醫(yī)學(xué)課件門(mén)診常規(guī)病例分享

1、2015年5月 支氣管炎持續(xù)發(fā)熱2015年11月 診斷明確Anhui Provincial Hospital 病例介紹女，14歲，每日下午17-20點(diǎn)發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)體溫37.5左右，偶有38.8，偶有頭暈乏力無(wú)咳嗽、皮疹、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀家族無(wú)結(jié)核、傳染病、腫瘤病史，父母體健，患兒既往健康2015年5月 持續(xù)發(fā)熱2015年11月 Anhui Pro病例介紹低熱4-5天血常規(guī)：WBC 10.9109/L，N 81，RBC 4.31012/L，Hb 127g/L， Plt：236109/L，C反應(yīng)蛋白 13mg/L支原體抗體IgG陽(yáng)性，支原體抗體IgM陽(yáng)性治療：阿奇霉素口服抗支原體感染

2、、監(jiān)測(cè)體溫Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院一（5.25）病例介紹低熱4-5天血常規(guī)：WBC 10.9109/L，N病例介紹體溫37.3-37.4，無(wú)咳嗽、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀血常規(guī)：WBC 8.3109/L，N 47.3，RBC 5.041012/L，Hb 128g/L， Plt：351109/L，C反應(yīng)蛋白 0.478mg/L治療：未予特殊處理Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院二（6.10）病例介紹體溫37.3-37.4，無(wú)咳嗽、頭痛、腹痛、關(guān)節(jié)病例介紹反復(fù)發(fā)熱20余天查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，其他無(wú)陽(yáng)性體征入院診斷： 發(fā)熱待查：敗血

3、癥？結(jié)締組織??？Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院三（6.19-6.26）病例介紹反復(fù)發(fā)熱20余天查體：咽紅，雙肺呼吸音粗，其他無(wú)陽(yáng)性病例介紹血常規(guī)：WBC 10.17109/L，N 61.2，L 24.3%，Hb 127g/L， C反應(yīng)蛋白 11.99mg/L，PCT 0.096ng/ml生化：電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶基本正常大便常規(guī)：潛血陽(yáng)性，黃色稍稀便，鏡檢紅細(xì)胞0-1個(gè)/HP尿常規(guī)：未見(jiàn)異常ASO、呼吸道病毒九聯(lián)、TORCH、EB病毒四項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)均陰性血沉24mm/h，C3 1.69g/L，C4 0.31g/L類(lèi)風(fēng)濕全套及抗核抗體譜、ANCA、抗環(huán)氨酸肽抗體

4、均陰性結(jié)明抗體、PPD實(shí)驗(yàn)均陰性；甲狀腺功能指標(biāo)均正常肥達(dá)試驗(yàn)陰性；血吸蟲(chóng)-IgG、裂頭蚴-IgG、棘球蚴-IgG、弓形蟲(chóng)-IgG、肺吸蟲(chóng)-IgG、肝吸蟲(chóng)-IgG均陰性。Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院三（6.19-6.26）病例介紹血常規(guī)：WBC 10.17109/L，N 61.2病例介紹心電圖：竇性心律不齊胸片：未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變心臟彩超：正常范圍多普勒超聲心動(dòng)圖胸、腹部CT：未見(jiàn)明顯異常甲狀腺超聲：未見(jiàn)明顯異常腹部彩超：腸系膜多發(fā)性淋巴結(jié)腫大甲胎蛋白、癌胚抗原、絨毛膜促性腺激素：均正常神經(jīng)元特異性烯醇化酶：20.83ng/ml，升高Anhui Provinci

5、al Hospital 就診醫(yī)院三（6.19-6.26）病例介紹心電圖：竇性心律不齊胸片：未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變心臟彩超病例介紹治療經(jīng)過(guò)： 紅霉素、更昔洛韋、頭孢曲松抗感染、退熱對(duì)癥處理治療效果：期間仍反復(fù)低熱，無(wú)其他不適出院診斷： 發(fā)熱原因未明，鼻竇炎Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院三（6.19-6.26）病例介紹治療經(jīng)過(guò)：治療效果：期間仍反復(fù)低熱，無(wú)其他不適出院診病例介紹發(fā)熱6周查體：左上臂卡疤陽(yáng)性，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，腹平軟，無(wú)陽(yáng)性體征入院診斷： 1.發(fā)熱待查（感染性疾?。糠歉腥拘约膊?？） 2.支氣管炎Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院

