糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用指南課件

1、腎上腺糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用Clinical Application of Glucocorticosteroid 前 言 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid,glucocorticosteroid）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用（三大素：抗生素，激素，維生素）。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康及生命造成重大影響。合理應(yīng)用的關(guān)鍵取決于兩點(diǎn)：適應(yīng)癥的準(zhǔn)確掌握和治療方案的合理制定。藥理作用生理作用：糖、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)代謝的調(diào)控 所必需，并且調(diào)節(jié)鈉、鉀、水的代謝。藥理作用：抗炎、抗毒、抗休克、抗免疫、調(diào)節(jié)血 細(xì)胞，即“四抗一調(diào)整”。作用時(shí)間：短效 半天 可的松 中效 1天

2、強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 長(zhǎng)效 2天 地塞米松一、治療性應(yīng)用的基本原則 1.嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)癥 糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)癥尤其是相對(duì)適應(yīng)癥較廣的藥物，致其在臨床應(yīng)用上隨意性很大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)癥給藥的情況很普遍。一個(gè)典型的例子就是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的而使用。 雖然糖皮質(zhì)激素是作用最強(qiáng)大的免疫抑制劑之一，但臨床并非適用于所用自身免疫性疾病，如橋本病，1型糖尿病和尋常型銀屑病就不是適應(yīng)癥。2.合理制定治療方案 A. 品種選擇強(qiáng)的松/潑尼松 Prednisone強(qiáng)的松龍/氫化潑尼松 Prednisolone 甲強(qiáng)龍/甲潑尼松 Methylprednisone氟美松/地塞米松 dexam

3、ethasone 等效劑量 強(qiáng)的松 強(qiáng)的松龍 甲強(qiáng)龍 地米 mg 5 5 4 0.75 B. 給藥劑量 （pred.)長(zhǎng)期維持量 2.5mg-15mg/d小劑量 0.5mg/kg/d中劑量 上述二者之間大劑量 1mg/kg/d沖擊劑量 7.5-30 mg/kg/d C. 療程沖擊療程 3-5d 爆發(fā)性感染、過敏性休克、重癥藥疹、狼瘡性腦病、急進(jìn)性腎炎、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫短療程 1m 結(jié)腦、結(jié)胸、剝脫性皮炎、急性排斥反應(yīng)中療程 3m SLE、溶貧、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病終身替代 原發(fā)/繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥D. 給藥途徑 全身給藥 po、im、iv、ivdrip 局部給藥 吸

4、入、局注、局滴、涂抹3.重視綜合治療 加強(qiáng)抗感染治療、有效地支持治療。給力4.監(jiān)測(cè)不良反應(yīng) 感染、鈉水潴留、血糖升高、血脂紊亂、血壓、 出血傾向、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、向心性肥胖5.停藥反應(yīng)與反跳現(xiàn)象 A.停藥反應(yīng) 中長(zhǎng)期或大劑量 減量過快或突然停藥 輕：精神萎靡、乏力、關(guān)節(jié)肌肉痛 重：發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓 腎上腺皮質(zhì)危象：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛 脫、神志淡漠、譫妄昏迷B.反跳現(xiàn)象二、特殊性應(yīng)用的基本原則1.兒童 生長(zhǎng) 發(fā)育 根據(jù)年齡 體重 體表面積2.妊娠 大劑量 ： 不宜妊娠。 孕婦慎用3.哺乳 中大劑量 中長(zhǎng)療程 ： 不應(yīng)哺乳臨床應(yīng)用管理1.若無明確的適應(yīng)癥，則嚴(yán)格限制其使用。2.沖

5、擊療法，需主治醫(yī)師以上決定。3.長(zhǎng)療程方案，需主治醫(yī)師以上決定。4.緊急情況時(shí)，酌情放寬，但3d。適應(yīng)范圍與注意事項(xiàng)一、適應(yīng)范圍 1、內(nèi)分泌 A、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，原發(fā)或繼發(fā)性 B、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 C、腎上腺皮質(zhì)危象 D、Graves眼病 E、診斷性應(yīng)用 地塞米松抑制試驗(yàn)2、風(fēng)濕免疫 A、彌漫性結(jié)締組織病 a、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE b、系統(tǒng)性硬化癥 c、多發(fā)性肌炎和皮肌炎 d、原發(fā)性干燥綜合征 e、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 f、系統(tǒng)性血管炎 B、自身免疫性肝炎 C、脊柱關(guān)節(jié)病 a、強(qiáng)直性脊柱炎 b、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 c、銀屑病關(guān)節(jié)炎 3、呼吸 A、成人哮喘 B、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎 C、變態(tài)反應(yīng)性支

