醫(yī)學(xué)課件-液體復(fù)蘇與液體反應(yīng)性評(píng)估課件

1、液體復(fù)蘇與液體反應(yīng)性評(píng)估液體復(fù)蘇與液體反應(yīng)性評(píng)估嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克集束化治療集束化治療Proportion of study participants receiving fluid resuscitation according to the number of days in the ICU.Finfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critic

2、al Care 2010, 14:R185Proportion of study participanFinfer et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in 391 intensive care units. Critical Care 2010, 14:R185復(fù)蘇液體 ：晶體液與 膠體液 Finfer et al. Resuscitation flEGDTRivers, NEJM 2001; 345: 1368EGDTRivers, N

3、EJM 2001; 345: 13修正的EGDT方案液體復(fù)蘇反應(yīng)性降低氧耗血管活性藥物撤離試驗(yàn)修正的EGDT方案液體復(fù)蘇反應(yīng)性降低氧耗血管活性藥物撤離試驗(yàn)血管活性藥物撤離實(shí)驗(yàn)血管活性藥物撤離實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)導(dǎo)向性液體治療目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)進(jìn)展復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)進(jìn)展CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO (心排血量)SVHb判斷容量狀態(tài)DO2液體反應(yīng)性評(píng)估CaO2(血氧含量)HRSaO2前負(fù)荷心肌收縮力后負(fù)荷CO 容量判斷準(zhǔn)確的判斷是容量治療的關(guān)鍵HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性好的僅為40-72%Michard F, Teboul JL. Predic

4、ting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence. Chest. 2002;121(6):2000-8.綜合判斷動(dòng)態(tài)變化綜合評(píng)估容量判斷準(zhǔn)確的判斷是容量治療的關(guān)鍵HR、BP、CI、CVPFrank-Starling曲線個(gè)體化、動(dòng)態(tài)、全面評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Frank-Starling曲線個(gè)體化、動(dòng)態(tài)、全面評(píng)價(jià)血流動(dòng)前負(fù)荷壓力指標(biāo)前負(fù)荷容積指標(biāo)前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量試驗(yàn)容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)簡單可靠的方法來預(yù)測(cè)和判斷容量反應(yīng)性前負(fù)荷壓力指標(biāo)前負(fù)荷容積指標(biāo)前負(fù)荷動(dòng)態(tài)指標(biāo)容量試驗(yàn)容量監(jiān)測(cè)指靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)壓力負(fù)

5、荷指標(biāo)CVP：右心壓力負(fù)荷、血管內(nèi)容量預(yù)測(cè)擴(kuò)容有效的陽性預(yù)測(cè)值47%PAWP：左心舒張末壓預(yù)測(cè)擴(kuò)容有效的陽性預(yù)測(cè)值54%CVP、PAWP與心室充盈程度沒有必然的關(guān)聯(lián)；受測(cè)量、胸腔內(nèi)壓、心率、心肌順應(yīng)性影響Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Crit Care Med. 2007;35(1):64-8.CVP、PAWP不能準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)壓力負(fù)荷指標(biāo)

6、CVP：右心壓力負(fù)荷、血管內(nèi)容靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)心臟容積負(fù)荷指標(biāo)不受胸膜腔內(nèi)壓或腹內(nèi)壓等影響1、RVEDVI、CEDVI肺動(dòng)脈導(dǎo)管 RVEDVI與CI有良好相關(guān)性 CEDVI與 SVI相關(guān)性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCO ITBVI與CI相關(guān)， 可反映前負(fù)荷變化3、數(shù)值越低，液體反應(yīng)性愈好； 中間范圍時(shí)，不能預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。Osman D, Ridel C, Ray P, et al. Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge. Cri

7、t Care Med. 2007;35(1):64-8.心功能曲線個(gè)體差異，難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)心臟容積負(fù)荷指標(biāo)不受胸膜腔內(nèi)壓或腹內(nèi)壓等影心肺相互作用，評(píng)價(jià)容量，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，機(jī)制未明確。PPV 11% 反應(yīng)性好、SVV 10%反應(yīng)性差注意：要求恒定的潮氣量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸時(shí)，不能有效預(yù)測(cè)大靜脈變異率：完全機(jī)械通氣、竇性心律，上腔靜脈塌陷指數(shù)36Michard F, Alaya S, Zarka V, et al. Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in pat

8、ients with septic shock. Chest. 2003;124(5):1900-8.動(dòng)態(tài)前負(fù)荷：SPV、PPV、SVV心肺相互作用，評(píng)價(jià)容量，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，機(jī)制未明確。Mich 每10min測(cè)CVPCVP2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2-5mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估CVP5mmHg 停止快速補(bǔ)液 每10min測(cè)PAWPPAWP7mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液PAWP3-7mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評(píng)估PAWP7mmHg 停止快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗(yàn)簡單實(shí)用評(píng)判液體反應(yīng)性補(bǔ)液試驗(yàn)：30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠體液，根

9、據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。早期監(jiān)測(cè)CVP、PAWP容量治療時(shí)，遵循2-5、3-7法則 每10min測(cè)CVP 每10m被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLRT自體模擬的容量負(fù)荷試驗(yàn)抬高下肢，自體輸血，快速擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)循環(huán)反應(yīng)，預(yù)測(cè)液體反應(yīng)可維持10分鐘左右，1-2min內(nèi)CO改變，實(shí)時(shí)同步監(jiān)測(cè)CO。PLRT不受自主呼吸和心律失常的影響PLRT 后主動(dòng)脈流速增加10-13%，PPV 12%， 特異性與敏感性80%Monnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts fluid responsiveness in the cri

10、tically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)PLRT自體模擬的容量負(fù)荷試驗(yàn)抬高下肢，自體輸呼吸末阻斷法機(jī)械通氣的吸氣相，降低前負(fù)荷，減少心排。呼氣阻斷，自體模擬容量負(fù)荷，近似于PRLT僅適用于機(jī)械通氣、自主呼吸不能過強(qiáng)的患者M(jìn)onnet等研究表明，呼吸末阻斷15s后，NS 500ml擴(kuò)容CI增加5%預(yù)測(cè)，敏感性91%，特異性100%，近似于PRLTPV增加5%預(yù)測(cè)，敏感性87%，特異性100%，優(yōu)于PRLTMonnet X, Rienzo M, Osman D, et al. Passive leg raising predicts

11、fluid responsiveness in the critically ill. Crit Care Med. 2006;34(5):1402-7.呼吸末阻斷法機(jī)械通氣的吸氣相，降低前負(fù)荷，減少心排。MonnGarca X, Pinsky MR. Clinical applicability of functional hemodynamic monitoring. Ann Intensive Care. 2011;1:35.方法學(xué)的缺陷SPV、SVV、PPV、Peak等受自主呼吸、心律失常、潮氣量的影響心肺交互作用為基本原理循環(huán)系統(tǒng)呼吸運(yùn)動(dòng)預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)判斷循環(huán)容量狀態(tài)容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)的局限性Garca X, Pinsky MR. Clinical 容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)指標(biāo)的局限性疾病對(duì)容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)的影響 1、右心功能不全