頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件

1、 骨外一科 頸椎管狹窄癥的診斷與治療 頸椎管狹窄癥的診斷與治療概念 構(gòu)成頸椎管各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或退變因素造成骨性或纖維性退變引起一個(gè)或多個(gè)平面管腔狹窄，導(dǎo)致脊髓血液循環(huán)障礙、脊髓及神經(jīng)根壓迫癥者為頸椎管狹窄癥。概念 構(gòu)成頸椎管各解剖結(jié)構(gòu)因發(fā)育性或頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件分類椎管狹窄分為先天性和后天性兩類。一、先天性椎管狹窄系患者出生前或生后椎弓發(fā)育障礙造成的椎管狹窄，以僅限于椎弓發(fā)育障礙的發(fā)育性椎管狹窄最常見(jiàn)，亦稱特發(fā)性椎管狹窄。（原發(fā)性）二、后天性椎管狹窄的主要病因是脊柱退行性改變。（繼發(fā)性） 分類椎管狹窄分為先天性和后天性兩類。病因分類 根據(jù)病因?qū)㈩i椎管狹窄癥分為四類1、發(fā)育性頸椎管

2、狹窄;2、退變性頸椎管狹窄;3、醫(yī)源性頸椎管狹窄;4、其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性頸椎管狹窄。病因分類 根據(jù)病因?qū)㈩i椎管狹窄癥分為四類1、發(fā)育性頸椎管狹窄：個(gè)體發(fā)育過(guò)程中頸椎管內(nèi)徑發(fā)育狹小所致，椎弓過(guò)短，椎管矢狀徑變小。2、退變性頸椎管狹窄：是后天繼發(fā)性頸椎管狹窄的最主要原因，如頸椎間盤突出、脫出，椎體后緣骨贅增生，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生肥大，后縱韌帶、黃韌帶增生、肥厚、骨化等。3、醫(yī)源性因素：主要發(fā)生于頸后路手術(shù)后，系廣范圍全椎板切除術(shù)后瘢痕增生所致。增生肥厚的瘢痕從后方突入椎管內(nèi)，造成繼發(fā)性頸椎管狹窄。4、其他病變和創(chuàng)傷所致的繼發(fā)性頸椎管狹窄，如頸椎病，頸椎間盤突出癥，后縱韌帶骨化癥，頸椎結(jié)核，腫瘤

3、和創(chuàng)傷等所致的頸椎管狹窄 1、發(fā)育性頸椎管狹窄：個(gè)體發(fā)育過(guò)程中頸椎管內(nèi)徑發(fā)育狹小所致，頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄后縱韌帶骨化繼發(fā)椎管狹窄C3-4，4-5，5-6間盤突出壓迫脊髓C3-4，4-5，5-6間盤突出壓迫脊髓臨床表現(xiàn) 1、感覺(jué)障礙 主要表現(xiàn)為四肢麻木，過(guò)敏或疼痛，大多數(shù)患者具有上述癥狀，且為始發(fā)癥狀，大多數(shù)患者感覺(jué)障礙先從上肢開(kāi)始，尤以手臂部多發(fā)，軀干部癥狀有第二肋或第四肋以下感覺(jué)障礙，胸，腹或骨盆區(qū)發(fā)緊，謂之“束帶感”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。臨床表現(xiàn) 2、運(yùn)動(dòng)障礙 多在感覺(jué)障礙之后出現(xiàn)，表現(xiàn)為椎體束征，為四肢無(wú)力，僵硬不靈活，大多數(shù)從下肢無(wú)力，沉重，腳落地似

4、踩棉花感開(kāi)始，重者站立行走不穩(wěn)，易跪地，需扶墻或雙拐行走，逐漸加重出現(xiàn)四肢癱瘓。 3、大小便障礙 一般出現(xiàn)較晚，早期為大小便無(wú)力，以尿頻，尿急及便秘多見(jiàn)，晚期可出現(xiàn)尿潴留，大小便失禁。 2、運(yùn)動(dòng)障礙 多在感覺(jué)障礙之后出現(xiàn)，表現(xiàn)為椎體束征，4、體征 查體見(jiàn)患者有痙攣步態(tài)，行走緩慢，四肢及軀干感覺(jué)減退或消失，肌力減退，肌張力增高，四肢腱反射亢進(jìn)，Hoffmann征陽(yáng)性，重者出現(xiàn)髕、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性。4、體征 輔助檢查X線平片 目前公認(rèn)的診斷發(fā)育性頸椎管狹窄方法主要有兩種：（1）Murone法，即利用頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線平片測(cè)量椎體后緣中點(diǎn)與椎板、棘突結(jié)合部之間的最小距離即椎管矢狀徑，小于

