凝血檢測(cè)在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用-課件

1、凝血檢測(cè)在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用凝血檢測(cè)在血栓性疾病中的臨床應(yīng)用血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHO statistics)%5.1%6.3%9.0%12.5%14.2%24.5% 血栓性疾病 感染 癌癥 意外事故51015202530 肺部疾病 艾滋病血栓性疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù)世界人口死亡原因分析(WHO sta中國(guó)國(guó)家心血管病中心公布中國(guó)心血管病報(bào)告2011指出, 我國(guó)心血管病(包括腦血管病)現(xiàn)患人數(shù)約為2、3億, 每10個(gè)成年人中就有2人患心血管病。 我國(guó)人總死亡病因分析中,每5個(gè)死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占總死亡原因的41%,居各 種死因的首位。 我國(guó)每

2、天心血管病死亡9590人,估計(jì)每10秒鐘心血管 病死亡1人。 中國(guó)國(guó)家心血管病中心公布中國(guó)心血管病報(bào)告2011指出,血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié),是致死或致殘的直截了當(dāng)原因,沒有血栓就沒有心血管??！血栓性疾病中,靜脈血栓占70左右,動(dòng)脈血栓占30左右。尸解資料顯示,靜脈血栓的發(fā)生率比動(dòng)脈血栓高4倍,但只有11%15%被生前臨床診斷。大多數(shù)靜脈血栓沒有癥狀,易被漏診、誤診。血栓形成是導(dǎo)致心、腦和外周血管事件的最后關(guān)鍵環(huán)節(jié),是致死或致國(guó)家采取的措施2004年中華醫(yī)學(xué)雜志組織專家撰文,系統(tǒng)講解血栓栓塞性疾病基礎(chǔ)理論、診斷、治療和預(yù)防共13講2005年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

3、在全國(guó)全面啟動(dòng)“血栓栓塞性疾病防治技術(shù)推廣”項(xiàng)目2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家在全國(guó)500家醫(yī)院舉辦“血栓性疾病預(yù)防和抗血小板治療臨床策略”接著教育項(xiàng)目多個(gè)專業(yè)學(xué)科出臺(tái)血栓栓塞性疾病診療指南或?qū)＜夜沧R(shí)國(guó)家采取的措施2004年中華醫(yī)學(xué)雜志組織專家撰文,系統(tǒng)講介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)科腎病科兒科婦產(chǎn)科血栓動(dòng)脈及靜脈外科和內(nèi)科心臟科神經(jīng)外科血液科泌尿外科創(chuàng)傷外科心胸外科血栓栓塞與疾病介入科血管外科呼吸科ICU普通外科老年科腫瘤科骨科內(nèi)分泌神經(jīng)血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科 內(nèi)、外、婦、兒、五官科等等所有學(xué)科包含各個(gè)臟器血管:大小動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管最嚴(yán)重、最重要的血栓性

4、疾病 心、腦血管血栓病,深靜脈血栓(DVT) 肺栓塞的并發(fā)癥,外周動(dòng)脈閉塞性疾病以及DIC血栓栓塞與疾病覆蓋臨床各科 出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血:強(qiáng)調(diào)出血為主,凝血為輔血栓與止血:強(qiáng)調(diào)凝血(血栓形成) -出血性疾病:2030% -血栓性疾病:7080% 靜脈血栓70%,動(dòng)脈血栓30% 重點(diǎn)關(guān)注:血栓性疾病 出、凝血檢查到血栓與止血檢查出、凝血:強(qiáng)調(diào)出血 現(xiàn)狀目前已通過FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。發(fā)達(dá)國(guó)家占常規(guī)試驗(yàn)的三分之一,我國(guó)差距特別明顯血栓與止血的篩查試驗(yàn)并未完全普及臨床要求 出血性疾病的篩查和確診 血栓性疾病與血栓前狀態(tài)的檢查和預(yù)測(cè) 抗凝治療和溶栓治療的用藥指導(dǎo)和預(yù)后