6、四（7.8-7.23）病例介紹發(fā)熱6周查體：左上臂卡疤陽(yáng)性，咽稍紅，雙肺呼吸音粗，病例介紹血常規(guī)：WBC 10.66109/L，N 56.8，RBC 4.981012/L，Hb 122g/L， C反應(yīng)蛋白 10.1mg/L，PCT 正常生化：電解質(zhì)、肝腎功能均正常尿常規(guī)：未見(jiàn)異常大便常規(guī)：未見(jiàn)明顯異常凝血項(xiàng)：正常血沉（7.9）：36mm/h；埃可病毒、柯薩奇病毒、皰疹病毒IgG、IgM均陰性；ASO25.0IU/ml結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陰性，不支持結(jié)核感染；Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹血常規(guī)：WBC 10.66109/L，N 56.

7、8病例介紹MP-IgM陰性，不支持支原體感染乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、梅毒反應(yīng)素試驗(yàn)、艾滋病毒抗體、隱球菌抗原滴度檢查均陰性，不支持近期感染ANA全套、抗dsDNA、ANCA陰性；ENA譜、CD系列正常；C3、C4陰性IgA 3.46g/L（）；IgG 18.5 g/L；IgM 1.37g/L；IgE 88.92g/L（），提示IgA、IgE略升高，體液免疫稍異常，建議復(fù)查肥大試驗(yàn)、外斐反應(yīng)試驗(yàn)均陰性；EB病毒四項(xiàng)：EBV-CA-IgG陽(yáng)性，EBV-CA-IgM陰性，EBV-EA-IgA陰性， EBV-NA-IgG陽(yáng)性，提示既往EB病毒感染EB-DNA：陰性Anhui Provincial Ho

8、spital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹MP-IgM陰性，不支持支原體感染乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎病例介紹布氏桿菌凝集試驗(yàn)：陰性血培養(yǎng)+藥敏：陰性G（1,3-D葡聚糖）+GM（半乳甘露聚糖）試驗(yàn)：陰性厚血涂片找寄生蟲(chóng)：輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)、血小板總數(shù)、中性粒細(xì)胞增高，余細(xì)胞形態(tài)較好，未見(jiàn)血液中寄生蟲(chóng)甲狀腺功能五項(xiàng)：均正常范圍神經(jīng)元特異性烯醇化酶：正常范圍癌胚抗原：正常范圍；甲胎蛋白：正常范圍Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹布氏桿菌凝集試驗(yàn)：陰性血培養(yǎng)+藥敏：陰性G（1,3-病例介紹胸片：提示支氣管感染心電圖：竇性心律不齊，部分竇性

9、心動(dòng)過(guò)緩心臟彩超：未見(jiàn)明顯異常消化系統(tǒng)彩超（7月14日）：腹腔內(nèi)多段小腸壁增厚，以左下腹為著，較厚處約0.6cm，周?chē)甸g可見(jiàn)少許條狀低回聲，周?chē)的つ[脹，余未見(jiàn)增厚腫脹腸壁。賁門(mén)位于膈下，胃內(nèi)可見(jiàn)較多積氣及少量滯留物，未見(jiàn)胃壁增厚，十二指腸走形未見(jiàn)異常，回盲部位于右下腹，闌尾顯示，外徑0.3cm，少量腹水，深約2.4cm。診斷意見(jiàn)：腸腔內(nèi)多段小腸壁增厚，局部壁周少許滲出伴系膜腫脹，少量腹水。Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹胸片：提示支氣管感染心電圖：竇性心律不齊，部分竇性心病例介紹胸部CT：未見(jiàn)明顯異常骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生活躍，粒

10、系統(tǒng)各階段比值大致正常，部分成熟階段細(xì)胞可見(jiàn)中毒顆粒，紅系統(tǒng)增生尚可，以中幼紅為主，形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞及血小板不減少頸部軟組織彩超：雙側(cè)頸部可見(jiàn)數(shù)枚淋巴結(jié)，大者位于頜下，左側(cè)2.80.9cm，右側(cè)大者2.60.8cm，皮髓質(zhì)可辨，可探及高回聲淋巴結(jié)門(mén)結(jié)構(gòu)及樹(shù)枝狀血流信號(hào)，未見(jiàn)液化及鈣化，周?chē)浗M織不腫。診斷意見(jiàn)：雙側(cè)頸部數(shù)枚淋巴結(jié)，部分增大，大者位于頜下腹部彩超：腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，可見(jiàn)數(shù)枚，部分融合，大者3.30.8cm，腹部未見(jiàn)占位，部分空腸腸壁黏膜增厚Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹胸部CT：未見(jiàn)明顯異常骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨

11、髓增生活躍，病例介紹腹部增強(qiáng)MRI：腹部MR增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影消化道彩超（7月22日）：腹腔內(nèi)多段小腸壁增厚，周?chē)的つ[脹，少量腹水，數(shù)枚系膜淋巴結(jié) 血常規(guī)（7月22日）：WBC 9.83109/L，N 56.8，RBC 5.111012/L，Hb 127g/L，Plt 411109/L，C反應(yīng)蛋白 8mg/L血沉（7月22日）：37mm/h免疫球蛋白（7月22日）：IgA 3.27g/L，IgG 16.5 g/L，IgM 1.4g/L，IgE 76.22g/L，IgA、IgE略升高，體液免疫稍異常，酌情復(fù)查Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.2

12、3）病例介紹腹部增強(qiáng)MRI：腹部MR增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影消病例介紹治療經(jīng)過(guò)： 靜滴阿奇霉素抗感染、能量合劑營(yíng)養(yǎng)臟器治療效果： 住院第7-15天，體溫正常1周，無(wú)腹痛、頭痛及關(guān)節(jié)痛等不適 消化內(nèi)科會(huì)診建議腸鏡及淋巴結(jié)病理檢查出院診斷： 1.腸道病變待查（炎癥？腫瘤？） 2.支氣管炎（治愈）Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院四（7.8-7.23）病例介紹治療經(jīng)過(guò)：治療效果：出院診斷：Anhui Provi病例介紹自出院仍反復(fù)低熱，偶訴腹疼，彎腰蜷曲可緩解，持續(xù)幾分鐘腹腔B超：腹腔低回聲結(jié)節(jié)（淋巴結(jié)可能），大者3.01.0cm， 左側(cè)腹腔局部腸管增厚PPD試驗(yàn)（8.2

13、1）：陰性PET-CT（8.28）：1.腹腔內(nèi)小腸管壁不規(guī)則增厚，F(xiàn)DG代謝增高及系膜多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常增高灶，結(jié)合病史考慮：（1）疑淋巴瘤可能（2）小腸克隆氏病不完全除外，建議病理學(xué)檢查或進(jìn)一步觀(guān)察2.空體彌漫性FDG代謝增高，考慮生理性攝取，隨訪(fǎng)3.腦FDG代謝未見(jiàn)明顯異常Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院五（我院門(mén)診 8.20）病例介紹自出院仍反復(fù)低熱，偶訴腹疼，彎腰蜷曲可緩解，持續(xù)幾分病例分析臨床表現(xiàn)：學(xué)齡期女孩，間斷低熱為主要表現(xiàn)，體溫波動(dòng)37.5-37.9， 偶有頭暈乏力輔助檢查：血沉、白細(xì)胞、CRP略增高，支原體抗體IgM陽(yáng)性； 腹腔彩超提示空腸腸壁黏膜增厚

14、，腸系膜淋巴結(jié)反應(yīng)性增生； PET-CT示腹腔內(nèi)小腸管壁不規(guī)則增厚，F(xiàn)DG代謝增高及系膜多 發(fā)結(jié)節(jié)狀異常增高灶體格檢查：咽紅，呼吸音粗，其他無(wú)陽(yáng)性體征Anhui Provincial Hospital 臨床診斷？病例分析臨床表現(xiàn)：學(xué)齡期女孩，間斷低熱為主要表現(xiàn)，體溫波動(dòng)3病例介紹PPD試驗(yàn)（9.1及9.14）均陰性PPD試驗(yàn)（9.22）提示（+）處理：異煙肼利福平抗結(jié)核治療治療效果：仍有低熱及腹痛現(xiàn)象，為明確病因建議腹腔淋巴結(jié)活檢Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院五（我院門(mén)診）病例介紹PPD試驗(yàn)（9.1及9.14）均陰性PPD試驗(yàn)（9.病例介紹磁共振小腸造影：左上腹部