5、13mm為發(fā)育狹窄（相對(duì)狹窄），小于10mm為絕對(duì)狹窄。（2） Pavlov比值法，即利用椎管矢狀中徑和相應(yīng)的椎體矢狀中徑之比值，3節(jié)以上的比值均小于0.75者為發(fā)育性頸椎管狹窄。輔助檢查X線平片 目前公認(rèn)的診斷發(fā)育性頸椎管狹窄方法主要有兩baPavlov比值=b/ab:頸椎管矢狀徑a:頸椎體矢狀徑baPavlov比值=b/aCT掃描 發(fā)育性頸椎管狹窄者椎管各徑線均小于正常，椎管呈扁三角形。CT見(jiàn)硬膜囊及頸脊髓呈新月形，頸脊髓矢狀徑小于4mm（正常人6mm8mm）。退行性頸椎管狹窄者見(jiàn)椎體后緣有不規(guī)則致密的骨贅，黃韌帶肥厚可達(dá)45mm（正常人2.5mm）、內(nèi)褶或鈣化，椎間盤不同程度膨出或突出。

6、頸脊髓受壓移位及變形。CT尚可通過(guò)測(cè)量椎管與脊髓的截面積來(lái)診斷椎管狹窄，正常人頸椎管截面積在200mm以上，而椎管狹窄者最大為185mm2，平均要小72mm，椎管與脊髓面積之比值，正常人為2.241，而椎管狹窄者為1.151。 CT掃描 發(fā)育性頸椎管狹窄者椎管各徑線均小于正常，椎管呈扁三頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件MRI檢查 表現(xiàn)為椎管矢狀徑變窄，頸脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變。T2加權(quán)像上可見(jiàn)象征伴隨著頸椎管狹窄的軟組織水腫或頸脊髓軟化的髓內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)。 MRI檢查 表現(xiàn)為椎管矢狀徑變窄，頸脊髓呈蜂腰狀或串珠樣改變?cè)\斷方法 應(yīng)明確：（1）骨性或纖維性增生引起一個(gè)或多個(gè)平面的管腔狹窄可確定為頸椎

7、管狹窄；（2）只有當(dāng)狹窄的頸椎管腔與其內(nèi)容物不相適應(yīng)、并表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀時(shí)，方可診斷為頸椎管狹窄癥；（3）椎間孔狹窄亦屬于椎管狹窄的范疇，臨床表現(xiàn)以根性癥狀為主；（4）頸椎管狹窄和頸椎病并存時(shí)，診斷上應(yīng)同時(shí)列出。對(duì)頸椎管狹窄癥的診斷主要依據(jù)臨床癥狀、查體和影像學(xué)檢查，通常不難。診斷方法 應(yīng)明確：（1）骨性或纖維性增生引起一個(gè)或多個(gè)平面的鑒別診斷頸脊髓腫瘤 表現(xiàn)為脊髓進(jìn)行性受壓，患者癥狀有增無(wú)減，從單肢發(fā)展到四肢。小便潴留，臥床不起。感覺(jué)障礙及運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)出現(xiàn)。X線平片可見(jiàn)椎間孔擴(kuò)大，椎弓根變薄、距離增寬，椎體或椎弓破壞。如瘤體位于髓外硬膜下，脊髓造影可見(jiàn)杯口樣改變。腦脊液蛋白含量明顯增高。

8、CT或MRI檢查對(duì)鑒別診斷有幫助。脊髓空洞癥 好發(fā)于青年人，病程緩慢。痛溫覺(jué)與觸覺(jué)分離，尤以溫度覺(jué)減退或消失更為突出，脊髓造影通暢。MRI檢查可確診，見(jiàn)頸脊髓呈囊性改變、中央管擴(kuò)大。肌萎縮型脊髓側(cè)索硬化癥 系運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性疾病，癥狀先上肢后下肢，呈進(jìn)行性、強(qiáng)直性癱瘓。無(wú)感覺(jué)障礙及膀胱癥狀。椎管矢狀徑多正常，脊髓造影通暢。鑒別診斷頸脊髓腫瘤 表現(xiàn)為脊髓進(jìn)行性受壓，患者癥狀有增無(wú)減，治療對(duì)輕型病例可采用理療、制動(dòng)及對(duì)癥處理。多數(shù)患者非手術(shù)療法往往癥狀獲得緩解。對(duì)脊髓損害發(fā)展較快、癥狀較重者應(yīng)盡快行手術(shù)治療。手術(shù)方法按照入路不同可分為：前路手術(shù)、前后聯(lián)合入路手術(shù)、后路手術(shù)。 治療對(duì)輕型病例可采用理療、

