超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用剖析課件

1、超聲造影下肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心趙恒軍2014年4月超聲造影下肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用吉林大學(xué)第一醫(yī)院腫瘤中心內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)肝癌射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)肝癌射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)肝癌的流行病學(xué)原發(fā)性肝癌嚴(yán)重威脅人類健康世界發(fā)病率排名第6位，死亡率第3位的惡性腫瘤 Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74108 瘤種新發(fā)病例（萬

2、）排名死亡病例（萬）排名肺癌135.01118.01乳腺癌115.0241.15結(jié)直腸癌100.0352.94胃癌93.4470.02前列腺癌67.9522.16肝癌*62.6659.83肝癌的流行病學(xué)原發(fā)性肝癌嚴(yán)重威脅人類健康 Parkin D中國為肝癌的高發(fā)地區(qū)2002年全球新發(fā)病例 626,162中國病例占55，約344,000男性高發(fā)于女性 (2.67 : 1)中國為肝癌的高發(fā)地區(qū)2002年全球新發(fā)病例 626,162 全國癌癥發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食管癌。 全國癌癥死亡率最高的也是肺癌，其次為肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌。 中國腫瘤登記年報(bào)（2012） 我國

3、發(fā)病率第四位，死亡率第二位的惡性腫瘤肝癌的流行病學(xué) 全國癌癥發(fā)病率最高的是肺癌，其次為胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌和食肝癌的危險(xiǎn)因素：地域差異20% 50-70%70%70%10-20%10-20%10-20%10%丙肝亞洲/非洲*日本除外酒精其他乙肝日本歐洲/北美所有地區(qū)肝癌的危險(xiǎn)因素：地域差異20% 50-70%70%70%10廣西1973-2005年肝癌死亡率在我國的地域分布 江蘇上海浙江福建廣東吉林廣西1973-2005年肝癌死亡率在我國的地域分布 江蘇上海內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)肝癌的局部消

4、融治療局部消融治療是一種微創(chuàng)治療手段，通過物理或化學(xué)的手段消滅腫瘤，達(dá)到治療的效果。最常用的是經(jīng)皮無水乙醇注射（化學(xué)消融）、微波消融（物理熱消融）、射頻消融（物理熱消融）、氬氦刀消融（物理冷消融）肝癌的局部消融治療局部消融治療是一種微創(chuàng)治療手段，通過物理或射頻消融（radiofrequency ablation,RFA）有取代無水酒精注射（percutaneous ethanol injection,PEI)和經(jīng)皮微波固化（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT)的趨勢RCT研究顯示：RFA優(yōu)于PMCT，兩者相比，療效、腫瘤壞死率、并發(fā)

5、癥一樣，但RFA卻可以用較少的治療次數(shù)而達(dá)到同樣療效。另一項(xiàng)RCT顯示RFA后2年無瘤存活率明顯優(yōu)于PEI，總生存率及并發(fā)癥則無明顯分別。肝癌的射頻消融治療Shibata T, Iimuro Y, et al. Radiology, 2002,223:331-337Lencioni RA, Allgaier HP, et al. Gastroenterology, 2005,129:122-130射頻消融（radiofrequency ablation,R超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用剖析課件超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用剖析課件超聲造影下的肝癌射頻消融治療的臨床應(yīng)用剖析課件局

6、部消融治療肝癌的適應(yīng)癥： 單發(fā)腫瘤，最大直徑5 cm，或腫瘤數(shù)目3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性治療的一部分。肝癌射頻消融治療肝癌局部消融治療的專家共識(shí)（2011版）局部消融治療肝癌的適應(yīng)癥：肝癌射頻消融治療肝癌局部消融治療肝癌射頻消融治療的局限性1、肝癌大小和數(shù)目的限制： 對(duì)于直徑小于3cm的腫瘤，消融治療非常有效。而對(duì)于直徑3-5厘米的腫瘤有效。而對(duì)于直徑大于5厘米的腫瘤沒有好的證據(jù)支持。2、射頻治療后局部復(fù)發(fā)率高 消融治療后，不能馬上進(jìn)行療效評(píng)估；目前常用術(shù)后4周進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。射頻消融治療肝癌-對(duì)手、挑戰(zhàn)和發(fā)展. 臨床肝膽病雜志，2012,28（4）245-247肝癌射頻消融

