后交叉韌帶修復重建術后康復課件

1、后叉韌帶修復重建術后康復1后叉韌帶修復重建1Page 2 1 臨床概述 手術概述2345 康復概述 康復方案 預防、健康教育1Page 2 1 臨床概述 手術概述2345 康復111111Page 61 臨床概述1Page 61 臨床概述1后交叉韌帶損傷（PCL）PCL：限制脛骨相對股骨向后移動。占膝關節(jié)損傷的3%。單純PCL占全部的%。損傷機制：膝屈曲時脛骨直接撞擊。例如駕駛員。1后交叉韌帶損傷（PCL）PCL：限制脛骨相對股骨向后移動。1后交叉韌帶損傷（PCL）有人建議保守治療，有人建議手術，有爭議。有些保守治療發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)退行性改變伴髕股關節(jié)和脛股內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙疼痛。重建是否能改變?nèi)毕菹リP

2、節(jié)的自然進程需進一步研究。重建后的臨床預期結(jié)果不如重建后明確。1后交叉韌帶損傷（PCL）有人建議保守治療，有人建議手術，有爭后交叉韌帶損傷（PCL）有不同的手術方法和移植物選擇。傳統(tǒng)技術是經(jīng)脛骨技術，但最近后交叉韌帶重建常應用后側(cè)嵌入技術和雙骨道法（雙束）。移植物常采用同種異體跟腱和自體骨髕腱骨。選用經(jīng)脛骨固定同種異體跟腱雙束法。1后交叉韌帶損傷（PCL）有不同的手術方法和移植物選擇。1Page 102 手術概述1Page 102 手術概述1手術概述交叉韌帶中，更為強大。后交叉韌帶股骨止點寬大，呈扇形，脛后止點較窄。由兩個獨立的束組成：前外束和后內(nèi)束。屈膝時前外束緊張，膝接近完全伸直時后內(nèi)束緊

3、張。與后內(nèi)束相比，前外束更為強大、更有韌性，有更大的最大載荷。應用雙束重建能更好重建膝的解剖和生物力學。1手術概述交叉韌帶中，更為強大。1手術概述全關節(jié)鏡手術。劈開的同種異體跟腱作為移植物，其帶骨塊端（跟骨骨塊）可用作良好的脛骨固定，而另一端有足夠軟組織入股骨雙骨道。前外側(cè)束，后內(nèi)側(cè)束。1手術概述全關節(jié)鏡手術。1手術概述先準備脛骨骨道，用于經(jīng)脛骨固定。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路放置脛骨導針，然后鉆制脛骨骨道。前內(nèi)側(cè)切口暴露股骨髁前內(nèi)側(cè)，鉆制股骨骨道。兩骨道分別放置導針，用由外向內(nèi)技術鉆制骨道。兩束經(jīng)脛骨骨道及其相應股骨骨道，并予以適當張力。在骨塊與脛骨骨道之間，用金屬擠壓螺釘固定脛骨端，用可吸收螺釘和由外向

4、內(nèi)技術分別固定股骨骨道的兩束。術后用雙直立的鉸鏈支具固定膝在度伸直位。1手術概述先準備脛骨骨道，用于經(jīng)脛骨固定。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路放置Page 143 康復概述1Page 143 康復概述1康復概述1康復概述1康復概述后交叉韌帶重建術后康復方案的設計，既要考慮逐漸恢復膝關節(jié)活動度和下肢力量，又要保護移植物的替代和固定不受不利應力的影響。整個康復過程中，康復醫(yī)師要考慮和掌握膝生物力學以及后交叉韌帶斷裂和重建后引起的生物力學變化。術者與康復醫(yī)師的交流非常重要。術中發(fā)現(xiàn)的其他結(jié)構(gòu)損傷對方案的制定和恢復進展有直接影響。患者對既定治療方案和動作矯正的依從性對治療成功有重大意義。1康復概述后交叉韌帶重建術后康復