5、估計(jì)檢測(cè)方法學(xué)的改進(jìn),自動(dòng)化檢測(cè)技術(shù)的不斷提高,使得大標(biāo)本、多項(xiàng)目的快速檢測(cè)成為估計(jì)。 現(xiàn)狀目前已通過FDA認(rèn)證的血栓與止血項(xiàng)目有156種。 常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢測(cè)PT、APTT、Fbg、TT各種凝血因子、vWFAT、PC、PSFDP、D-D、2-PI、PLG狼瘡抗凝物肝素 常用的血栓與止血檢測(cè)項(xiàng)目血小板計(jì)數(shù)、血小板功能檢推薦常規(guī)篩查六項(xiàng) 涵蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)為臨床提供患者血栓與止血功能的基礎(chǔ)信息 能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化快速檢測(cè) 成本較低PT、APTT、Fbg、TT、AT、D-Dimer推薦常規(guī)篩查六項(xiàng) 涵蓋血液凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)PT1、PT的臨床應(yīng)

6、用 PT:秒計(jì)活動(dòng)度PT比值INR(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值) 1、評(píng)估外源凝血因子缺陷 2、評(píng)估肝病和維生素K缺乏癥 3、評(píng)估口服抗凝劑治療 4、易栓癥、血栓前狀態(tài)和腦、肺等靜脈血栓二級(jí)預(yù)防 5、手術(shù)前止血功能的篩查121、PT的臨床應(yīng)用 PT:秒計(jì)活動(dòng)度PT比值INR(PT反映4種維生素K依賴因子中的三種: F(凝血酶原) F F華法林的作用 抗凝效果:減少F,效果相對(duì)較弱,起效需2d。 抗栓效果:減少F和F,作用重要,起效需6d。PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)PT對(duì)華法林的監(jiān)測(cè)口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè)范圍142.53.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓和人工瓣膜置換 2.53.0反復(fù)性深靜脈血栓形成和反復(fù)性肺栓塞 2.02.8

7、治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發(fā)作 2.02.5腰部、股骨骨折手術(shù) 1.52.5預(yù)防深靜脈血栓形成 INR范圍 疾病 口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè)范圍142.53.0心肌梗死、動(dòng)脈血栓152、APTT的臨床應(yīng)用評(píng)估內(nèi)源凝血因子缺陷篩查狼瘡樣抗凝物監(jiān)測(cè)肝素的臨床應(yīng)用檢測(cè)水蛭素的應(yīng)用手術(shù)前止血功能的篩查152、APTT的臨床應(yīng)用評(píng)估內(nèi)源凝血因子缺陷 凝血因子抑制物和狼瘡抑制物 APTT 延長(zhǎng) 凝血因子抑制物和狼瘡抑制物 APTT 延長(zhǎng)肝素與APTT肝素通常采納APTT監(jiān)測(cè),以判斷療效,該值一般應(yīng)維持于正常值的1、52、5倍。不同設(shè)備與試劑APTT參考值略有不同。即使APTT在治療范圍內(nèi),也可出現(xiàn)

8、嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。肝素與APTT肝素通常采納APTT監(jiān)測(cè),以判斷療效,該值一肝素與APTT 肝素的耐藥性 富組胺糖蛋白、彈力蛋白、PF4 等可競(jìng)爭(zhēng)性抑制肝素 與抗凝血酶結(jié)合。 遺傳性抗凝血酶缺乏(AT 40%60%)。 肝硬化、腎病綜合征、DIC等(AT 30%)。上述情況存在時(shí),即使給予大劑量肝素亦不能使 APTT延長(zhǎng)。肝素與APTT 肝素的耐藥性 富組胺糖蛋白、彈力蛋白、P 3、纖維蛋白原(Fbg)的臨床應(yīng)用1、監(jiān)測(cè)凝血功能是否失效,在手術(shù)前和血栓的溶栓、抗凝治療2、診斷局部缺血心臟病的危險(xiǎn)性FIB是動(dòng)脈血栓形成的危險(xiǎn)因素,FIB增高的估計(jì)解釋1)增高血漿和全血粘度,參與動(dòng)脈粥樣硬化2)

