各型休克的特點培訓(xùn)課件

1、各型休克的特點各型休克的特點 心源性休克2各型休克的特點 心源性休克2各型休克的特點 指心搏出量減少而致的周圍循環(huán)衰竭。病死率頗高，大約半數(shù)病人死于休克發(fā)生后10h之內(nèi)。 冠狀動脈型休克/非冠狀動脈型休克心輸出量急劇降低的原因: 5類?或是由于心臟排血能力急劇下降；心肌因素梗阻因素或是心室充盈突然受阻。 心源性休克3各型休克的特點 指心搏出量減少而致的周圍循環(huán)衰竭。病死率頗本身：心肌本身：心衰、心梗、心肌病、心肌炎、心肌挫傷心律失常：室顫、房顫、傳導(dǎo)阻滯梗阻性：二尖瓣返流、室間隔破裂、左房粘液瘤心外： 心臟外壓迫性（張力性氣胸、心包填塞等）大血管梗阻性 （肺栓塞、腔靜脈壓迫（機械通氣）、夾層動

2、脈瘤 1心源性休克原因4各型休克的特點 1心源性休克原因4各型休克的特點 2心源性休克 主要特點2.1一般休克臨床表現(xiàn)：血壓降低，90mmHg，原高血壓幅度30mmHg；心率增加、脈搏細(xì)弱；面色蒼白、肢體發(fā)涼、皮膚濕冷有汗；有神志障礙；尿量每小時少于20ml；肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）低于20mmHg、心臟指數(shù)（CI）低于2L/（minm2）；急性心肌梗死后的數(shù)小時至23天內(nèi)均可發(fā)生休克；5各型休克的特點 2心源性休克 主要特點2.1一般休克臨床表現(xiàn)：5各型休克2.2 主要特征心臟病的依據(jù) 如急性心肌梗死病人第一心音減弱: 左心收縮力下降；出現(xiàn)奔馬律: 左心衰竭的早期衰竭現(xiàn)象；新出現(xiàn)的胸骨左緣

3、收縮期雜音，提示有急性室間隔穿孔或乳頭肌斷裂所致急性二尖瓣返流，如雜音同時伴有震顫或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，都支持室間隔穿孔的診斷。 2心源性休克 主要特點6各型休克的特點2.2 主要特征心臟病的依據(jù) 2心源性休克 主要特點6各 2心源性休克主要特點2.3血液動力學(xué)的測定 左室功能衰竭： 心輸出量急劇減少，血壓降低；中心靜脈壓和心室舒張期末容量和壓力升高；較早出現(xiàn)嚴(yán)重的肺淤血和肺水腫，加重心臟的負(fù)擔(dān)和缺氧，促使心泵衰竭。外周阻力變化不一致： 兒茶酚胺增多，小動脈、微動脈收縮，外周阻力增加； 但有少數(shù)病人是降低的（可由于心室容量增加，剌激心室壁壓力感受器，反射性地引起心血管運動中樞的抑制）；7各型休克

4、的特點 2心源性休克主要特點2.3血液動力學(xué)的測定 7各型休克的3心源性休克病程監(jiān)測 1.心電圖或心電監(jiān)護 2.測定肺毛細(xì)血管楔壓或肺動脈舒張壓有以下重要意義。（1）估計左心室前負(fù)荷，了解心臟功能（2）判斷有無可能有肺水腫、肺充血；（3）鑒別心源性休克和低血容量的低血壓。（4）估計病情預(yù)后3尿量、 血氣、血乳酸、PH監(jiān)測8各型休克的特點3心源性休克病程監(jiān)測 1.心電圖或心電監(jiān)護 8各型休克的特點4心源性休克治療 4.1 早期識別，早期開始病因治療。 在不可逆損害之前，病因治療： 心梗：止痛、吸氧，溶栓、抗凝、擴冠等；應(yīng)用全身或冠狀動脈局部溶纖維治療、急性冠狀動脈旁路手術(shù)、急性心瓣膜置換術(shù)、急性

