液體治療的選擇晶體液與膠體液課件

1、液體治療的選擇晶體液與膠體液液體治療的選擇晶體液與膠體液目錄 重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 目錄 重癥液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 晶體液在重癥液123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織氧供迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量5良好的安全性，不影響下一步治療4減少多臟器功能不全綜合征（MODS）6為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間核心目的改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體復(fù)蘇的目的123減輕全身性炎癥介質(zhì)的釋放改善微循環(huán)及臟器灌注，改善組織概念生理功能概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象生理功能晶體液可擴(kuò)充

2、功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。輸注后保留在血管內(nèi)的比例較少，大部分晶體液會(huì)轉(zhuǎn)移到血管外滯留在細(xì)胞間隙中晶體膠體溶液中溶質(zhì)分子或離子大于1 nm而在100 nm以下，分子量在10000道爾頓以上，或一束光通過時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象，稱為膠體膠體液在毛細(xì)血管壁通透性正常時(shí)存留在血管內(nèi)，可提高血管內(nèi)膠體滲透壓，維持有效血容量晶體液與膠體液的概念與生理作用概念生理概念指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通原則膠體液是重癥液體復(fù)蘇的不可或缺的選擇尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見膠體液具有良好的微循環(huán)保護(hù)及器官灌注作用，是重癥患者液體復(fù)蘇

3、的常規(guī)選擇對(duì)于危重病人液體復(fù)蘇，晶體液由于其價(jià)格低廉及普遍可得，臨床常作為膠體液的重要輔助選擇重癥液體復(fù)蘇選擇的現(xiàn)狀與原則原則尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體目錄 液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 目錄 液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 晶體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)萬汶擴(kuò)容效力與安全性的平衡點(diǎn)兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml晶體液治療易導(dǎo)致肺水腫影響氣體交換非正常中心靜脈壓患者比例（%）膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)液體復(fù)蘇的基本

4、概念與原則晶體液治療易導(dǎo)致肺水腫影響氣體交換n=6997，收入ICU的休克患者，隨機(jī)分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進(jìn)行擴(kuò)容，治療28天，主要終點(diǎn)為全因死亡率N ENGL J MED 2008;358:125-39一組以生理鹽水為對(duì)照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后的肺毛細(xì)血管通透性及肺損傷評(píng)分。膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細(xì)胞因子晶體液治療易導(dǎo)致肺水腫影響氣體交換晶體液的優(yōu)勢(shì)擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）能更好保護(hù)腎功能 過量能很快在組織和血管之間重分布價(jià)格低廉 優(yōu)勢(shì)萬汶擴(kuò)容效力與安全性的平衡點(diǎn)晶體液的優(yōu)勢(shì)擴(kuò)容有效（靜脈組織間隙的水腫肺功能的損傷減少毛細(xì)血管內(nèi)的血流量分布

5、容積明顯大于膠體液難維持穩(wěn)定的容量擴(kuò)張引起明顯的血液稀釋導(dǎo)致膠體滲透壓下降達(dá)終點(diǎn)指標(biāo)用量大更明顯水腫晶體液的主要問題組織間隙的水腫分布容積明顯大于膠體液晶體液的主要問題正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O肺水腫：肺中的水份增加了O2 轉(zhuǎn)移的距離。同時(shí)H2O稀釋了O2 ,導(dǎo)致O2 不能輸送入血管O2O2O2O2O2O2O2肺泡血管O2O2O2O2晶體液治療易導(dǎo)致肺水腫影響氣體交換正常：肺泡中O2與CO2交換O2O2O2O2O2O2O2肺泡單純補(bǔ)充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙020406080100120基礎(chǔ)值

6、低血容量輸入RL液畢30 min60 min90 min240 min微循環(huán)血流量肝臟腎臟胃腸道Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318單純補(bǔ)充晶體液難以改善微循環(huán)灌注障礙02040608010*與限制組相比，并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32常規(guī)晶體補(bǔ)液增加術(shù)后并發(fā)癥*與限制組相比，并發(fā)癥