7、治療的局限性1、肝癌大小和數(shù)目的限制：射頻消融治肝癌射頻消融治療的局限性3、因肝癌太臨近重要器官而不可施行： 靠近第一肝門區(qū)的腫瘤，腫瘤緊貼膽囊、膈肌、胃腸道、穿刺路線受限。4、HEAT SINK 效應(yīng) 臨近大血管邊緣的腫瘤會(huì)因大血管帶走消融的熱量，產(chǎn)生熱沉消融而導(dǎo)致消融不徹底。5、消融的適形性： 大腫瘤形態(tài)不規(guī)則，適形消融較困難，容易殘留。射頻消融治療肝癌-對(duì)手、挑戰(zhàn)和發(fā)展. 臨床肝膽病雜志，2012,28（4）245-247肝癌射頻消融治療的局限性3、因肝癌太臨近重要器官而不可施行：面臨的問題如何提高肝癌的早期診斷率，進(jìn)一步早期徹底消融。如何準(zhǔn)確的定位腫瘤病灶的位置，范圍。如何準(zhǔn)確評(píng)價(jià)RF

8、A 療效，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留與復(fù)發(fā)如何及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)治療提高RFA療效面臨的問題如何提高肝癌的早期診斷率，進(jìn)一步早期徹底消融。內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)超聲造影技術(shù)簡介20世紀(jì)60年代Gramiak and Shah發(fā)現(xiàn)并且證實(shí)了氣泡可以增加各組織聲學(xué)特性的差異從而達(dá)到回聲增強(qiáng)的效果，這一發(fā)現(xiàn)揭開了超聲診斷的新序幕，為超聲診斷帶來了新的歷史性改革。超聲造影被稱為超聲診斷史上的第三次革命。超聲造影技術(shù)簡介20世紀(jì)60年代Gramiak and Sh 造影劑分類第一代造影劑：微泡內(nèi)多為空氣，穩(wěn)定性較差。

9、如利聲顯（Levovist）第二代造影劑：微泡內(nèi)為惰性氣體，穩(wěn)定性高。如聲諾維（SonoVue) 和Optision. 造影劑分類第一代造影劑：微禁忌證（一）對(duì)有下列情況，應(yīng)禁用Sono Vue：對(duì)六佛化硫或Sono Vue 其它成分有過敏史者。伴有右向左分流的心臟病，重度肺高壓（肺動(dòng)脈壓）90mmHg）、未控制的高血壓和成人呼吸窘迫綜合征患者。孕婦及哺乳期孕婦女、年齡18歲以下未成年人。禁忌證（一）對(duì)有下列情況，應(yīng)禁用Sono Vue：禁忌證（二）對(duì)有下列情況，應(yīng)慎用Sono Vue：嚴(yán)重的心功能衰竭（IV）級(jí)。嚴(yán)重的慢性阻塞性肺部疾患。嚴(yán)重的心律不齊。近期發(fā)生的心肌梗死并伴有進(jìn)行性和（或）

10、不穩(wěn)定心絞痛。急性心內(nèi)膜炎、瓣膜修復(fù)。急性全身感染和（或）敗血癥。高凝狀態(tài)和（或）近期血栓栓塞。肝、腎疾病晚期，吸氧患者及不穩(wěn)定的神經(jīng)疾病患者。對(duì)于高?；颊咝谐曉煊皺z查時(shí)，應(yīng)做心電圖和（或）血壓檢測。禁忌證（二）對(duì)有下列情況，應(yīng)慎用Sono Vue：造影前準(zhǔn)備術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向病人或家屬詳細(xì)詢問藥物過敏史及有無嚴(yán)重心臟病史等造影禁忌癥，說明病情并介紹超聲造影檢查的意義、過程及可能發(fā)生的并發(fā)癥及其應(yīng)對(duì)措施。造影前準(zhǔn)備術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。遵循知情同意原則，治療前向 注意事項(xiàng)1)注射前無需進(jìn)行皮試。2）抽吸藥液時(shí)應(yīng)倒置小瓶后抽取，切忌回推空氣入瓶內(nèi)，以免破壞微泡

11、。如不慎抽吸過量亦不應(yīng)再注回瓶內(nèi)。3）每次抽取前均需振搖5s，避免藥液分層。4）抽取藥液后應(yīng)盡快注射，故應(yīng)提前做好儀器調(diào)節(jié)等準(zhǔn)備工作。5）穿刺靜脈最好選擇肘部粗大靜脈，采用20G或18G靜脈套管針 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)6）連接三通管時(shí)，應(yīng)將含Sono Vue 的射器連接于平行血管的接口上，使藥液通過直接通路進(jìn)入血管，盡量減少微泡的破壞，而將含生理鹽水的注射器連接于垂直血管的接口上。7）制備好的藥液未用完時(shí)應(yīng)保存于原裝密封瓶，在6 h內(nèi)使用仍然有效。8）在檢查方法上，除注重早期動(dòng)脈期及門脈期實(shí)時(shí)觀察靶病灶的增強(qiáng)及動(dòng)態(tài)化外，延遲期應(yīng)對(duì)全肝進(jìn)行搜索式掃查（Sweepscan），可能確定病變的數(shù)目。9）在