6、氣管肺曲菌病 D、結(jié)節(jié)病 E、慢性阻塞性肺病 COPD F、變應(yīng)性鼻炎 G、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎4、血液 A、自身免疫性溶血性貧血 AIHA B、特發(fā)性血小板減少性紫癜 ITP C、急性淋巴細(xì)胞白血病 ALL D、淋巴瘤 ML E、多發(fā)性骨髓瘤 MM F、慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病及高嗜酸粒細(xì)胞 綜合征 G、移植物抗宿主病 GVHD5、腎臟 A、腎小球疾病 a、腎病綜合癥 b、新月體腎炎 c、狼瘡性腎炎 B、間質(zhì)性腎炎6、感染 A、結(jié)核 TB 漿膜炎 減少滲出 預(yù)防粘連 B、成人呼吸窘迫綜合征 ARDS C、人禽流感 D、手足口病 E、肺孢子菌肺炎 常見于AIDS患者7、消化 A、炎癥性腸病 B、重

7、癥急性胰腺炎 C、嗜酸細(xì)胞性胃炎8、神經(jīng) A、多發(fā)性硬化 B、重癥肌無力 C、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病9、眼 A、眼表急性炎癥和干眼 B、急性淺層鞏膜炎和鞏膜炎 C、葡萄膜炎 D、視網(wǎng)膜疾病 a、白塞綜合癥 b、視網(wǎng)膜血管炎 E、視神經(jīng)炎 F、眼科術(shù)后 角膜移植 青光眼 白內(nèi)障 玻璃體術(shù)后10、皮膚 A、天皰瘡和大皰性類天皰瘡 B、藥物性皮炎和銀屑病 C、紅皮病 濕疹 皮炎11、ICU A、休克 感染性 過敏性 創(chuàng)傷性 B、急性肺損傷 C、急性腦水腫12、器官移植排斥反應(yīng) A、腎移植 B、肝移植13、骨科 A、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷 B、急性脊髓損傷二、不良反應(yīng)1. 醫(yī)源性庫欣（柯興Cushi

8、ng）綜合征：向心性肥胖、 滿月臉、皮膚紫紋、出血傾向、糖尿、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折、無菌性骨壞死、女性多毛痤瘡、月經(jīng)紊亂、 閉經(jīng)不孕、男性陽痿。 2.誘發(fā)或加重感染 細(xì)菌 病毒 真菌3.誘發(fā)或加重潰瘍病甚至消化道大出血或穿孔4.高血壓 、充血性心衰和動(dòng)脈粥樣硬化 血栓形成5.高脂血癥6.肌無力、 肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障8.精神癥狀、焦慮、興奮、欣快、失眠、精神失常、癲癇9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育10.長(zhǎng)期外用 吸入三、注意事項(xiàng)1.禁用 A.激素過敏 屬絕對(duì)禁忌癥 以下均為相對(duì)禁忌癥 B.嚴(yán)重精神病史和癲癇 C.活動(dòng)性消化性潰瘍 D.活動(dòng)性肺TB和未能控制的感染（

9、水痘、真菌） E.嚴(yán)重糖尿病和嚴(yán)重高血壓 F.骨折和較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松 G.新近胃腸吻合術(shù)后和創(chuàng)傷修復(fù)期 H.妊娠初期及產(chǎn)褥期 I. 單純皰疹性角膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍 J.尋常型銀屑病。 相對(duì)禁忌證 若必須用激素，分析利與弊掂清哪頭重2.慎用 A. Cushing綜合征 B. 動(dòng)脈粥樣硬化 急性心力衰竭 高脂蛋白血癥 C. 慢性營養(yǎng)不良 重癥肌無力 D. 近期手術(shù)后 青光眼 E. 糖尿病 精神病傾向 高血壓 消化性潰瘍 F. 妊娠 哺乳 兒童 G. 病毒感染 感染性疾病必須與有效抗生素合用。3.其他注意事項(xiàng) A. 激素的交叉過敏 B. 積極措施 a. 低鈉高鉀高蛋白飲食 b. 補(bǔ)鈣和維生素D c. 加服預(yù)防消化性潰瘍和出血的藥物 保護(hù)胃黏