5、室間隔穿孔修補術(shù)等。9各型休克的特點4心源性休克治療 4.1 早期識別，早期開始病因治療。9各型4心源性休克治療 如果沒有病因治療的條件，則緊急維持生命功能。 達到以下指標(biāo)：動脈平均壓維持在7080mmHg；心率90100次/min；左室充盈壓（LVFP）20mmHg，心臟作功降低。 最好的指標(biāo)是心搏出量提高，動脈血氧分壓（PO2）和血壓、尿量可以做為病情轉(zhuǎn)歸的判定指標(biāo)。平均動脈壓舒張壓1/3脈壓差 10各型休克的特點4心源性休克治療 如果沒有病因治療的條件，則緊急維持生命功能4心源性休克治療4.2 輸液并結(jié)合臨床肺水腫體征適當(dāng)掌握輸液量和速度首先可以20ml/min的速度靜注5%葡萄糖200

6、300ml，每3min測定一次尿量、靜脈壓。嗣后，或靜脈壓明顯上升達15 20cmH2O以上，肺毛細(xì)血管楔壓控制在2024mmHg，或有明顯肺水腫外，調(diào)整點滴速度（可依尿量、靜脈壓、血壓、肺部體征或肺毛細(xì)血管楔壓、心排血量）11各型休克的特點4心源性休克治療4.2 輸液并結(jié)合臨床肺水腫體征適當(dāng)掌握輸4.3通氣及糾正酸中毒 首先保持上呼吸道通暢、供氧58L/min。 當(dāng)PCO2在46mmHg以上，Ph 7.35以下時，需采用人工呼吸機通氣。另一方面，由于休克引起PCO2降低和呼吸肌過度活動，也可以用呼吸機加以抑制。 對于肺水腫病人，采用呼吸機正壓呼吸，有減輕和防止肺水腫的作用。靜注碳酸氫鈉（5%

7、或8.4%），可以糾正組織低氧引起的酸中毒，劑量可按下列公式計算。開始給半量，以后根據(jù)血氣分析的結(jié)果決定用藥4心源性休克治療12各型休克的特點4.3通氣及糾正酸中毒4心源性休克治療12各型休克的特點4.4 藥物治療1兒茶酚胺類去甲腎上腺素、間羥胺：升壓。低濃度去甲腎上腺素，可通過提高心肌血流量而改善心肌供氧。腎上腺素:在低血壓的情況下，可以提高血壓和心臟指數(shù),能短期應(yīng)用，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡快改用較弱的升壓藥。但也有人認(rèn)為腎上腺素不適用于急性心肌梗死后心源性休克的治療。異丙腎上腺素雖可提高心排血量，但由于擴血管作用降低血壓，而使心肌氧供減少。4心源性休克治療13各型休克的特點4.4 藥物治療

8、4心源性休克治療13各型休克的特點4.4 藥物治療1兒茶酚胺類多巴胺 是具有正性心力作用，用藥后心率增加不明顯。對腎臟和內(nèi)臟血管有擴張作用，引起腎血流量增加，尿量增加。適于明顯的心動過速和末梢循環(huán)阻力低下的休克患者，有時往往與異丙腎上腺素并用。多巴酚丁胺，正性心力作用，有輕微的增加心率和收縮血管的作用，用藥后可使心臟指數(shù)提高，升壓作用卻很弱。4心源性休克治療14各型休克的特點4.4 藥物治療4心源性休克治療14各型休克的特點4.4 藥物治療2強心甙除特殊情況不應(yīng)使用，因為洋地黃不能增加心源性休克時的心排血量，卻可引起周圍血管總阻力增加，反而減少心搏出量。還可誘發(fā)心律失常，因此只有在伴發(fā)快速性心

9、律失常時方考慮應(yīng)用。 4心源性休克治療15各型休克的特點4.4 藥物治療4心源性休克治療15各型休克的特點4.4 藥物治療3血管擴張劑 對急性二尖瓣返流和室間隔穿孔時的血流動力學(xué)障礙有調(diào)整作用。4. 其他藥物 高血糖素、皮質(zhì)激素、極化液療效不確切。 給于抗凝治療，可防止發(fā)展為消耗性凝血病，降低血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，預(yù)防左心室內(nèi)腔梗死部位的附壁血栓形成，并可防止冠狀動脈內(nèi)的血栓增大，如肝素。 4心源性休克治療16各型休克的特點4.4 藥物治療4心源性休克治療16各型休克的特點4.5 溶血栓治療 尿激酶、鏈激酶及重組鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑 對于早期急性心肌梗死，冠狀動脈內(nèi)或周身采用溶血栓治