9、制動(dòng)及對(duì)癥處理。多數(shù)患者非手術(shù)療法保守治療頸托和其他支具保護(hù)下的頸椎制動(dòng)，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，以及硬膜外激素類藥物注射治療。冷，熱敷及按摩等這些物理治療會(huì)讓患者自覺(jué)癥狀改善，但已經(jīng)被證實(shí)不會(huì)有實(shí)質(zhì)性療效。而牽引，推拿可能造成脊髓的進(jìn)一步壓迫，所以應(yīng)禁止?；颊咴谶M(jìn)行保守治療的過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一面忽視患者神經(jīng)功能的細(xì)微變化，或誤診為其他合并癥所致。保守治療頸托和其他支具保護(hù)下的頸椎制動(dòng)，口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物，手術(shù)治療神經(jīng)功能障礙進(jìn)展以及MRI T2加權(quán)像上的信號(hào)改變是手術(shù)的明確指征。手術(shù)的目的是解除脊髓的壓迫以及恢復(fù)頸椎正常生理曲度。根據(jù)患者的年齡，術(shù)前頸椎曲度及合并癥的情況選擇不同的手術(shù)入路

10、，方式。手術(shù)治療神經(jīng)功能障礙進(jìn)展以及MRI T2加權(quán)像上的信號(hào)改變是病例分析頸椎管狹窄引起脊髓型頸椎病的5份病例。病例分析頸椎管狹窄引起脊髓型頸椎病的5份病例。臨床實(shí)踐保守治療。病例介紹（1）：患者，女，46歲，主訴頸部疼痛和腿部的僵直不靈活，合并雙上肢無(wú)力。查體未發(fā)現(xiàn)任何肌力減退及神經(jīng)損害的體征。MRI示椎管狹窄，脊髓沒(méi)有形態(tài)學(xué)改變。（圖7.2.3-1）該患者進(jìn)行了6個(gè)月的頸托制動(dòng)，口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥。6個(gè)月后去除頸托，間斷服用鎮(zhèn)痛藥物。MRI沒(méi)有脊髓型頸椎病的表現(xiàn)。隨后3年的隨訪精髓狀況沒(méi)有改變。臨床實(shí)踐保守治療。頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件治療原理在脊髓無(wú)明顯受壓的病例，應(yīng)該進(jìn)行保守治療

11、。在治療中患者應(yīng)該得到嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，因?yàn)樯窠?jīng)功能惡化的變化可能非常細(xì)微。如神經(jīng)功能障礙進(jìn)展，應(yīng)考慮手術(shù)治療。治療原理在脊髓無(wú)明顯受壓的病例，應(yīng)該進(jìn)行保守治療。在治療中患學(xué)習(xí)要點(diǎn)脊髓型頸椎病的進(jìn)展很難預(yù)料。對(duì)于有發(fā)展為脊髓型頸椎病傾向，保守治療有效的患者，應(yīng)嚴(yán)密隨訪觀察，以便早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能改變并干預(yù)。學(xué)習(xí)要點(diǎn)脊髓型頸椎病的進(jìn)展很難預(yù)料。對(duì)于有發(fā)展為脊髓型頸椎病手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)減壓以及頸椎序列的重建病例介紹（2）：患者女，26歲，主訴頸部疼痛及雙上肢無(wú)力感。X線顯示頸椎失去正常的生理前凸。MRI顯示C5/6相應(yīng)椎管狹窄，無(wú)明顯脊髓壓迫（圖7.2.3-2b）， 患者多年跳傘運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致多次輕微損傷。