15、空腸局部腸壁稍增厚，多階段分布，未見(jiàn)腸梗阻征象，與前檢查無(wú)快速進(jìn)展，結(jié)合菌素試驗(yàn)陰性，淋巴結(jié)無(wú)明顯強(qiáng)化，炎癥性可能性大，腸系膜區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)，最大直徑2.52.1cm，無(wú)明顯強(qiáng)化，左右前肋間可見(jiàn)大小不等的結(jié)節(jié)，約5-10mm，建議活檢Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院六（10.27）病例介紹磁共振小腸造影：Anhui Provincial H病例介紹腹腔鏡淋巴結(jié)活檢病理診斷： 形態(tài)符合肉芽腫性炎，結(jié)合臨床、形態(tài)、特染及免疫組化 （CD20,CD45RO,CD79，CD21，Kp-1，CD163） 考慮腹腔淋巴結(jié)結(jié)核可能特染：抗酸陽(yáng)性；革蘭氏、PAS：陰性原位雜交：E

16、BER（-）Anhui Provincial Hospital 就診醫(yī)院七（11.9-11.12）病例介紹腹腔鏡淋巴結(jié)活檢病理診斷：特染：抗酸陽(yáng)性；革蘭氏、PAnhui Provincial Hospital 病情介紹Anhui Provincial Hospital 病情介紹病例介紹最終診斷： 腹腔淋巴結(jié)結(jié)核臨床治療：異煙肼利福平吡嗪酰胺 門(mén)冬氨酸鉀鎂片 匹多莫德Anhui Provincial Hospital 我院門(mén)診（11.17）病例介紹最終診斷： 腹腔淋巴結(jié)結(jié)核臨床治療：異煙病例介紹三聯(lián)抗結(jié)核3月 患兒體溫正常，未出現(xiàn)腹痛主訴治療方案： 異煙肼利福平吡嗪酰胺 門(mén)冬氨酸鉀鎂片 匹多莫德

17、Anhui Provincial Hospital 我院門(mén)診隨訪(fǎng)病例介紹三聯(lián)抗結(jié)核3月 患兒體溫正常，未出現(xiàn)腹痛主訴治療方案病例介紹二聯(lián)抗結(jié)核 患兒體溫正常，無(wú)腹痛治療方案： 異煙肼利福平 門(mén)冬氨酸鉀鎂片Anhui Provincial Hospital 我院門(mén)診隨訪(fǎng)病例介紹二聯(lián)抗結(jié)核 患兒體溫正常，無(wú)腹痛治療方案：Anhu病例分析腹腔結(jié)核病包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核以腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見(jiàn)，三者多同時(shí)存在僅次于肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎而居第3位肝脾結(jié)核多數(shù)是全身粟粒結(jié)核病一部分；作為獨(dú)立病型的肝或脾結(jié)核，在小兒少見(jiàn)。Anhui Provincial Hospital 病

18、例分析腹腔結(jié)核病包括胃、肝、脾、腸、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病例分析腹腔結(jié)核病傳染途徑： 消化道傳染：飲用帶結(jié)核桿菌的牛奶，取食和舔啃被結(jié)核桿菌污染 食具或物品，以及吞咽帶菌痰液使結(jié)核桿菌侵入腸道 血行播散：腹部病變?yōu)槿硭诹＝Y(jié)核病的一部分 淋巴播散：胸腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管逆流可侵犯腹腔內(nèi)淋巴結(jié)Anhui Provincial Hospital 病例分析腹腔結(jié)核病傳染途徑： 消化道傳染：飲用帶結(jié)核桿病例分析腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核常見(jiàn)之一是結(jié)核分枝桿菌（人型或牛型）引起的腸道慢性特異性感染性疾病多發(fā)于兒童，以間歇性腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)，可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、腸粘連等結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦等Anhui Provincial Hospital 病例分析腹腔淋巴結(jié)結(jié)核是肺外結(jié)核常見(jiàn)之一是結(jié)核分枝桿菌（人型病例分析臨床診斷依據(jù)：有進(jìn)食未消毒的牛奶史、結(jié)核接觸史或者結(jié)核病史臨床特點(diǎn)： 消化道癥狀及體征：腹痛、腹瀉或便秘、腹部腫塊 結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、食欲不振、消瘦等結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性或其他免疫學(xué)檢查陽(yáng)性X線(xiàn)檢查示腸系膜有干酪樣壞死病灶抗結(jié)核治療有效A