10、療，可使缺血心肌的血供恢復(fù)。 目前認(rèn)為在動脈閉塞后36h內(nèi)，溶血栓治療，或是利用機械方法，使血管再通，減少心肌壞死的程度。4心源性休克治療17各型休克的特點4.5 溶血栓治療 尿激酶、鏈激酶及重組鏈激酶 4.6 輔助循環(huán) 4.6.1 主動脈內(nèi)氣囊反搏（IABP），療效不一，存活率為11%70%。 把前端帶氣囊的導(dǎo)管從股動脈插到鎖骨下動脈，舒張期、氣囊擴張，使主動脈壓上升；收縮期氣囊收縮，則主動脈壓減小4心源性休克治療18各型休克的特點 4.6 輔助循環(huán)4心源性休克治療18各型休克的特點4.6 輔助循環(huán) 主動脈內(nèi)氣囊反搏 對心臟有如下四個優(yōu)點：由于收縮期壓力減小，使心工作量減少；心肌耗氧量減少；

11、由于舒張壓力上升，使冠狀動脈血量增加；保持平均動脈壓。 禁忌證：如主動脈瓣關(guān)閉不全，盆腔動脈栓塞性病變4心源性休克治療19各型休克的特點4.6 輔助循環(huán)4心源性休克治療19各型休克的特點4.6 輔助循環(huán) 4. 6.2體外反搏（ECP） 4心源性休克治療20各型休克的特點4.6 輔助循環(huán) 4心源性休克治療20各型休克的特點4.7外科治療急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔或乳頭肌斷裂而致急性二尖瓣返流者，急性心肌梗死心源性休克，經(jīng)保守治療病情穩(wěn)定12h后，作冠狀動脈搭橋手術(shù)，其病死率也明顯低于保守治療者。 4心源性休克治療21各型休克的特點4.7外科治療4心源性休克治療21各型休克的特點 創(chuàng)傷性休克22各

12、型休克的特點 創(chuàng)傷性休克22各型休克的特點創(chuàng)傷性休克 機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產(chǎn)物的釋放和吸收、創(chuàng)傷感染等有害因素作用，可致機體正常生理功能紊亂，嚴(yán)重時就導(dǎo)致休克。 23各型休克的特點創(chuàng)傷性休克 機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大出血、劇烈疼痛創(chuàng)傷患者休克的原因氣道或肺損傷：缺氧張力性氣胸：減少回心血量心包填塞心臟損傷：泵功能出血脊髓損傷：血管張力下降、泵功能中毒：細(xì)胞損害、血管張力感染：細(xì)胞代謝、血管張力24各型休克的特點創(chuàng)傷患者休克的原因氣道或肺損傷：缺氧24各型休克的特點創(chuàng)傷性休克1.失血失液：成人股骨干一處骨折可失血5001500ml，嚴(yán)重骨盆骨折失血量可達250

13、04000ml。此外，大量血漿和細(xì)胞間液外滲，如嚴(yán)重擠壓傷2.神經(jīng)-內(nèi)分泌功能紊亂嚴(yán)重創(chuàng)傷及所伴隨發(fā)生的癥狀，如疼痛、恐懼、焦慮及寒冷、神經(jīng)麻痹等，強烈而持續(xù)時都可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生不良刺激。 影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致反射性血管舒縮功能紊亂，大量血液瘀滯在微血管網(wǎng)中，有效循環(huán)量減少。 25各型休克的特點創(chuàng)傷性休克1.失血失液：成人股骨干一處骨折可失血50015創(chuàng)傷性休克3.組織破壞組織缺血和壞死、釋放大量酸性代謝產(chǎn)物和鉀磷、血管活性物質(zhì)等物質(zhì)、引起局部毛細(xì)血管破裂和通透性增高、血管舒縮功能損害，可導(dǎo)致大量隱性出血和血漿滲出和瘀滯在微血管內(nèi)，組織水腫，有效循環(huán)量下降。4.細(xì)菌毒素作用創(chuàng)傷后感染，細(xì)菌