7、常規(guī)組限制組感染心血管62腸梗阻20*259143分鐘休克治療時(shí)晶體液的復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)259143分鐘休克治療時(shí)晶體液的復(fù)蘇時(shí)間長(zhǎng)目錄 液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)與不足2 膠體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)3 目錄 液體復(fù)蘇的基本概念與原則1晶 體液在重癥液體復(fù)蘇的優(yōu)膠體液的優(yōu)勢(shì)快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間對(duì)凝血功能無明顯的影響改善微循環(huán)與組織灌注體內(nèi)容易代謝和排出無過敏反應(yīng)和組織毒性膠體液的優(yōu)勢(shì)快速補(bǔ)充血容量，增加組織灌注Anesthesiology, 1995;82:975-982膠體液的組織氧合作用優(yōu)于晶體液%Anesthesiology, 1995;

8、82:975-98膠體液的擴(kuò)容作用優(yōu)于晶體液Crit Care Med 2006; 34:24562462.各擴(kuò)容劑 25ml/kg 輸注12-15分鐘，檢測(cè)3h后各擴(kuò)容劑對(duì)血容量的影響* 血漿容量增加(mL/kg)121086420-2白蛋白25 mL/kg右旋糖苷25 mL/kg明膠25 mL/kgHES25 mL/kgNaCl25 mL/kg對(duì)照0 mL/kg膠體液的擴(kuò)容作用優(yōu)于晶體液Crit Care Med 200膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量短時(shí)間內(nèi)快速輸入膠體液，較之快速輸注晶體液能更有效增加血容量和心輸出量。ANESTH ANALG.2003;96:1572-7兩組

9、受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000ml606468727680心率（bpm）入選放血后051015202530min乳酸林格液6%羥乙基淀粉0200400600800100012001400擴(kuò)容量（ml）051015202530時(shí)間（min）膠體液較晶體液更有效的增加血容量和心輸出量短時(shí)間內(nèi)快速輸入膠膠體液較晶體液對(duì)敗血癥患者更有效擴(kuò)容毛細(xì)血管流量806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時(shí)P敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時(shí)后觀察其毛細(xì)血管流量。SHOCK 2004；21,：336341

10、膠體液較晶體液對(duì)敗血癥患者更有效擴(kuò)容毛細(xì)血管流量80604膠體液較晶體液更有效維持?jǐn)⊙Y氧合SHOCK 2004；21,：336341 靜脈血氧飽和度806040200乳酸林格液羥乙基淀粉基線6小時(shí)P敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液治療，6小時(shí)后觀察其靜脈血氧飽和度。膠體液較晶體液更有效維持?jǐn)⊙Y氧合SHOCK 2004；2膠體液較晶體液更快恢復(fù)膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)024487296010080604020P=0.003羥乙基淀粉（N=55）乳酸林格液（N=51）非正常中心靜脈壓患者比例（%）小時(shí)膿毒癥患者，n=106，隨機(jī)分為6%羥乙基淀粉組和乳酸林格液組，96個(gè)小時(shí)動(dòng)態(tài)觀

11、察中心靜脈壓（8-12cmH2O為正常）96小時(shí)后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常N ENGL J MED 2008;358:125-39膠體液較晶體液更快恢復(fù)膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)02448729601膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥肺毛細(xì)血管通透性和保護(hù)肺組織Ml/kg90807060504030201007.51530肺毛細(xì)血管通透性（ug/g）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸格林液10987643210肺損傷評(píng)分生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸林格液5P0.01P0.05豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對(duì)照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理

12、后的肺毛細(xì)血管通透性及肺損傷評(píng)分。Anesthesia 2007；104：624-3015膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥肺毛細(xì)血管通透性和保護(hù)肺組織膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細(xì)胞因子1801601401201008060402007.51530白介素1-（pg/mg）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉乳酸林格液200ml/kg2001501005007.51530腫瘤壞死因子（pg/mg）生理鹽水對(duì)照羥乙基淀粉250ml/kgP0.01豚鼠，隨機(jī)分為四組。一組以生理鹽水為對(duì)照，另四組施盲腸結(jié)扎穿刺以造成膿毒癥模型，經(jīng)不同處理后測(cè)其炎癥細(xì)胞因子。Anesthesia 2007；104：624-30乳

