醫(yī)學(xué)課件-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人(外科)課件

1、 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人（外科） 1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)接診病人（外科） 1223344 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容5 病史采集主要內(nèi)容5一、病史采集原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊重患者、愛傷觀念貫穿于整個診療過程中開放式提問為主，如您怎么不舒服來看病??？盡量避免誘導(dǎo)性問診，如您吃這種藥物后感覺好多了，是嗎？重點問題或患者偏離疾病本身太遠(yuǎn)時可直接問診，如您的疼痛是隱隱約約疼還是疼的特別劇烈??？6一、病史采集原則問診開始，先做自我介紹，講明自己職責(zé)，把尊一、病史采集原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等采集病史有系統(tǒng)性和目的性，不能重復(fù)提問問診結(jié)束時應(yīng)感謝病人的配合，

2、向其說明采集到的病史對于診斷疾病意義很大，并介紹下一步處理措施。7一、病史采集原則避免應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語：納差、心悸、呃逆等7一、病史采集內(nèi)容一般項目現(xiàn)病史既往史個人史家族史8一、病史采集內(nèi)容一般項目8病史采集一般項目姓名性別年齡職業(yè)9病史采集一般項目姓名9病史采集現(xiàn)病史起病情況：1、確定主訴：就診的主要原因+時間2、病因與誘因3、主要癥狀特點：部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時 間、加重與緩解因素、伴隨癥狀、有鑒別 意義的陰性癥狀10病史采集現(xiàn)病史起病情況：10病史采集現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)過)目前情況病后的一般狀況（精神、飲食、睡眠、二便 情況等）11病史采集現(xiàn)病史疾病的發(fā)展與演變(包括診治經(jīng)

3、過)11病史采集既往史既往健康狀況 如果有既往疾病史，需詳細(xì)詢問患病時間、 診治及控制情況，尤其注意與此次入院可能 相關(guān)的疾病，如膽囊病變、間斷腹痛病史等。手術(shù)、外傷、輸血史12病史采集既往史既往健康狀況12病史采集個人史職業(yè)史煙酒史月經(jīng)、婚育史13病史采集個人史職業(yè)史13病史采集家族史特別是與本病相關(guān)的疾病 腫瘤家族史、腸息肉家族史等14病史采集家族史特別是與本病相關(guān)的疾病14 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容15 病史采集主要內(nèi)容15體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況（面容、意識、營養(yǎng)、發(fā)育、體位）皮膚粘膜（有無水腫、黃染、出血、蜘蛛痣）頭頸部（頭發(fā)、眼、耳、鼻、口+氣管、血

4、管、甲狀腺）16體格檢查生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓16體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車、腹股溝、腘窩）肺部：叩診（普遍叩診+肺下界）、聽診（呼吸音、羅音、語音共振）心臟：叩診（心臟相對濁音界）、聽診（2 lv4音）17體格檢查淋巴結(jié)（耳前、而后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖8、體格檢查腹部查體基本要求1）檢查腹部前請患者排尿，排空膀胱2）屈膝，放松腹部3）充分暴露腹部（上至肋弓，下至恥骨聯(lián)合） 4）站于患者右側(cè)，俯身觀察及切線位觀察5）順序：視診、聽診、觸診、叩診 188、體格檢查腹部查體基本要求188、體格檢查腹部查體視診：外形：平坦 皮

5、膚：皮疹、瘢痕、色素沉著、腹紋、 靜脈曲張、臍、疝（Grey-turner 征、Cullen征） 胃腸型、蠕動波 上腹部異常波動 呼吸運動 198、體格檢查腹部查體視診：外形：平坦198、體格檢查腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），4-5次/分 活躍、亢進(jìn)、減弱、消失 振水音：2種方法 血管雜音（腹主動脈、腎動脈、髂動脈） 208、體格檢查腹部查體聽診：腸鳴音：臍周（右下腹），4-58、體格檢查腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手） 深度1cm 深觸診（雙手） 深度2cm 感知腹壁緊張度、壓痛、包塊 液波震顫：腹水（大于3000ml） 臟器：肝、膽、脾、腎及輸尿管、闌尾 218、體格檢查腹部查體觸診：全腹觸診：淺觸診（單手） 深8、體格檢查腹部查體叩診：全腹叩診： 移動性濁音：腹水（大于1000ml） 肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩痛前腹部檢查完，注意后背部尚需檢查肋腰點、肋脊點壓痛、腎區(qū)叩痛228、體格檢查腹部查體叩診：全腹叩診：22體格檢查9、 脊柱、四肢檢查10、神經(jīng)系統(tǒng)檢查：膝腱反射、腦膜刺激、 病理反射11、重點查體23體格檢查9、 脊柱、四肢檢查23 病史采集體格檢查病歷書寫主要內(nèi)容24 病史采集主要內(nèi)容24病歷書