14、內(nèi)、外毒素，引起中毒反應(yīng)，并通過血管舒縮中樞或內(nèi)分泌系統(tǒng)，直接或間接地作用于周圍血管，從而使血循環(huán)紊亂，循環(huán)量減少，導(dǎo)致中毒性休克。此外，毒素直接損害組織及增加毛細(xì)血管的通透性，造成血漿的丟失，使創(chuàng)傷性休克加重。 26各型休克的特點創(chuàng)傷性休克3.組織破壞組織缺血和壞死、釋放大量酸性代謝創(chuàng)傷性休克臨床表現(xiàn) 休克+創(chuàng)傷+組織損傷及感染 27各型休克的特點創(chuàng)傷性休克臨床表現(xiàn) 27各型休克的特點創(chuàng)傷性休克 治療方法 救治原則為消除創(chuàng)傷的不利因素；彌補創(chuàng)傷所造成機體代謝的紊亂。1.一般急救處理（1）平臥，安靜，避免過多的搬動，注意保溫 （2）對創(chuàng)口止血、包扎，對骨折要作初步固定。（3）適當(dāng)給予止痛劑 （

15、4）保持呼吸道通暢、吸氧：解除梗阻；昏迷患者頭應(yīng)側(cè)向，置鼻咽管或氣管插管、氣管切開。28各型休克的特點創(chuàng)傷性休克 治療方法 救治原則為消除創(chuàng)傷的不利因素 創(chuàng)傷性休克 治療方法2.創(chuàng)傷處理和有效止血 （1）進一步保護通氣 氣切、血氣胸、機械通氣局部處理如清創(chuàng)、修補、引流留置尿管，有無血尿、腎及泌尿系損傷氣道或肺損傷：張力性氣胸心包填塞心臟損傷出血脊髓損傷中毒感染29各型休克的特點 創(chuàng)傷性休克 治療方法2.創(chuàng)傷處理和有效止血氣道或肺2.創(chuàng)傷處理和有效止血 補充血容量-X等檢查-手術(shù)時機進一步檢查胸腹部隱蔽出血源，手術(shù)血氣、酸堿、尿、血、心電圖、X線創(chuàng)傷性休克 治療方法30各型休克的特點2.創(chuàng)傷處理

16、和有效止血創(chuàng)傷性休克 治療方法30各型休克的特 創(chuàng)傷性休克 治療方法2.創(chuàng)傷處理和有效止血 （2）有效止血 對外出血要給予加壓包扎，或上止血帶。有條件時行鉗扎或縫合止血。 內(nèi)臟出血，則需在大量輸血輸液的同時，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查止血。 止血藥云南白藥、安絡(luò)血、止血敏、止血芳酸等。31各型休克的特點 創(chuàng)傷性休克 治療方法2.創(chuàng)傷處理和有效止血31各型 創(chuàng)傷性休克 治療方法3. 補充血容量 全血、血漿 膠體液：706代血漿、右旋糖酐均可選用。 葡萄糖和晶體液 補液的速度和液量， 根據(jù)實際而定，結(jié)合中心靜脈壓。 注意：存在潛在活動性出血、代謝性酸中毒、細(xì)菌感染、心肺功能不全或彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)凝血因素32

17、各型休克的特點 創(chuàng)傷性休克 治療方法3. 補充血容量32各型休克的4.其他療法（1）糾正酸中毒，靜脈滴注5的碳酸氫鈉250ml。選用乳酸鈉、三羥甲基氨基甲烷等，先一半。（2）血管活性藥物的應(yīng)用血管擴張劑： 血管收縮劑：去甲腎上腺素、多巴胺 、間羥胺 （3）內(nèi)臟功能衰竭的防治 創(chuàng)傷性休克 治療方法33各型休克的特點4.其他療法（1）糾正酸中毒，靜脈滴注5的碳酸氫鈉250過敏性休克34各型休克的特點過敏性休克34各型休克的特點過敏性休克 是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制發(fā)生的一種強烈的全身性速發(fā)變態(tài)反應(yīng)，引起急性微循環(huán)障礙并累及多臟器的癥群。 除引起休克的表現(xiàn)外，常有喉頭水腫、

18、氣管痙攣、肺水腫，不及時處理，?？芍旅?。通常都突然發(fā)生且很劇烈；50% 5分鐘內(nèi)發(fā)生。35各型休克的特點過敏性休克 是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的 過敏性休克 超敏反應(yīng) I型 1 機體受到過敏原剌激后易產(chǎn)生抗體（IgE） 2 再次遇到過敏原，細(xì)胞膜上的IgE與過敏原結(jié)合激發(fā)組織胺、5-羥色胺、補體系統(tǒng)3 微循環(huán)：大量毛細(xì)血管開放，通透性增加，大量血液淤積在微循環(huán)內(nèi)，回流量和心輸出量急劇減少，血壓降低。36各型休克的特點 過敏性休克 超敏反應(yīng) I型 1 機體受到過 過敏性休克 超敏反應(yīng)另外，組織胺還能引起支氣管平滑肌收縮，氣管痙攣，造成呼吸困難。(喉頭水腫、肺淤血水腫)過敏性休克的表現(xiàn)與程度，