9、改變血液內(nèi)皮細(xì)胞的切變應(yīng)力3)中和游離的纖溶酶原4)FIB直截了當(dāng)參與血小板(膜蛋白IIb/IIIa介導(dǎo))聚集3、預(yù)防血栓形成(獨(dú)立因素)4、腫瘤病人化療、轉(zhuǎn)移5、DIC 3、纖維蛋白原(Fbg)的臨床應(yīng)用1、監(jiān)測(cè)凝血功能方法學(xué)問題 Clauss法功能檢測(cè),操作簡(jiǎn)單,結(jié)果可靠,WHO推薦為Fib-C的參考方法(凝血酶為30100U/ml,OVB的pH值應(yīng)在7、35); PT演算法更快速,簡(jiǎn)便,且重復(fù)性較好,當(dāng)Fib在正常范圍或輕度異常時(shí),與Clauss法結(jié)果差異不大,但當(dāng)Fib5、0g/L或Fib1、5g/L時(shí), PT演算法結(jié)果不可信,一般高于Clauss法; 免疫法、比濁法和化學(xué)法操作繁瑣,

10、均非Fib功能檢測(cè)法,故與生理性Fib活性不一定總是成平行關(guān)系。方法學(xué)問題 Clauss法功能檢測(cè),操作簡(jiǎn)單,結(jié)果可靠,4、凝血酶時(shí)間(TT)原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生大量FDP,干擾纖維蛋白的聚合,導(dǎo)致TT延長(zhǎng)。普通肝素或水蛭素治療時(shí),TT顯著延長(zhǎng)。溶栓治療時(shí), FDP增高,纖維蛋白原降低,TT延長(zhǎng)。嚴(yán)重肝病、肝移植、惡性腫瘤、SLE、流行性出血熱、過敏性休克等疾病可導(dǎo)致血漿肝素樣物質(zhì)增多。纖維蛋白原質(zhì)或量的異常:低纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥,TT延長(zhǎng)。4、凝血酶時(shí)間(TT)原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)產(chǎn)生大量FD TT延長(zhǎng)硫酸魚精蛋白 / 甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)TT正常(被糾正) TT延長(zhǎng)

11、(不被糾正) Fg/FDPs測(cè)定肝素 / 類肝素物質(zhì) 正常血漿:患者血漿(11)糾正試驗(yàn) TT正常(被糾正) TT延長(zhǎng)(不被糾正) 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 抗凝血酶(antithrombin,AT )由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞、 巨核細(xì)胞合成, 依賴肝素的絲氨酸蛋白酶抑制劑,是人體內(nèi)主要的血漿抗 凝物質(zhì),尤其對(duì)凝血酶的滅活能力占所有抗凝蛋白的70% 80%。 AT與酶1:1復(fù)合物,這種共價(jià)結(jié)合是不可逆的,肝素作用于AT的賴氨酸殘基從而大大增強(qiáng)AT的抗凝酶活性(2000倍以上)。5、抗凝血酶(AT) 抗凝血酶(antithrombin,AT )由肝臟、血管XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑

12、XIIXVIIIXVII抗凝血酶外源途徑組織因子VII蛋白 C 系統(tǒng) 凝固抑制XII纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源途徑XIIXVIIIXVII肝素與AT肝素是一種酸性粘多糖,主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生,存在于大多數(shù)組織中,在肝、肺、心和肌肉組織中豐富。在體內(nèi)、體外均具有抗凝作用。肝素作為輔因子,作用于AT的賴氨酸殘基,可使AT滅活凝血酶作用大大增強(qiáng),促進(jìn)AT與凝血酶結(jié)合更快,更穩(wěn)定使凝血酶馬上失活。肝素與AT肝素是一種酸性粘多糖,主要由肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì) AT缺陷遺傳性AT缺陷:導(dǎo)致VTE和PE,動(dòng)脈血栓少見。合成障礙(肝臟受損)在肝硬化、重癥肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早產(chǎn)兒等,由于