5、方案的設計，既要考慮逐漸恢復膝Page 174 康復方案1Page 174 康復方案1術前康復1術前康復1術前康復方案1術前康復方案1術前康復1、目標患者教育恢復正常ROM恢復正常步態(tài)最大限度增加力量功能并能不借助輔助工具上下樓梯獨立完成術后康復訓練計劃在各種平面上能獨立用拐杖腳尖著地負重行走。1術前康復1、目標患者教育1術前康復、治療措施膝髕韌帶松弛度測量；適當?shù)牡人贉y試，功能測試，平衡測試；定制術后支具，穿戴指導；冷療指導；步態(tài)訓練：足尖著地扶拐負重行走，支具鎖定在度位。治療性訓練指導： 被動伸膝（小腿下墊枕） 股四頭肌收縮訓練、 直腿抬高練習（支具鎖定在0度） 髕骨松動 輔助下主動伸膝被

6、動屈膝0度0度訓練。1術前康復、治療措施膝髕韌帶松弛度測量；1術前康復方案說明1術前康復方案說明1術前康復建議在重建術前，恢復正常和下肢肌肉功能。正常步態(tài)和可以上下階梯也是術前康復目標。至少要進行一個周期的正規(guī)術前康復。術前康復的重點是患者教育。1術前康復建議在重建術前，恢復正常和下肢肌肉功能。正常步術前康復治療性訓練包括：患者受累小腿下墊枕使膝關節(jié)被動伸直，股四頭肌完全伸展，術后支具鎖定在度位直抬腿（），輔助下主動（）練習中進行離心和向心控制受累的股四頭肌。重建術后早期應避免主動屈膝，因為主動屈膝過程中，移植物及固定部位會承受較大應力。1術前康復治療性訓練包括：患者受累小腿下墊枕使膝關節(jié)被動

7、伸直，術前康復教會患者自己松動髕骨，防止術后粘連形成。為患者預制一個雙鉸鏈支具并教會其穿戴。在睡眠、行走和仰臥位直抬腿時，建議其戴上術后支具。預訂拐杖，教會其用足尖著地負重行走。根據(jù)情況進行力量測定、平衡測定。用冷療控制術后疼痛和滲出。1術前康復教會患者自己松動髕骨，防止術后粘連形成。1術后第一階段康復（第0-周末）1術后第一階段康復（第0-周末）1術后第一階段康復方案1術后第一階段康復方案1術后第一階段康復1、目標控制術后疼痛、腫脹ROM達0-90度防止股四頭肌抑制提高髕骨活動度獨立完成家庭康復訓練計劃1術后第一階段康復1、目標控制術后疼痛、腫脹1術后第一階段康復-2、注意事項避免主動屈膝；

8、行走時支具應鎖定在0度；避免熱敷；限制負重和避免過度；避免在治療和功能活動過程中產(chǎn)生疼痛。1術后第一階段康復-2、注意事項避免主動屈膝；1術后第一階段康復-3、治療措施小腿墊枕被動伸膝股四頭肌再訓練（肌肉訓練時應用股四頭肌電刺激或肌電圖）；支具鎖定在0度位扶拐足尖著地負重行走； 術后周漸進性負重至。髕骨松動；輔助下主動伸膝/被動屈膝（0度-0度）； 只要能耐受，周時逐步增加到度；支具鎖定在0度位SLR（仰臥位、俯臥位）；直腿抬高練習（SLR）（各方向），漸進性抗阻練習；多角度股四頭肌等長收縮（度）；蹬踏練習（雙側(cè)，度-度）；近端（髖）漸進性抗阻練習；本體感覺訓練（雙側(cè)負重）；腘繩肌和腓腸肌柔韌