19、依機體反應(yīng)性，抗原進入量及途徑等而有很大差別。37各型休克的特點 過敏性休克 超敏反應(yīng)37各型休克的特點 過敏性休克 過敏原（抗原性物質(zhì)）藥物 ：抗生素(青霉素，頭孢霉素，兩性霉素B，硝基味喃妥因)，局部麻醉藥(普魯卡因，利多卡因)，維生素(硫胺，葉酸)，診斷性制劑(碘化X線造影劑，碘溴酞) 多糖類 例如葡聚糖鐵。38各型休克的特點 過敏性休克 過敏原（抗原性物質(zhì)）藥物 ：38各型休克的特 過敏性休克 過敏原（抗原性物質(zhì)）異種(性)蛋白 內(nèi)泌素(胰島素，加壓素)，酶(糜蛋白酶，青霉素酶)，花粉浸液(豬草，樹，草)，食物(蛋清，牛奶，硬殼果，海味，巧克力)，抗血清(抗淋巴細(xì)胞血清或丙種球蛋白)，

20、職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)(橡膠產(chǎn)品)，蜂類毒素。職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑(乙烯氧化物)。39各型休克的特點 過敏性休克 過敏原（抗原性物質(zhì)）異種(性)蛋白 39各型 過敏性休克 臨床表現(xiàn)過敏性休克有兩大特點：休克+之前或同時：1.皮膚粘膜：過敏的前驅(qū)癥狀 皮膚潮紅或一過性皮膚蒼白，畏寒等；周身皮癢或手掌發(fā)癢，皮膚及粘膜麻感，多數(shù)為口唇及四肢麻感，繼之，出現(xiàn)各種皮疹，多數(shù)為大風(fēng)團狀，重者見有大片皮下血管神經(jīng)性水腫或全身皮膚均腫， 此外，鼻，眼，咽喉粘膜亦可發(fā)生水腫，而出現(xiàn)噴嚏，流清水樣鼻涕。40各型休克的特點 過敏性休克 臨床表現(xiàn)過敏性休克有兩大特點：休克 過敏性休克 臨床表現(xiàn)2.循環(huán)：休克3.呼吸：喉痙

21、攣，音啞，呼吸道分泌物多，呼吸困難，胸悶，喘鳴，紫紺等，窒息等，4.意識狀態(tài)：煩躁不安，頭暈，視力障礙; 意識不清，反射減弱或喪失。5.胃腸道腹痛腹瀉，伴以惡心，嘔吐等。41各型休克的特點 過敏性休克 臨床表現(xiàn)2.循環(huán)：休克41各型休克 過敏性休克 輔助檢查42各型休克的特點 過敏性休克 輔助檢查42各型休克的特點 過敏性休克 處理 就地?fù)尵?。忌轉(zhuǎn)運1.立即停止進入并移走可疑的過敏原、或致病藥物。更換滴管和液體；結(jié)扎注射或蟲咬部位以上的肢體以減緩吸收，也可注射或受螫的局部以0.005%腎上腺素25ml封閉注射。43各型休克的特點 過敏性休克 處理 就地?fù)尵?。忌轉(zhuǎn)運43 過敏性休克 處理2.藥物

22、立即給0.1%腎上腺素，先皮下注射0.30.5ml，緊接著作靜脈穿刺注入0.10.2ml，繼以5%葡萄糖液滴注，維持靜脈給藥暢通。 受體使支氣管痙攣快速舒張受體使外周小血管收縮。對抗部分型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放 因此是救治本癥的首選藥物，也可酌情選用如去甲腎上腺素、阿拉明(間羥胺)等。44各型休克的特點 過敏性休克 處理2.藥物44各型休克的特點 過敏性休克 處理2.藥物 激素：地塞米松1020mg，IV 琥珀酸氫化考的松200400mg，甲強龍120-240mg。 抗組胺藥：撲爾敏10mg、異丙嗪2550mg、苯海拉明20mg肌肉注射。10%葡萄糖酸鈣 氨茶堿 (病人的過敏閾值甚低，一些原來不過

