動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施課件

1、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌癥21%心血管疾病50%糖尿病3%瘧疾2%慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病8%中國每年有300萬人死于CVD（占總死亡的45%）動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20221動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic disea缺血性卒中/TIA心絞痛心肌梗死心源性猝死外周動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化累及全身，危害巨大2006年中國慢性病報(bào)告腦血管疾病死亡人數(shù)：1,394,971冠狀動(dòng)脈疾病死亡人數(shù)：514,749CAPRIE Stee

2、ring Committee. Lancet 1996;348:1329-1339中國慢性病報(bào)告（2006）數(shù)據(jù)來源：1991-2000 年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料 動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20222缺血性卒中/TIA心絞痛外周動(dòng)脈疾病動(dòng)脈粥樣硬化累及全身，危動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.10歲開始30歲開始40歲開始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和膠原血栓出血50歲開始LDL-C斑塊CV事件動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20223動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)Pepine C

3、J. Am J 斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20224斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995正常動(dòng)脈易損斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜外膜纖維帽脂核淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞管腔纖維帽薄脂核大炎癥細(xì)胞多平滑肌細(xì)胞少纖維帽厚脂核較小炎癥細(xì)胞少細(xì)胞外機(jī)制多 血管緊張素II 胰島素抵抗？ 氧化應(yīng)激？ 血壓斑塊“穩(wěn)定化”的途徑動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20225從易損斑塊到穩(wěn)定斑塊Libby, P. Nature Me全面深入認(rèn)識心血管危險(xiǎn)因素和

4、血管疾病吸煙糖尿病高血壓血脂異常氧化應(yīng)激 炎癥 內(nèi)皮功能失調(diào)心血管疾病Mason RP and Jacob RFRoss. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化應(yīng)激 & 炎癥內(nèi)皮功能失調(diào)Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126內(nèi)皮通透性白細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮粘附功能白細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞聚集脂核形成纖維帽形成動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20226全面深入認(rèn)識心血管危險(xiǎn)因素和血管疾病吸煙糖尿病高血壓血脂異常血脂與動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20227血脂與動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/2

5、/早在19世紀(jì)，Nicolai Anitschkow對動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)行了深入探索確定了參與動(dòng)脈粥樣硬化的幾種細(xì)胞類型平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞提出“無膽固醇無動(dòng)脈粥樣硬化” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderun

6、gen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteatose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow(1885 1964)動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20228早在19世紀(jì)，Nicolai Anitschkow對動(dòng)脈粥樣血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測;遺

7、傳性高脂血癥易早發(fā)冠心?。涣餍胁W(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。 動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/20229血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制高膽固醇血癥最主要的危害是易引血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制LDL-C是冠心病的首要危險(xiǎn)因素，是動(dòng)脈粥樣硬化的病因干預(yù)膽固醇是抗動(dòng)脈粥樣硬化不可缺少的措施動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202210動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/2/202210CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med

8、. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損LDL-C：動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因子動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾病動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202211CRP=C反應(yīng)蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇.單核LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下影響內(nèi)皮功能的因素：高血壓；吸煙；高血糖危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功能損傷越重，LDL-C越易進(jìn)入內(nèi)皮下LDL-C內(nèi)皮動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202212LDL-C進(jìn)入內(nèi)皮下影響內(nèi)皮功能的因素：危險(xiǎn)因素越多，內(nèi)皮功氧化應(yīng)激斑

9、塊不穩(wěn)定泡沫細(xì)胞形成單核細(xì)胞遷移內(nèi)皮粘附化學(xué)趨化因子自由基生成Adapted from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的LDL正常LDLLDL氧化導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202213氧化應(yīng)激斑塊不穩(wěn)定泡沫細(xì)胞形成Adapted from WaLDL致動(dòng)脈粥樣硬化HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL 促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202214LDL致動(dòng)脈

10、粥樣硬化HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔HDL主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202215HDL主要通過影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N與HDL“好”“壞”之變密切相關(guān)的結(jié)構(gòu)學(xué)改變 血清淀粉樣蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL顆粒 apoA-1、apoA-2 對氧磷脂酶、卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶 動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202216Benjamin J.Ansell Am J Cardiol“好”“壞”HDL，