12、保守治療1年后出現(xiàn)嚴(yán)重的頸椎后凸畸形（圖7.2.3-3a）,頸椎MRI顯示C4和C5節(jié)段有脊髓壓迫，相應(yīng)節(jié)段發(fā)生脊髓改變（圖7.2.3-3b）。手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)減壓以及頸椎序列的重建頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件手術(shù)治療。經(jīng)頸前路入路行C4,C5椎體切除，最大限度撐開(kāi)及后伸情況下植入字體髂嵴骨塊，釘板內(nèi)固定（圖7.2.3-4）手術(shù)治療。頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件術(shù)后患者雙上肢無(wú)力及頸部疼痛得到了改善，步態(tài)不穩(wěn)癥狀持續(xù)了3個(gè)月后逐漸改善，現(xiàn)在患者雙下肢反射輕度亢進(jìn)，無(wú)步態(tài)不穩(wěn)。術(shù)后患者雙上肢無(wú)力及頸部疼痛得到了改善，步態(tài)不穩(wěn)癥狀持續(xù)了3治療原理本例的手術(shù)指征為初診

13、1年內(nèi)出現(xiàn)的頸椎后凸畸形，及臨床癥狀與影像學(xué)共同明確的脊髓型頸椎病。該患者不適合做后路的減壓手術(shù)，因?yàn)榍谐i椎的后柱結(jié)構(gòu)會(huì)降低頸椎張力帶作用，從而使頸椎后凸畸形更加嚴(yán)重。術(shù)前已確定有嚴(yán)重的脊柱后凸畸形（C2-7后凸角度超過(guò)10）；嚴(yán)重頸椎不穩(wěn)病人為后路椎板成形術(shù)的手術(shù)禁忌癥。治療原理本例的手術(shù)指征為初診1年內(nèi)出現(xiàn)的頸椎后凸畸形，及臨床學(xué)習(xí)要點(diǎn)頸椎管狹窄患者出現(xiàn)頸椎后凸畸形預(yù)示這脊髓型頸椎病進(jìn)行性發(fā)展。此類病例中，糾正頸椎后凸畸形是擴(kuò)大椎管的重要方法。學(xué)習(xí)要點(diǎn)頸椎管狹窄患者出現(xiàn)頸椎后凸畸形預(yù)示這脊髓型頸椎病進(jìn)行前后聯(lián)合入路手術(shù)減壓及融合病例介紹（3）患者男，50歲，因頸部疼痛，頭痛和行走不穩(wěn)來(lái)就

14、診。寫(xiě)作，畫(huà)畫(huà)及使用電腦也有問(wèn)題。15年前在一起車禍中頸椎受到減速性損傷，當(dāng)時(shí)保守治療。頸椎MRI顯示C3/4和C5/6節(jié)段頸椎間盤突出,相應(yīng)節(jié)段椎管明顯狹窄,C5/6節(jié)段脊髓信號(hào)改變（圖7.2.3-5）。前后聯(lián)合入路手術(shù)減壓及融合頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件手術(shù)治療。經(jīng)頸前路行C3/4,C5/6椎間盤切除術(shù)，兩個(gè)頸椎節(jié)段中植入裝有人工骨（磷酸三鈣）的Cage進(jìn)行融合。因?yàn)樵摶颊哂忻黠@的椎管狹窄，所以有必要進(jìn)行后路椎板的切除術(shù)。鑒于C4和C5間有節(jié)段性后凸，所以進(jìn)行了C3C5后路融合術(shù)，C5/6之間穩(wěn)定性尚可，因而沒(méi)有擴(kuò)大融合范圍到C6（圖7.2.3-6）。盡管進(jìn)行了充分的椎管內(nèi)減壓以及融合，

15、患者術(shù)后雙上肢癥狀改善仍有殘留。手術(shù)治療。頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件治療原理適用前后聯(lián)合入路手術(shù)的基礎(chǔ)是嚴(yán)重的頸椎管狹窄和頸椎生理曲度的丟失。治療原理適用前后聯(lián)合入路手術(shù)的基礎(chǔ)是嚴(yán)重的頸椎管狹窄和頸椎生學(xué)習(xí)要點(diǎn)前后路聯(lián)合的頸椎手術(shù)應(yīng)選擇性的應(yīng)用于頸椎管嚴(yán)重狹窄，前后均有壓迫的病例；通過(guò)徹底減壓以期為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。人工骨將消除髂骨供骨區(qū)的并發(fā)癥思考:以前這類病人我們碰到了手術(shù)方式選擇1：C3/4 C5/6椎間盤摘除+C4-5椎體次全切植骨融合內(nèi)固定。2：后路椎板成形術(shù)（單開(kāi)門）學(xué)習(xí)要點(diǎn)前后路聯(lián)合的頸椎手術(shù)應(yīng)選擇性的應(yīng)用于頸椎管嚴(yán)重狹窄，頸前入路椎扳切除術(shù)后的后凸畸形病例介紹（4）患