23、敏的藥物轉(zhuǎn)為過敏原。用藥切忌過多)45各型休克的特點 過敏性休克 處理2.藥物45各型休克的特點 過敏性休克 處理2.藥物 按體重 0.01%腎上腺素，靜脈注射0.10.3ml/kg， 激素：地塞米松0.10.25mg/kg，IV /4-6h; 異丙嗪1mg/kg、苯海拉明0.5mg/kg, 氨茶堿2-4mg/kg 液體10-20ml/kg,30-60分鐘內(nèi)， 46各型休克的特點 過敏性休克 處理2.藥物 按體重46 過敏性休克 處理3. 補充血容量，首劑補液500ml可快速滴入，成人首日補液量一般可達4000ml。 4.平臥、吸氧，保持呼吸道暢通，CPR。腎上腺素0.3ml+3ml NS霧化

24、噴喉加壓面罩、插管、環(huán)甲膜穿刺、氣切氨茶堿緩慢靜注5. 觀察不少于24小時 雙向發(fā)作 8h，激素47各型休克的特點 過敏性休克 處理3. 補充血容量，首劑補液50 過敏性休克 預(yù)防詳詢過敏史，首頁作醒目記錄。 盡量減少用藥，盡量采用口服制劑。 預(yù)防用藥：對過敏體質(zhì)者，用藥后觀察1520分鐘；在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品(如磺造影劑)前，宜先使用抗組胺藥物或強的松2030mg。 先作皮內(nèi)試驗皮膚挑刺試驗盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗”或“脫敏試驗”。48各型休克的特點 過敏性休克 預(yù)防詳詢過敏史，首頁作醒目記錄。神經(jīng)源性休克49各型休克的特點神經(jīng)源性休克49各型休克的特

25、點 神經(jīng)源性休克在正常情況下，血管運動中樞不斷發(fā)放沖動沿傳出的交感縮血管纖維到達全身小血管，使其維持著一定的緊張性。 當(dāng)血管運動中樞發(fā)生抑制或傳出的交感縮血管纖維被阻斷時，小血管就將因緊張性的喪失而發(fā)生擴張，結(jié)果是外周血管阻力降低，大量血液淤積在微循環(huán)中，回心血量急劇減少，血壓下降，引起休克。50各型休克的特點 神經(jīng)源性休克在正常情況下，血管運動中樞不斷發(fā)放沖動此類休克常發(fā)生于深度麻醉強烈疼痛剌激后（血管運動中樞被抑制）脊髓高位麻醉或損傷（交感神經(jīng)傳出徑路被阻斷）。 大多預(yù)后也較好，有的則在應(yīng)用縮血管藥物后迅速好轉(zhuǎn)。有人認(rèn)為這種情況只能算是低血壓狀態(tài)， 神經(jīng)源性休克51各型休克的特點此類休克常

26、發(fā)生于 神經(jīng)源性休克51各型休克的特點神經(jīng)源性休克 臨床表現(xiàn)1.頭暈、面色蒼白、出汗； 2.疼痛、惡心、嘔吐； 3.胸悶、心悸、呼吸困難； 4.脈搏增快、血壓下降。+有強烈的神經(jīng)刺激，如創(chuàng)傷、劇烈疼痛； 可診斷52各型休克的特點神經(jīng)源性休克 臨床表現(xiàn)52各型休克的特點神經(jīng)源性休克 治療原則1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥； 2.立即皮下或肌肉注射腎上腺素； 3.迅速補充有效血容量；維持正常血壓；應(yīng)用多巴胺或間羥胺； 4.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素； 5.病因治療。酌情使用止痛藥物。 53各型休克的特點神經(jīng)源性休克 治療原則1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥； 感染性休克54各型休克的特點 感染性休克54各型