13、合成減少,AT活性與水平減低,且常與疾病嚴(yán)重程度相關(guān),可伴發(fā)血栓形成。 消耗過度(DIC、膿毒血癥、DVT、早幼粒白血病)。丟失過多:腎病綜合征時(shí),由于AT的分子量較小,易從尿液中隨蛋白流失。高血壓所致慢性腎功能衰竭也會(huì)造成AT的大量丟失,進(jìn)而導(dǎo)致高凝狀態(tài)或血栓形成。 AT缺陷遺傳性AT缺陷:導(dǎo)致VTE和PE,動(dòng)脈血栓少見抗腫瘤治療對(duì)抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制環(huán)磷酰胺肝腎損害(1)肝損害:AT、PC、PS合成減少(2)腎損害:AT大量丟失氨甲喋呤絲裂霉素貝伐單抗血管內(nèi)皮損傷(1)AT合成減少(2)TM缺陷,PC活化障礙沙利度胺來那度胺抗腫瘤治療對(duì)抗凝血系統(tǒng)的影響抗腫瘤藥物引發(fā)

14、血栓風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制環(huán)磷糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響 凝血活化,消耗Antithrombin。 血管內(nèi)皮損傷引發(fā)Antithrombin活化障礙。 腎臟損傷,導(dǎo)致Antithrombin從尿中大量丟失。 酶活性中心被糖基化,Antithrombin活性降低。糖尿病對(duì)抗凝血酶的影響 凝血活化,消耗Antithromb6、D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步,臨床應(yīng)用也在不斷深入早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)高陰性預(yù)示能力和高靈敏度,用于VTE排除、早期DIC的診斷和溶栓治療監(jiān)測(cè)VTE復(fù)發(fā)的監(jiān)測(cè),抗凝藥物停藥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)、外、婦、兒多種疾病血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估惡性腫瘤的預(yù)警信號(hào)

15、、早期替代FDP和3P實(shí)驗(yàn)用于DIC的診斷和監(jiān)測(cè)6、D-二聚體臨床應(yīng)用進(jìn)展隨著技術(shù)的進(jìn)步,臨床應(yīng)用也在不斷深 D-二聚體檢測(cè)應(yīng)注意的幾個(gè)問題方法學(xué)之間的可比性不同的結(jié)果表達(dá)方式參考區(qū)間與cutoff值試劑檢測(cè)靈敏度要求標(biāo)準(zhǔn)化問題 D-二聚體檢測(cè)應(yīng)注意的幾個(gè)問題方法學(xué)之間的可比性D-二聚體片段的異源性針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份血漿中不同片段的結(jié)合能力不同目前有20多種單抗被使用。D-二聚體片段的異源性針對(duì)不同片段制備的單克隆抗體對(duì)同一份DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚體的量,其校準(zhǔn)物是純化的D-二聚體FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚體的量,

16、其校準(zhǔn)物是標(biāo)化的纖維蛋白原水解生成的交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物,故用降解前纖維蛋白原分子的量來表達(dá)用FEU表達(dá)的D-二聚體的量相當(dāng)于用DDU表達(dá)的1、7倍,但不建議進(jìn)行形式和量綱的轉(zhuǎn)換大分子片段D-二聚體檢測(cè)估計(jì)能更靈敏的反映交聯(lián)纖維蛋白早期水解情況DDU與FEUDDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間:反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平cutoff值:只是用來排除DVT和PE,而不是用于區(qū)別健康人群與非健康人群妊娠女性、65歲以上的老年人應(yīng)重新建立參考區(qū)間和cutoff值33參考區(qū)間與cutoff值參考區(qū)間:反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二排除靜脈栓塞的試劑要求建

17、立排除診斷的閾值(cutoff值)必須有高的陰性預(yù)示值、靈敏度必須在閾值濃度水平有較好的重現(xiàn)性廠家應(yīng)提供主要特征評(píng)估的數(shù)據(jù)來源CLSI 59-A(2010)推薦的預(yù)測(cè)值特征:排除靜脈栓塞的試劑要求建立排除診斷的閾值(cutoff值)C無統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)目前有超過30種檢測(cè)方法和20多種單抗被使用。存在兩種報(bào)告單位: D-dimer(DDU)和纖維蛋白原當(dāng)量(FEU)抗體對(duì)D二聚體不同片段有不同的親和力不同的試劑有不同的干擾情況35檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問題無統(tǒng)一的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)35檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化問題36美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) H59-P推薦指南36美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI) H59-P推薦指南37