12、進(jìn)行療效評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)特別重視早期動(dòng)脈的觀察、動(dòng)脈期與延遲期黑洞大小的對(duì)比以及治療范圍安全的判斷注意事項(xiàng)6）連接三通管時(shí)，應(yīng)將含Sono Vue 的射器連接副作用、并發(fā)癥Sono Vue具有很好的安全性和耐受性。不良反應(yīng)的發(fā)生率低，約1%-10%，主要包括頭痛、惡心、注射部位疼痛、青腫、灼熱及感覺異常、潮紅等。大部分不良反應(yīng)程度輕微，不需要特殊處理，消退后無后遺癥發(fā)生。在上市后進(jìn)行的193 744例患者的臨床應(yīng)用臨察中。共報(bào)道了24例可疑較嚴(yán)重類過敏和（或）血管迷走神經(jīng)副反應(yīng)病例（0.012%）所有病例均自行痊愈或通過治療完全恢復(fù)。極罕見的病例（0.0015%）出現(xiàn)死亡，于Sono Vue適應(yīng)證及

13、使用時(shí)機(jī)的把握有關(guān)，死亡病例均有心臟病史，使用超聲造影劑時(shí)有冠狀動(dòng)脈阻塞或支架在阻塞，尸檢沒有過敏或炎癥反應(yīng)的跡象。副作用、并發(fā)癥Sono Vue具有很好的安全性和耐受性。不良內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)射頻消融治療的現(xiàn)狀超聲造影技術(shù)簡介超聲造影技術(shù)在肝癌射頻消融治療中的應(yīng)用小結(jié)與展望內(nèi)容提要肝癌的流行病學(xué)超聲造影技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 由于有自身安全、價(jià)廉、方便、無毒副作用和較高的敏感性等特點(diǎn)，在射頻消融術(shù)后腫瘤的監(jiān)測方面可作為常規(guī)的術(shù)后復(fù)查工具。超聲造影技術(shù)優(yōu)點(diǎn) 由于有自身安全、價(jià)廉、方便、無毒副主要應(yīng)用幫助確定病灶性質(zhì)幫助確定消融治療的范圍判斷局部消融的療效消融后隨訪監(jiān)測，異位復(fù)發(fā)的檢出主要應(yīng)用幫助確定病灶

14、性質(zhì)幫助確定消融病灶的性質(zhì)肝臟超聲造影過程中的1040 s 為肝動(dòng)脈期, 120 s 以后為延遲期, 中間為門脈期, 因此在肝動(dòng)脈期、延遲期可以顯示腫瘤與肝實(shí)質(zhì)間的明顯差異, 這兩期是判斷腫瘤性質(zhì)的關(guān)鍵。CEUS 能顯示毫米級(jí)的小腫瘤, 將檢查的敏感性( 與常規(guī)超聲相比) 提高到91% 97%, 可與增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI一起來確認(rèn)病灶的血流分布。既可作為病人的MRICT或者細(xì)胞學(xué)組織學(xué)結(jié)果不能確診時(shí)的進(jìn)一步診斷，同時(shí)可作為MRI/CT的補(bǔ)充診斷。幫助確定消融病灶的性質(zhì)肝臟超聲造影過程中的1040 s 為 HCC：A. 直徑1.6 cm低回聲病灶. B. 動(dòng)脈期病灶表現(xiàn)為均勻高增強(qiáng). C. 門靜

15、脈期病灶表現(xiàn)為低增強(qiáng)。 HCC：A. 直徑1.6 cm低回聲病灶. B. 動(dòng)脈期病對(duì)病灶性質(zhì)判斷的優(yōu)勢1、超聲探頭對(duì)肝臟進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，而CT 以一定的層厚進(jìn)行掃描，由于斷層掃描的層距和容積效應(yīng)，導(dǎo)致肝臟小病灶遺漏。2、超聲造影顯示肝臟惡性腫瘤動(dòng)脈相灌注較增強(qiáng)CT 更敏感。3、CEUS 自注射造影劑開始到造影劑消退進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)全程觀察，可以捕捉到病灶造影過程中一些稍縱即逝的動(dòng)態(tài)變化特征，而增強(qiáng)CT 為間歇掃描，不同患者之間病灶增強(qiáng)開始時(shí)間和持續(xù)時(shí)間存在很大差異，因此可能遺漏某些快速而短暫的特征性變化。對(duì)病灶性質(zhì)判斷的優(yōu)勢1、超聲探頭對(duì)肝臟進(jìn)行多切面連續(xù)掃描，而幫助確定消融治療的范圍 1、超