27、休克的特點 感染性休克是由病原微生物及其毒素、有害代謝物在人體引起的全身炎癥反應(yīng)綜合癥和有效循環(huán)血容量不足，微循環(huán)障礙狀態(tài)，致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損害甚至多器官功能衰竭。感染性休克也稱敗血癥性休克或中毒性休克。55各型休克的特點 感染性休克是由病原微生物及其毒素、有害代謝物在人體引 感染性休克 老年人、嬰幼兒、慢性疾?。ㄈ缣悄虿?、肝硬化）、長期營養(yǎng)不良、燒傷、器官移植、長期應(yīng)用免疫抑制劑、放射治療、免疫功能缺陷及惡性腫瘤患者或較大手術(shù)后、長期留置導(dǎo)管患者尤易發(fā)生。56各型休克的特點 感染性休克 老年人、嬰幼兒、慢性疾?。ㄈ缣?1.病原學(xué)病原菌有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生蟲等。

28、革蘭陰性菌多見，約占1/3，如腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌屬、類桿菌屬等。革蘭陽性菌，如肺炎球菌、金黃色球菌、鏈球菌及梭狀芽胞桿菌等。流行性出血熱病毒也極易引起。57各型休克的特點 1.病原學(xué)病原菌有細(xì)菌、病毒、立克次體、螺旋體、真菌及寄生 2.發(fā)病機理2.1病原體和毒性產(chǎn)物可直接損傷組織細(xì)胞，形成抗原抗體復(fù)合物損傷組織細(xì)胞58各型休克的特點 2.發(fā)病機理2.1病原體和毒性產(chǎn)物58各型2.2以其毒性產(chǎn)物為動因，激活體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng)炎癥因子：補體系統(tǒng)、激肽、組織胺細(xì)胞因子引起血管擴張、通透性增加、使局部水腫、血壓下降、循環(huán)衰竭；平滑肌痙攣、損傷血管內(nèi)皮、發(fā)熱 2.發(fā)病機理5

29、9各型休克的特點2.2以其毒性產(chǎn)物為動因，激活 2.發(fā)病機理 2.3. 循環(huán)和微循環(huán)功能障礙休克早期 毒素對心肌的作用，心肌收縮開始即稍有減弱，但由于外周血管擴張，心輸出量減少而血管阻力亦低，故呈現(xiàn)為高動力型即高排低阻型暖休克。休克中期 血管通透性明顯增加，血液滲出、血漿濃縮；血管在活性物質(zhì)作用下收縮，外周阻力增加。同時心肌抑制因子釋放，使心肌收縮進一步減弱，結(jié)果形成低動力型即低排高阻型冷休克。由暖休克過渡到冷休克，時間長短各異。 2.發(fā)病機理60各型休克的特點 2.3. 循環(huán)和微循環(huán)功能障礙 2.發(fā)病機理 2.3. 循環(huán)和微循環(huán)功能障礙 休克晚期 血液濃縮、粘稠，加上病原體、毒素及細(xì)胞因子對

30、血管內(nèi)皮的直接作用，血小板的凝集及破壞，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能衰竭 2.發(fā)病機理61各型休克的特點 2.3. 循環(huán)和微循環(huán)功能障礙 2.發(fā)病機理 3.感染性休克的臨床表現(xiàn)3.1 休克的表現(xiàn)血壓低、脈壓差小，面色蒼白，皮膚濕冷（初期可表現(xiàn)為暖休克），唇指輕度發(fā)紺，呼吸淺快、深快，神志 可出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭。1. 廣泛出血2. 急性心功能不全 心音低鈍、心律失常、心肌損害、3急性腎功能衰竭：尿量減少、比重固定、血尿素氮和血鉀增高。4休克肺 ： 呼吸困難和紫紺，肺底羅音，胸片陰影5神志障礙：昏迷、抽搐、肢體癱瘓62各型休克的特點 3.感染性休克的臨床表現(xiàn)3.

31、1 休克的表現(xiàn)62各型休 3.感染性休克的臨床表現(xiàn)3.2感染的表現(xiàn)呈現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、多汗，體溫達39.540，嚴(yán)重病人體溫不升反降低感染病灶 癥狀、體征63各型休克的特點 3.感染性休克的臨床表現(xiàn)3.2感染的表現(xiàn)63各型休克的 3.3實驗室檢查（一）血象 白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增多有中毒顆粒及核左移現(xiàn)象。血細(xì)胞壓積與血紅蛋白增高為血液濃縮的標(biāo)志。在休克晚期DIC時血小板計數(shù)下降，出凝血時間延長（二）尿常規(guī)：有少量蛋白，紅細(xì)胞和管型。腎衰竭時尿比重由偏高轉(zhuǎn)為低而固定；（三）病原學(xué)檢查 在應(yīng)用抗生素前取標(biāo)本進行培養(yǎng)及藥敏試驗（包括厭氧培養(yǎng)） 。（四）血氣分析、血生化檢查64各型休克的特點 3.3實驗