13、酸林格液膠體液較晶體液更有效抑制膿毒癥炎癥細(xì)胞因子180160140乳酸林格液（N=51）21,：336341分子量130 KDa，初始擴(kuò)容效力100%,維持時(shí)間4-6小時(shí)。96小時(shí)后羥乙基淀粉組患者中心靜脈壓基本恢復(fù)正常，而乳酸林格組仍有20%的患者未恢復(fù)正常兩組受試者分別在15min內(nèi)放血900ml，然后在57min內(nèi)分別輸注乳酸林格液或6%羥乙基淀粉各1000mlANESTH ANALG.2005;103(1):25-32指溶液中的溶質(zhì)分子或離子均小于1nm，或一束光通過時(shí)不出現(xiàn)反射現(xiàn)象分布容積明顯大于膠體液血漿容量增加(mL/kg)敗血癥患者，隨機(jī)分為兩組分別經(jīng)林格氏液或羥乙基淀粉輸液

14、治療，6小時(shí)后觀察其靜脈血氧飽和度。尚無大型、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)論對(duì)選擇復(fù)蘇液體的種類提供指導(dǎo)性意見晶體液可擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液，保持細(xì)胞外液容量及維持電解質(zhì)平衡。ANESTH ANALG.膠體液擴(kuò)量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注膠體液較晶體液更有效維持膿毒癥肺毛細(xì)血管通透性和保護(hù)肺組織SHOCK 2004；膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)Anesthesiology 2002; 97:46070小鼠，n=21，經(jīng)脂多糖灌注形成微循環(huán)內(nèi)毒素血癥模型，隨機(jī)分三組，兩組分別經(jīng)羥乙基淀粉、生理鹽水輸液，另一組不作處理，24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察功能性毛細(xì)血管密度?；€30分鐘3小時(shí)4小時(shí)8小時(shí)2

15、4小時(shí)200-20-40-60-80-100-120功能性毛細(xì)血管密度（改變%）羥乙基淀粉生理鹽水對(duì)照P0.05乳酸林格液（N=51）膠體液較晶體液更好改善內(nèi)毒素血癥微循環(huán)膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)Anesth Analg.2001;93:405-9.0-40-804080120基線術(shù)中60min術(shù)中120min術(shù)畢術(shù)后1天晶體與膠體治療組織氧供差異與基線差異（%）乳酸林格液6%羥乙基淀粉N=42與晶體液比較，膠體液可以更好的改善組織氧合ptiO2。微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕。膠體較晶體液組織氧合更有利，并改善微循環(huán)Anesth Ana膠體液較晶體液更有效改善嚴(yán)重膿毒血癥預(yù)

16、后白蛋白組生理鹽水組RRP值28天內(nèi)死亡率創(chuàng)傷患者81/59659/5901.360.06嚴(yán)重膿毒血癥185/603217/6150.870.09急性呼吸窘迫綜合征24/6128/660.930.72SAFE研究亞組分析n=6997，收入ICU的休克患者，隨機(jī)分為生理鹽水及4%白蛋白兩組進(jìn)行擴(kuò)容，治療28天，主要終點(diǎn)為全因死亡率N Engl J Med 2004;350:2247-56SAFE研究表明，對(duì)重癥或創(chuàng)傷患者晶膠療效及安全性相似，但對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥膠體有進(jìn)一步降低死亡率的傾向白蛋白生理鹽水存活比率0412162024828天總體膠體液較晶體液更有效改善嚴(yán)重膿毒血癥預(yù)后白蛋白組生理鹽水重

17、癥液體復(fù)蘇膠體液與晶體液比例原則：膠體為主，晶、膠并用，各盡其能研究人群液體比值Brunkhorst, 2008嚴(yán)重?cái)⊙Y或休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.3McIntyre, 2008FINESS感染性休克羥乙基淀粉與晶體 1 : 1.0膠體液用于重癥液體復(fù)蘇的隨機(jī)對(duì)照研究重癥液體復(fù)蘇膠體液與晶體液比例原則：膠體為主，晶、膠并用，各小結(jié)限制性液體復(fù)蘇與EGDT是重癥液體復(fù)蘇的現(xiàn)代觀點(diǎn)晶體液與膠體液均存在不同的優(yōu)勢(shì)與不足依據(jù)個(gè)體特征適當(dāng)適時(shí)選用液體類型晶體液快速補(bǔ)充細(xì)胞外液但存在諸多不良反應(yīng)膠體液擴(kuò)量效率更高且改善預(yù)后晶體液快速補(bǔ)充細(xì)胞外液但存在諸多不良反應(yīng)改善微循環(huán)及臟器灌注是重癥液體復(fù)蘇的核心膠體液擴(kuò)量效率高且改善微循環(huán)及臟器灌注重癥液體