9、性訓練；短曲柄功率自行車練習；可耐受下，上肢心血管系統(tǒng)訓練；冷療；強調(diào)患者對治療性家庭訓練計劃和負重注意事項的依從性。1術后第一階段康復-3、治療措施小腿墊枕被動伸膝1術后第一階段康復-4、晉級標準ROM達0-90度；患肢能負重；能直抬腿且無股四頭肌遲滯；髕骨活動度和近端肌力連續(xù)改善。1術后第一階段康復-4、晉級標準ROM達0-90度；1術后第一階段康復方案說明1術后第一階段康復方案說明1術后第一階段康復術后立即開始康復訓練。早期活動能減少制動帶來的不良后果（關節(jié)軟骨變性、膠原過度形成、疼痛）目標：坐位練習，周達度，周達度。教會患者在健側(cè)肢體幫助下（健肢足背墊于患肢足跟），重力下屈患肢直至有牽

10、拉感（股四頭肌離心收縮），然后在健肢幫助下主動伸膝至度（雙側(cè)股四頭肌向心收縮）?；贾⊥葔|枕使膝關節(jié)伸直。此期限制主動屈膝，應行髕骨松動（向下滑動）。術后周扶拐足尖著地逐步負重行走，術后周負重，術后周負重。1術后第一階段康復術后立即開始康復訓練。早期活動能減少制動帶來術后第一階段康復此階段，膝支具鎖定度位行走，減少腘繩肌收縮產(chǎn)生的向后剪切力。平地步行時，脛骨后向剪切力為體重的.倍。股四頭肌是動力穩(wěn)定因素，可防止脛骨后移。所以，股四頭肌肌力練習是重建計劃的重要組成部分。膝下墊毛巾卷下壓練習股四頭肌收縮?？赏瑫r應用電刺激或生物反饋練習。1術后第一階段康復此階段，膝支具鎖定度位行走，減少腘繩肌收縮術

11、后第一階段康復支具度位固定直抬腿練習，直到能充分控制股四頭肌（無痛、無遲滯直抬腿）。為進一步幫助訓練下肢肌力，可選擇一些開鏈運動和閉鏈運動。進行次強雙側(cè)度內(nèi)多角度股四頭肌等長收縮的開鏈運動，可提高下肢肌力而不會對移植物產(chǎn)生不良應力。隨著提高，可行度內(nèi)閉鏈蹬踏練習（仰臥位，雙足蹬彈簧踏板，角度控制在起始位為屈膝度，動作結(jié)束為膝關節(jié)伸直）。當達到屈膝度時，可應用短曲柄功率自行車以提高肌力、和心血管功能。1術后第一階段康復支具度位固定直抬腿練習，直到能充分控制股四術后第一階段康復只要負重達到就開始神經(jīng)肌肉訓練。應用滾板在主要平面內(nèi)訓練平衡。應用計算機化壓力板系統(tǒng)給患者以視覺反饋。近端髖肌力練習由多平

12、面直抬腿過渡到用沙袋進行漸進抗阻訓練（）。可用等張訓練器來加強近端肌力鍛煉。1術后第一階段康復只要負重達到就開始神經(jīng)肌肉訓練。1術后第一階段康復進行腘繩肌和腓腸肌柔韌性訓練。術后控制腫脹能更快恢復肌肉功能。為達到這一目標，建議患者不要長時間站立，保持正確的負重限制，根據(jù)癥狀每天應用冷療數(shù)次。在此階段，應經(jīng)常調(diào)整患者的家庭治療計劃，鼓勵其遵照執(zhí)行此計劃。1術后第一階段康復進行腘繩肌和腓腸肌柔韌性訓練。1術后第一階段康復注意事項康復的這個階段最需要保護，建議患者要限制負重和關節(jié)活動。移植物固定需要一定時間后才能愈合，過度負重或屈曲會影響長期療效。這個節(jié)段，康復醫(yī)師和術者的交流非常重要。是否依從康復

13、進程是影響康復醫(yī)師指導計劃進行的重要信息。1術后第一階段康復注意事項1術后第二階段康復（第-周）1術后第二階段康復（第-周）1術后第二階段康復方案1術后第二階段康復方案1術后第二階段康復1、目標ROM達0-1度恢復正常步態(tài)在無痛且控制良好的條件下邁上20cm高階梯。在無痛且控制良好的條件下邁下cm高階梯。提高耐力。提高下肢靈活性保護髕股關節(jié)。1術后第二階段康復1、目標ROM達0-1度1術后第二階段康復-2、注意事項治療過程中避免超出活動度限制；避免抗阻屈膝練習；在治療性 練習和功能練習時避免產(chǎn)生疼痛；監(jiān)控練習強度（長時間站立/行走）。1術后第二階段康復-2、注意事項治療過程中避免超出活動度限制