16、者男，83歲，表現(xiàn)為頸椎后凸畸形進(jìn)行性加重，痙攣性癱瘓（圖7.2.3-7）。10年前他因頸椎管狹窄做過(guò)C3-7的椎板切除術(shù)。近兩年神經(jīng)功能損害加重。頸前入路椎扳切除術(shù)后的后凸畸形頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件手術(shù)治療手術(shù)撐開(kāi)C3-C7塌陷的椎間隙，經(jīng)頸前路植入帶有自體骨的Cage。以恢復(fù)該頸椎的正常曲度（圖7.2.3-8a）。術(shù)后患者輕癱癥狀得到改善，但是行走仍需要手杖幫助。術(shù)后6月MRI示椎管明顯擴(kuò)大（圖7.2.3-8b）。手術(shù)治療頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件治療原理成人的擴(kuò)大的椎板切除術(shù)有造成頸椎后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)，而后凸畸形容易引起脊髓型頸椎病的發(fā)生，所以矯正頸椎后凸畸形十分有必要的。在此宗病

17、例中，我們利用Cage來(lái)恢復(fù)頸椎前凸。此外，在多節(jié)段頸椎間盤切除術(shù)后，也可采用釘板固定。治療原理成人的擴(kuò)大的椎板切除術(shù)有造成頸椎后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)，而后學(xué)習(xí)要點(diǎn)即使出現(xiàn)輕癱的患者，在矯正頸椎后凸畸形及椎管擴(kuò)大術(shù)后也能得到改善。學(xué)習(xí)要點(diǎn)即使出現(xiàn)輕癱的患者，在矯正頸椎后凸畸形及椎管擴(kuò)大術(shù)后頸后入路椎板成形術(shù)病例介紹（5）患者男，22歲，因踢足球時(shí)與隊(duì)員相撞造成四肢一過(guò)性癱瘓前來(lái)就診。自訴受傷后出現(xiàn)四肢癱瘓不到一分鐘，隨后雙下肢感覺(jué)障礙數(shù)天。傷后3個(gè)月患者主訴即使在休息時(shí)也感到雙腿僵直。頸后入路椎板成形術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的頸椎X線片（圖7.2.3-9a）該患者頸椎管先天狹窄，椎管矢狀徑與椎體矢狀徑的比值是0.7（臨

18、界值是0.75）。頸椎MRI（圖7.2.3-9b）示頸椎管明顯狹窄，脊髓上沒(méi)有明顯信號(hào)改變，臨床檢查患者雙下肢反射亢進(jìn)。該患者拒絕了外科手術(shù)治療，1年后（圖7.2.3-9c）復(fù)診時(shí)有輕度的行走障礙，最終接受了手術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)的頸椎X線片（圖7.2.3-9a）該患者頸椎管先天狹窄，頸椎管狹窄癥的診斷與治療課件手術(shù)治療。行后路C3C7的單開(kāi)門椎板成形術(shù).術(shù)后患者恢復(fù)良好,術(shù)后4月重返綠茵場(chǎng).該患者頸椎管明顯擴(kuò)大(圖7.2.3-10)。手術(shù)治療。圖7.2.3-10患者術(shù)后6月頸椎動(dòng)力位片圖7.2.3-10患者術(shù)后6月頸椎動(dòng)力位片治療原理頸椎后路減壓的適應(yīng)癥是先天性的頸椎管狹窄和肌膚正常的頸椎前凸曲線。任何頸后路手術(shù)都會(huì)在一定程度上造成頸椎的后凸畸形，因此對(duì)于之前就合并頸椎后凸畸形的患者來(lái)講，頸后路手術(shù)是禁忌癥。關(guān)于椎板成形術(shù)是否優(yōu)于椎板切除術(shù)一直都是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。治療原理頸椎后路減壓的適應(yīng)癥是先天性的頸椎管狹窄和肌膚正常的學(xué)習(xí)要點(diǎn)對(duì)于年輕且活躍的先天性椎管狹窄