭知識(shí)142 ATN的診斷 除有明確的致病因素，突然少尿或無尿，若無少尿 ，血肌酐每日升高88.4176.8mmol/L（12mg/dl）、尿素氮升高3.610.7mmol/L（1030mg/dl）外，下述實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)具有診斷及鑒別診斷價(jià)值：急性腎功能衰竭知識(shí)152 AT

6、N的診斷 除有明確的致病因素，突然少尿或無必備條件鈉（濾過）排泄分?jǐn)?shù)（FENa）2 腎衰指數(shù)（RFI）2急性腎功能衰竭知識(shí)16必備條件鈉（濾過）排泄分?jǐn)?shù)（FENa）2 急性腎功能衰選擇條件 以下四項(xiàng)中至少兩項(xiàng)異常尿、血肌酐比20：1。尿、血毫滲量比1.1：1。尿鈉濃度40mmol/L。尿氯濃度40mmol/L。急性腎功能衰竭知識(shí)17選擇條件 以下四項(xiàng)中至少兩項(xiàng)異常尿、血肌酐比20：急性腎功能衰竭知識(shí)18急性腎功能衰竭知識(shí)18ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：無腎病史，有引起急性腎小管壞死的病因（如腎缺血、腎中毒等）。在補(bǔ)液或控制心力衰竭、糾正心律失常后，尿量仍不增加。肌酐清除率較正常降低以上，血尿素氮、血肌酐迅

7、速升高。B超顯示雙腎增大或正常大小。無大量失血或溶血證據(jù)者，多無嚴(yán)重貧血，血紅蛋白多不低與80g/L。急性腎功能衰竭知識(shí)19ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：無腎病史，有引起急性腎小管壞死的病因（如腎缺鑒別診斷：與慢腎衰鑒別：慢腎衰多有慢性腎病史，有多尿或夜尿增多癥狀；慢性病容、貧血或合并心血管、骨病或神經(jīng)病變；B超示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)紊亂。與腎前性氮質(zhì)血癥性少尿鑒別：通過補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)與尿液檢查可以鑒別。與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別：有導(dǎo)致尿路梗阻的原發(fā)病史；梗塞發(fā)生后尿量突然減少，梗塞一旦解除，尿量突然增加；B超檢查或腎盂造影、同位素腎圖及CT核磁共振等檢查。急性腎功能衰竭知識(shí)20鑒別診斷：與慢腎衰鑒別：慢腎衰多有慢性腎病史

8、，有多尿或夜尿增ARF嚴(yán)重程度的評(píng)估(了解)急性腎衰的簡(jiǎn)化嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(Liano) 預(yù)計(jì)死亡率=(加分值-減分值)%相關(guān)因素加分值相關(guān)因素減分值常數(shù)年齡女性少尿低血壓黃疸昏迷機(jī)械通氣213*年齡/1091112121518單純腎毒性損害已高度警惕1115急性腎功能衰竭知識(shí)21ARF嚴(yán)重程度的評(píng)估(了解)急性腎衰的簡(jiǎn)化嚴(yán)重程度和預(yù)后評(píng)分ARF腎功能評(píng)價(jià)(了解)腎小球?yàn)V過功能肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/72*血肌酐(mg/dl)(男性)肌酐清除率(ml/min)=(140-年齡)*體重(kg)/85*血肌酐(mg/dl)(女性)血肌酐的測(cè)定、血尿素氮的測(cè)

9、定等。腎小管功能的測(cè)定：尿滲透壓、尿比重等腎血流量的測(cè)定：腎動(dòng)脈造影、超聲多普勒法急性腎功能衰竭知識(shí)22ARF腎功能評(píng)價(jià)(了解)腎小球?yàn)V過功能急性腎功能衰竭知識(shí)22醫(yī)院獲得性急腎衰的預(yù)防（了解）預(yù)防感染：血管內(nèi)導(dǎo)管和腔內(nèi)導(dǎo)管限制性使用或盡早拔除；根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，盡早停用。防止腎毒性損害：避免使用腎毒性的藥物，必須使用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量等。藥物性預(yù)防措施：補(bǔ)充細(xì)胞外容量；必要時(shí)使用利尿、脫水劑以減少腎小管的阻塞；應(yīng)用腎血管擴(kuò)張劑、鈣離子拮抗劑等。圍手術(shù)期的積極預(yù)防：注意手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，增加氧輸送。急性腎功能衰竭知識(shí)23醫(yī)院獲得性急腎衰的預(yù)防（了解）預(yù)防感染：血管內(nèi)導(dǎo)管和腔內(nèi)導(dǎo)管AR

10、F非替代治療原則（掌握）少尿期的治療原則:利尿劑與甘露醇:速尿作為袢利尿劑是急腎衰治療中最常用的利尿劑;甘露醇具有滲透性利尿的作用,還有清除細(xì)胞外氧自由基的作用。腎劑量的多巴 胺及 其他血管活性藥物：多巴 胺 5ug/kg*min時(shí)可以增加尿量，但并不增加肌酐清除率。近年來多巴胺與多巴酚丁 胺聯(lián)合應(yīng)用于急腎衰合并左心功能不全患者。心房利鈉肽：擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，收縮出球小動(dòng)脈使腎小球?yàn)V過率增加；抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，總的效應(yīng)表現(xiàn)為尿量增加。胰島素樣生長(zhǎng)因子是近年來治療急腎衰的試驗(yàn)性藥物。營(yíng)養(yǎng)支持：應(yīng)早期積極給予營(yíng)養(yǎng)支持，如氮質(zhì)血癥惡化，可予以血液凈化治療。腎科會(huì)診。水電解質(zhì)和酸堿平衡的管理。急性腎功能衰竭知識(shí)24ARF非替代治療原則（掌握）少尿期的治療原則:急性腎功能衰竭多尿期的治療:多尿期的分期 早期 ：尿量400ml/天，血尿素氮達(dá)高峰，大約3-4天中期 ：血尿素氮開始下降到基本正常后期 ：血尿素氮基本正常2-3個(gè)月后或更長(zhǎng)。治療原則：早期： 防止補(bǔ)液過多，注意適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。當(dāng)尿量2000 ml/天時(shí)，補(bǔ)液量=尿量的1/31/2+顯性失水。此期血尿素氮仍進(jìn)行性升高，酸中毒也繼續(xù)加重，應(yīng)補(bǔ)足熱量，減少蛋白攝入。并且注意感染消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生。中期：適當(dāng)補(bǔ)液，防止水電解質(zhì)的大量丟失