14、術后第二階段康復-3、治療措施當步行無痛時（6-8周），去掉拐杖；遵術者醫(yī)囑變換支具（現(xiàn)成支具，髕骨護膝，卸載支具等）；如果關節(jié)活動度大于115度，則進行標準功率自行車練習；蹬踏/微蹲（ROM限制在60-0度）；輔助下主動ROM訓練；本體感覺訓練：多維支撐面上 逐步過渡到單腿負重、對側(cè)彈力帶練習 干擾訓練；開始向前上階梯練習；階梯機訓練；水下踏車系統(tǒng)（步態(tài)訓練）；踏車上向后行走；主動伸膝：60-0度開鏈漸進性抗阻練習（觀察髕骨癥狀）；不要進行主動開鏈腘繩肌練習；若合適，開始邁下階梯訓練 ；術后3個月時進行膝關節(jié)韌帶KT1000測試。1術后第二階段康復-3、治療措施當步行無痛時（6-8周），去術

15、后第二階段康復-4、晉級標準ROM達0-130度；步態(tài)正常；可以邁上20cm高臺階；可以邁下15cm高臺階膝韌帶KT1000測試和功能評定時功能有進步。1術后第二階段康復-4、晉級標準ROM達0-130度；1術后第二階段康復方案說明1術后第二階段康復方案說明1術后第二階段康復第二階段的目標是：逐步增加膝關節(jié)的活動度，使步態(tài)正常化以及提高日常生活活動能力（ADL）。進行輔助下主動ROM練習，在術后12周時屈曲應達到130度。隨ROM增加至110-115度，功率自行車的曲柄增加至標準的170mm。術后6周，遵術者建議更改術后支具（現(xiàn)成支具或髕骨袖套等）。1術后第二階段康復第二階段的目標是：逐步增加

16、膝關節(jié)的活動度，使術后第二階段康復扶拐并在可耐受范圍內(nèi)逐步增加負重。一旦獲得正常步態(tài)，可去掉拐杖。為幫助患者去掉拐杖，可應用水下踏車系統(tǒng)，水的減載功能有助于邁步。強化肌力練習，特別注意治療練習中產(chǎn)生的應力。在ROM 0-60度范圍內(nèi)，進行閉鏈蹬踏、靜蹲和開鏈伸膝。屈膝大于60度時進行開鏈伸膝、閉鏈靜蹲和蹬踏，會增加后向應力。閉鏈靜蹲練習會引起后向剪切力，但遠小于開鏈伸膝產(chǎn)生的后向剪切力。1術后第二階段康復扶拐并在可耐受范圍內(nèi)逐步增加負重。一旦獲得正術后第二階段康復逐步增加踏車的傾斜度，患者向后步行，可進一步提高股四頭肌肌力。術后前5個月，不能單獨開鏈練習腘繩肌肌力（即避免俯臥位伸髖0度位屈膝）

17、。等速/等長屈膝練習中，屈膝約90度時PCL應力峰值最大，超過體重的4倍。在力量練習的同時，必須注意髕股關節(jié)。負載的運動弧應避免產(chǎn)生疼痛和捻發(fā)音。1術后第二階段康復逐步增加踏車的傾斜度，患者向后步行，可進一步術后第二階段康復有人研究認為，切斷PCL后髕股關節(jié)壓力增加16%，且屈膝90度時增加最大。隨著ROM和下肢肌力的增加，引入一些新的功能活動，如逐步上下階梯練習（臺階高10cm、15cm、20cm）。此階段的目標是術后12周時可以上20cm階梯和下15cm階梯。1術后第二階段康復有人研究認為，切斷PCL后髕股關節(jié)壓力增加1術后第二階段康復訓練神經(jīng)肌肉控制活動有助于提高動態(tài)穩(wěn)定能力。逐步增加一

