急性上消化道大出血搶救課件

1、急性上消化道大出血消化科病例巡講急性上消化道大出血搶救急性上消化道大出血消化科病例巡講急性上消化道大出血搶救現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。主因“嘔血、黑便4天”入院。4天前，無(wú)誘因發(fā)現(xiàn)大便發(fā)黑，成形，量如常，繼而嘔血一次，量約10ml。此后間斷黑便，每日1-3次，診所治療不佳。1天前，再次嘔血一次約150ml，當(dāng)?shù)亟ㄗh住院治療，因外地打工不便，遂乘機(jī)返回本市，當(dāng)日落地后再次排黑色成形便1次，嘔血1次約400ml，并出現(xiàn)暈厥，蘇醒后拔打120送入我院。平素體健，無(wú)胃、肝病史，無(wú)煙、酒嗜好。 急性上消化道大出血搶救現(xiàn)病史患者，男，28歲，工人。急性上消化道大出血搶救查體 T36.9 ，P126次/

2、分，R20次/分，BP121/64mmHg。 神志清楚，脈細(xì)速，面色、瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染，雙肺（-），HR126次/分，律齊，無(wú)雜音。腹平軟，胃脘部壓痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-）。急性上消化道大出血搶救查體 T36.9 ，P126次/分，R20次/分，BP1診斷與鑒別診斷 一、初步診斷： 1、急性上消化道大出血 消化性潰瘍？ 2、失血性休克二、診斷依據(jù)： 1、青年，男性 2、嘔血、黑便4天 3、一過(guò)性暈厥 4、胃脘部壓痛急性上消化道大出血搶救診斷與鑒別診斷 一、初步診斷：急性上消化道大出血搶救診斷與鑒別診斷 5、不支持：既往無(wú)病史，出血速度快、量大，失血性休克 急性上消化道大出血搶

3、救診斷與鑒別診斷 5、不支持：既往無(wú)病史，出血速度快、量大三、鑒別診斷： 肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血？ 1、支持證據(jù)：急起發(fā)病，出血速度快、量大，失血性休克 2、不支持證據(jù)：無(wú)乙肝等肝病史、年齡較輕及無(wú)黃疸、腹水、脾大、肝掌、蜘蛛痣等。急性上消化道大出血搶救三、鑒別診斷：急性上消化道大出血搶救治療 1、I級(jí)護(hù)理、報(bào)病重、留陪人、禁飲食、絕對(duì)臥床、心電血壓呼吸監(jiān)護(hù)等。 2、立即建立雙靜脈通路 3、迅速擴(kuò)張血容量：羥乙基淀粉、晶體液（生理鹽水等） 4、立即抽血化驗(yàn)、配血、約血（血漿及紅細(xì)胞） 急性上消化道大出血搶救治療 1、I級(jí)護(hù)理、報(bào)病重、留陪人、禁飲食、絕對(duì)臥床、心電血治療 5、抑酸：質(zhì)子

4、泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點(diǎn) 6、抑制胃腸道血供：生長(zhǎng)抑素：500ug/h持續(xù)微量泵入 7、聯(lián)系外科會(huì)診，必要時(shí)手術(shù)止血 入院后急查：血常規(guī)：WBC7.171012/L，Hb：39g/L，PLT：811012/L，BUN、Cr、血糖、電解質(zhì)正常，肝功能ALT、AST、ALP、GGT正常，CHE：2142U/L，ALB28.7g/L。急性上消化道大出血搶救治療 5、抑酸：質(zhì)子泵抑制劑（蘭索拉唑）靜點(diǎn)急性上消化道大治療 入院1h后，再次嘔血約800ml，測(cè)血壓降至80/47mmHg。 經(jīng)擴(kuò)容、止血及輸血等處理后，生命體征逐漸平穩(wěn)，于20：00測(cè)血壓100/59mmHg。夜間患者未再嘔血、黑便，血壓穩(wěn)定

5、、上升，心率下降。急性上消化道大出血搶救治療 入院1h后，再次嘔血約800ml，測(cè)血壓降至80/4治療 次日，家屬到院后，追問(wèn)病史，得知患者母親生前患有“乙肝”。結(jié)合化驗(yàn)所示，考慮“乙肝、肝硬化”可能。 下午行急診胃鏡檢查：重度食管靜脈曲張并出血（見下片） 檢查進(jìn)行時(shí)，建議患者行內(nèi)鏡下套扎止血治療，患者家屬拒絕。急性上消化道大出血搶救治療 次日，家屬到院后，追問(wèn)病史，得知患者母親生前患有“乙急性上消化道大出血搶救急性上消化道大出血搶救治療 入院化驗(yàn)示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。 2016-11-14檢查：乙肝標(biāo)志：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+） 2016-11-1

6、5檢查 血常規(guī)：WBC：3.441012/L，HGB：88g/L，PLT：471012/L。B超：肝硬化、脾大、門脾靜脈增寬、腹腔積液。急性上消化道大出血搶救治療 入院化驗(yàn)示外周血小板、血清白蛋白明顯低于正常。急性治療 至此， 疾病診斷明確： 乙肝后肝硬化，失代償期，食管靜脈曲張破裂出血，失血性休克 繼續(xù)抑酸、降門脈壓等止血及擴(kuò)容輸血、保肝等治療，出血未停止，嚴(yán)密觀察。 急性上消化道大出血搶救治療 至此， 疾病診斷明確：急性上消化道大出血搶救治療 2016-11-19應(yīng)家屬要求，行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)治療（EVL）。急性上消化道大出血搶救治療 急性上消化道大出血搶救急性上消化道大出血搶救急

7、性上消化道大出血搶救治療 2016-1-21乙肝病毒定量：HBV-DNA：1.43E+05（正常5.00E+02） 制定抗病毒治療方案，囑出院后長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，定期隨訪復(fù)查。急性上消化道大出血搶救治療 2016-1-21乙肝病毒定量：急性上消化道大出討論 1、是否存在休克？ 神志清楚，血壓不低， BP121/64mmHg，能否排除休克？當(dāng)然不能！患者有過(guò)暈厥情況，說(shuō)明存在嚴(yán)重體位性低血壓，是休克存在的有力證據(jù)！結(jié)合脈細(xì)速、心率增快（P/HR：126次/分）等，考慮休克早期（微循環(huán)缺血期），休克必須早期識(shí)別，才能有效搶救，否則延誤時(shí)機(jī)，后果嚴(yán)重。急性上消化道大出血搶救討論 1、是否存在休克？急性上消化道大出血搶救討論 2、是否輸血？ 既然有休克，當(dāng)然要立即輸血，因?yàn)槭鞘а孕菘税?！可以先?膠體擴(kuò)容，但必須輸血，要么就是血的代價(jià)！Hb不是輸血的主要指標(biāo)，消化道出血輸血指征首先是有無(wú)休克。急性上消化道大出血搶救討論 2、是否輸血？急性上消化道大出血搶救討論3、上消化道出血原因鑒別： 最常見原因仍為消化性潰瘍，大出血并不罕見，結(jié)合年齡、病史，本病例首先考慮該病，沒有問(wèn)題，搶救原則是一樣的。當(dāng)然，最終確診依賴胃鏡，而且鏡下治療可作為止血手段。急性上消化道大出血搶救討論3、上消化道出血原因鑒別：急性上消化道大出血搶救討論 4、