11、扮演角色截然不同“好” HDL：正常的、抗炎癥HDL-C對膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用控制MCP-1水平apoA-1協(xié)助HDL-C進(jìn)行膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705“壞” HDL：受損的、促炎癥HDL-C膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力減弱apoA-1含量減少，影響HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化作用促進(jìn)MCP-1和粘附分子生成動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202217“好”“壞”HDL，扮演角色截然不同“好” HDL：CLEV在下列因素作用下，HDL也會變“壞”Van Lenten

12、BJ, et al. J Clin Invest. 1995; 96:27582767Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 冠脈粥樣硬化 DM 血液透析 高飽和脂肪酸飲食 感染 類風(fēng)濕 手術(shù) SLE 動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害

13、和干預(yù)措施10/5/202218在下列因素作用下，HDL也會變“壞”Van Lenten BTorcetrapib的研究對現(xiàn)實(shí)的意義低HDL-C可能是CHD的預(yù)測因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危險(xiǎn)性發(fā)展以HDL為目標(biāo)的治療方法時(shí)，應(yīng)更多關(guān)注HDL的功能，而不單純是HDL-C水平 HDL的“質(zhì)”比HDL的“量”更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202219Torcetrapib的研究對現(xiàn)實(shí)的意義CLEVELAND 他汀的作用途徑 他汀降低LDL-CReduction i

14、nchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-CRestore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effectsDecreased thrombosis管腔脂核巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞降低乳糜微粒、VLDL殘基、IDL、LDL-C修復(fù)內(nèi)皮功能維持平滑肌細(xì)胞功能 抗炎減少血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202220他汀的作用途徑 他汀降低LDL-CReduction inLiao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.

15、 血小板活化 血凝 內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)目 膠原的作用 金屬基質(zhì)蛋白酶 AT1 受體 血管平滑肌細(xì)胞增殖 內(nèi)皮素 巨噬細(xì)胞 炎癥 免疫調(diào)節(jié) 內(nèi)皮功能 活性氧 NO 生物活性他汀類藥物的多效性他汀類藥物動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202221Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96他汀的多效性他汀通過下列機(jī)制穩(wěn)定斑塊:改變斑塊成分和穩(wěn)定性調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量臨床證據(jù)證明他汀降低心血管事件與降LDL-C以外的作用有關(guān)動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202222他汀的多效性他汀通過下列機(jī)制穩(wěn)定斑塊:動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害 PROVE-I

16、T：更積極地降脂治療和降脂外（多效性）獲益降脂治療新進(jìn)展早期獲益!更大幅度降低LDL-C血管保護(hù)作用的獲益動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202223PROVE-IT：更積極地降脂治療和降脂外（多效性）獲益降脂我國高膽固醇血癥防治現(xiàn)狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202224我國高膽固醇血癥防治現(xiàn)狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10中國血脂異常人群已達(dá)到新近衛(wèi)生部公布的“中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查”顯示的結(jié)果令人震驚：1.6 億 ！動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202225新近衛(wèi)生部公布的“中國居民健康與營養(yǎng)狀況調(diào)查”顯示的結(jié)果令人中國心血管疾病流行趨勢極為

17、嚴(yán)峻未來我國冠心病患病率年齡組2000年（萬人）2010年（萬人）2020年（萬人）2030（萬人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍數(shù)11.52.43.7摘自 WHO 全球健康報(bào)告動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202226中國心血管疾病流行趨勢極為嚴(yán)峻年齡組2000年2010年（萬用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠心病死亡變化冠心病死亡增加77%來源于膽固醇水平的升高死亡增加1822例歸因于危險(xiǎn)因素的變化 危險(xiǎn)

18、因素的增加 膽固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸煙 1% 治療改善減少的死亡AMI 治療 41%降壓治療 24%二級預(yù)防 11%心衰 10%心絞痛應(yīng)用阿司匹林治療 10%心絞痛:CABG & PTCA 2%20001984治療改善減少了642例死亡 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202227用IMPACT Model來分析從1984到1999年北京冠 中國人群血膽固醇水平的知曉率 (35-74 歲年齡組) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405 - 411 知曉率(TC 200mg/dl) 知曉率(TC 240mg/dl)(%)動(dòng)脈粥樣硬化的形成危害和干預(yù)措施10/5/202228 中國人群血膽固醇水平的知曉率 中國高膽固醇人群的治療率和控制率 (35-74 歲年齡組 TC=240) Circulation J He, DF Gu et a