32、室檢查（一）血象 白細(xì)胞增高， 4.感染性休克的診斷 必須具備感染及休克這二個條件。一、感染依據(jù) 大多數(shù)可找到感染病灶 如肺炎、暴發(fā)性流腦、中毒型菌痢及重癥肝病并發(fā)原性腹膜炎等。個別敗血癥常不易找到明確的病變部位。要與其他原因引起的休克相鑒別。二、休克的臨床表現(xiàn) 血壓/脈壓、心率、呼吸、面色、皮膚、發(fā)紺、尿量、煩躁、意識障礙、后期皮膚瘀斑、出血不止、甚至抽搐昏迷等。65各型休克的特點 4.感染性休克的診斷 必須具備感染及休克這 4.感染性休克的診斷 早期診斷1體溫驟升或驟降：突然高熱寒戰(zhàn)體溫達39.540，唇指發(fā)紺者，或大汗淋漓體溫不升者。2神志的改變：經(jīng)過初期的躁動后轉(zhuǎn)為抑郁而淡漠、遲鈍或嗜

33、睡，大小便失禁。3皮膚與皮溫：皮膚蒼白、濕冷發(fā)紺或出現(xiàn)花斑，肢端與軀干皮溫差增大。66各型休克的特點 4.感染性休克的診斷 早期診斷66各型休克的特點 4.感染性休克的診斷4血壓低 心率快，有心律紊亂征象。休克早期可能血壓正常，僅脈壓差減小，也有血壓下降等癥狀出現(xiàn)在呼吸衰竭及中毒性腦病之后。 不能僅憑血壓是否下降來診斷感染性休克。某些時候感染性休克的早期癥狀是尿量減少。67各型休克的特點 4.感染性休克的診斷4血壓低 心率快，有心律紊 5.感染性休克的治療5.1、原發(fā)病的治療 積極迅速控制感染抗菌素使用原則是：早期、殺菌、強有力、抗菌譜廣、對病原微生物敏感、劑量要大、聯(lián)合用藥、靜脈。應(yīng)及時處理

34、化膿病灶。 在使用抗生素后，血液和組織中的敏感G-菌被殺死，釋放出大量的內(nèi)毒素循環(huán)于血流，加劇了患者的臨床表現(xiàn)，從而提出了選擇投藥時機的重要性。68各型休克的特點 5.感染性休克的治療5.1、原發(fā)病的治療 積極迅各型休克的特點培訓(xùn)課件5.5減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損害 拮抗內(nèi)毒素：單抗、TNF單抗抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子抗氧化劑和氧自由基清除劑，蛋白酶抑制劑，如抑肽酶、抗凝血酶等烏司他丁、血必凈、喜炎平血液凈化 5.感染性休克的治療70各型休克的特點5.5減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織損害 5.感染性休克的治謝謝71各型休克的特點謝謝71各型休克的特點 燒傷性休克 72各型休克的特點 燒傷性休克72各型休

35、克的特點 1.燒傷及病理回顧1、血管通透性改變及血容量減少 大量血漿樣液體自血循環(huán)滲到組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面丟失，喪失了大量的水分、鈉和血漿蛋白。 不僅在局部，而且 其它未燒傷的部位以及內(nèi)臟等均有。主要屬于低血容量休克，只是滲出是逐步的，23小時最急劇，8小時高峰，48小時趨緩，水腫液開始回收，血壓趨 穩(wěn)定2、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）73各型休克的特點 1.燒傷及病理回顧1、血管通透性改變及血容量減少 1.燒傷及病理回顧3、氣道損傷或梗阻 呼吸困難 頭頸部深度燒傷水腫 吸入性損傷（呼吸道燒傷 ）氣體交換障礙4、急性腎臟功能衰竭 血容量減少、腎血管痙攣；溶血及毒素作用（常見血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿）。防治低血容量休克（包括預(yù)防腎功衰竭）是休克期的主要矛盾74各型休克的特點 1.燒傷及病理回顧3、氣道損傷或梗阻 呼吸困難 2.燒傷性休克的特點1休克興奮期較長而明顯。體液外滲和有效循環(huán)血量的減少