18、些包括在不穩(wěn)支撐面（如泡沫卷、滾板、多平面表面）上單腿負重、對側(cè)彈力帶練習和干擾訓練等平衡訓練。加快神經(jīng)肌肉反應時間，以提高膝周動態(tài)穩(wěn)定性，從而保護靜態(tài)移植物不會發(fā)生過度緊張或再損傷。1術后第二階段康復訓練神經(jīng)肌肉控制活動有助于提高動態(tài)穩(wěn)定能力。術后第二階段康復當患膝屈曲達120度時，應繼續(xù)下肢靈活性訓練，增加股四頭肌牽伸。此階段還應注意每日冷療，依從家庭康復計劃和矯正ADL動作。術后3個月時進行膝韌帶松弛度KT1000測量。應與術者交流有關結(jié)果和患者進步情況。1術后第二階段康復當患膝屈曲達120度時，應繼續(xù)下肢靈活性訓練術后第二階段康復注意事項扶拐6周以后，患者常會急于恢復正常ADL。康復醫(yī)

19、師應建議患者此期不要過度站立和行走?；颊咝枰肋M行正常ADL（如上下樓）尚需要有力量條件。每日重新評定基礎上調(diào)整康復方案。依從家庭康復計劃和調(diào)整訓練方案對達到晉級標準和進入下一階段很關鍵。1術后第二階段康復注意事項1術后第三階段康復（第12-20周）1術后第三階段康復（第12-20周）1術后第三階段康復1、目標恢復全部ROM;在無痛且控制良好的條件下能邁下20cm階梯；提高ADL強調(diào)耐力；增強下肢靈活性；保護髕股關節(jié)。1術后第三階段康復1、目標恢復全部ROM;1術后第三階段康復-2、注意事項在恢復足夠股四頭肌控制和下肢力線之前，不宜反復下階梯；避免抗阻屈膝練習；治療和功能活動時避免產(chǎn)生疼痛。

20、監(jiān)控活動強度（長時間站立/行走）。1術后第三階段康復-2、注意事項在恢復足夠股四頭肌控制和下肢術后第二階段康復-3、治療措施蹬踏/微蹲（ROM限制在80-0度）；輔助下主動ROM訓練；本體感覺訓練：多維平面上單側(cè)平衡訓練 干擾訓練；弓箭步訓練；靈活性訓練（運動帶）；階梯訓練；踏車上向后行跑；前向跑；下肢漸進性抗阻和靈活性訓練；向前下階梯試驗；主動伸膝（80-0度）（開鏈）漸進性抗阻練習；不能進行抗阻開鏈腘繩肌練習。1術后第二階段康復-3、治療措施蹬踏/微蹲（ROM限制在80術后第二階段康復-4、晉級標準ROM恢復到正常范圍；在無痛且控制良好的條件下可以邁下20cm高臺階；功能評定時功能有進步；

21、靈活性提高，能滿足跑步和專項運動的需要。1術后第二階段康復-4、晉級標準ROM恢復到正常范圍；1術后第三階段康復方案說明1術后第三階段康復方案說明1術后第三階段康復旨在完全恢復ROM ，并增強下肢肌力、靈活性和動態(tài)穩(wěn)定性。1術后第三階段康復旨在完全恢復ROM ，并增強下肢肌力、靈活性術后第三階段康復術后4個月，進行向前下階梯試驗以測定功能性下肢肌力。這個試驗的目的是得到患膝達到健側(cè)肌力85%和平均沖撞評分的10%。一旦此測試結(jié)果滿意，即可開始在踏車上跑步。先后向跑，再前向跑，因為后向跑與前向跑相比髕股關節(jié)壓力較低。1術后第三階段康復術后4個月，進行向前下階梯試驗以測定功能性下術后第四階段康復方案（第20周以