16、聲造影后病灶的邊界較造影前明顯清晰，超聲造影能更準(zhǔn)確反映腫瘤病灶的實(shí)際大小及其浸潤范圍，因此可將消融治療范圍以超聲造影測值作為參考。 2、造影增強(qiáng)超聲檢查可以進(jìn)行病灶定位、明確病灶大小、病灶的邊界、局部浸潤狀況，并靈敏顯示衛(wèi)星灶、荷瘤血管、腫瘤與重要鄰近臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系等, 從而為RFA 治療方案及治療策略的確定提供依據(jù)。幫助確定消融治療的范圍 1、超聲造影后病灶的邊界較造影前幫助確定消融治療的范圍幫助確定消融治療的范圍超聲造影對(duì)確定消融范圍的優(yōu)勢 對(duì)不適用二維超聲檢測的等回聲病灶，增強(qiáng)造影超聲可以提高和改善治療消融的范圍和步針的設(shè)置。超聲造影對(duì)確定消融范圍的優(yōu)勢 對(duì)不適用二維超聲檢測的超聲造影

17、對(duì)確定消融范圍的優(yōu)勢 對(duì)不適用二維超聲檢測的等回聲病灶，增強(qiáng)造影超聲可以提高和改善治療消融的范圍和步針的設(shè)置。超聲造影對(duì)確定消融范圍的優(yōu)勢 對(duì)不適用二維超聲檢測的判斷局部消融治療的療效超聲造影對(duì)消融后的殘癌診斷的敏感性與增強(qiáng)CT 結(jié)果的一致。超聲造影動(dòng)脈相（040s）表現(xiàn)是觀察有無腫瘤殘存及復(fù)發(fā)的最佳時(shí)機(jī)，多數(shù)殘存或復(fù)發(fā)病灶表現(xiàn)為邊緣部分區(qū)域的結(jié)節(jié)狀、月牙狀、楔形或不規(guī)則形增強(qiáng)區(qū)，門脈期及實(shí)質(zhì)期病灶消退。對(duì)于治療后周邊環(huán)狀增強(qiáng)的病灶，應(yīng)注意與治療短期內(nèi)充血水腫帶相鑒別，后者的超聲造影表現(xiàn)為病灶周邊薄而均一的增強(qiáng)環(huán)，在門脈期、實(shí)質(zhì)期病灶顯影強(qiáng)度仍高于或等于肝實(shí)質(zhì)。判斷局部消融治療的療效超聲造影對(duì)

18、消融后的殘癌診斷的敏感性與增判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效判斷局部消融治療的療效超聲造影術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)治療效果的優(yōu)勢術(shù)后造影檢查病灶區(qū)內(nèi)仍有增強(qiáng)，再次行補(bǔ)充治療，以達(dá)到完全滅活腫瘤。超聲造影術(shù)后即時(shí)評(píng)價(jià)治療效果的優(yōu)勢術(shù)后造影檢查病灶區(qū)內(nèi)仍有增消融后隨訪監(jiān)測，異位復(fù)發(fā)的檢出增強(qiáng)CTMRI被認(rèn)為是評(píng)估腫瘤消融治療療效的金標(biāo)準(zhǔn)，但是費(fèi)用高，不宜短期內(nèi)多次反復(fù)檢查。常規(guī)彩超能初步觀察RFA后腫瘤病灶的大小、回聲變化以及病灶內(nèi)血流狀況, 但不能確切反映RFA后腫瘤壞死的程度超聲造影能較好的反應(yīng)局部病灶范圍及血供情況，同樣適用于遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)消融后隨訪監(jiān)測，異位復(fù)發(fā)的檢出增強(qiáng)CTMRI被認(rèn)為是評(píng)估腫 超聲造影與增強(qiáng)CT比較優(yōu)點(diǎn) 1、費(fèi)用相對(duì)較低，操作簡便，可隨時(shí)進(jìn)行，且沒有放射性輻射，安全性好。2、與CT造影劑在延遲期會(huì)進(jìn)入組織間隙不同,超聲造影劑僅停留在血管內(nèi)，在延遲期也不進(jìn)入組織間隙,能更準(zhǔn)確地反映組織的血流灌注狀態(tài)。3、超聲造影技術(shù)具有實(shí)時(shí)不間斷地觀察病灶的增強(qiáng)特點(diǎn)，可捕捉到增強(qiáng)過程中的細(xì)節(jié)，而增強(qiáng)CT不能完整觀察病灶增強(qiáng)的動(dòng)態(tài)過程，可