中國急性胰腺炎診治指南解讀培訓(xùn)課件

1、中國急性胰腺炎診治指南解讀中國急性胰腺炎診治指南解讀內(nèi)容概述術(shù)語及定義病因病因調(diào)查診斷流程處理2中國急性胰腺炎診治指南解讀內(nèi)容概述2中國急性胰腺炎診治指南解讀概述中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組重癥急性胰腺炎診治指南（草案）（2000）重癥急性胰腺炎診治指南（2006）Mortele KJ ：改良急性胰腺炎CT評分（2004）國際胰腺炎專題討論會（亞特蘭大）急性胰腺炎分級和分類標準（修訂版）(2012）中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組中國急性胰腺炎診治指南（草案）（2003）中國急性胰腺炎診治指南（2013）3中國急性胰腺炎診治指南解讀概述中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組3中國急性胰腺炎診治

2、指南術(shù)語及定義臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）影像學(xué)術(shù)語其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）4中國急性胰腺炎診治指南解讀術(shù)語及定義臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）4中國急性胰腺炎診治指南臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）輕度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn) 生化改變中度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn) 生化改變 一過性器官功能衰竭（48小時內(nèi)自行恢復(fù)）； 或局部/全身并發(fā)癥而無持續(xù)性功能衰竭（48小時不能自行恢復(fù)）5中國急性胰腺炎診治指南解讀臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）輕度急性胰腺炎：5中國急性胰腺炎診臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）重度急性胰腺炎：臨床表現(xiàn)生化改變持續(xù)性器官功能衰竭（持續(xù)48小時以上） Note:重度急性胰腺炎病死率3650%如后期并發(fā)感染

3、，死亡率極高6中國急性胰腺炎診治指南解讀臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）重度急性胰腺炎：6中國急性胰腺炎診臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）NOTE:中度急性胰腺炎（MSAP, moderately severe acute pancreatitis）由2003版的重度急性胰腺炎（ SAP, severe acute pancreatitis ）劃分出來。不建議使用“爆發(fā)性胰腺炎”：“72小時”不能反映預(yù)后和嚴重程度。強調(diào)了“48小時”和器官功能衰竭。7中國急性胰腺炎診治指南解讀臨床術(shù)語（胰腺炎新的分級）NOTE:7中國急性胰腺炎診治指南影像學(xué)術(shù)語間質(zhì)水腫性急性胰腺炎：彌漫性胰腺腫大，偶有局限性腫大胰腺實質(zhì)

4、均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液（CT）壞死性急性胰腺炎：胰腺實質(zhì)或胰周組織壞死胰腺實質(zhì)壞死表現(xiàn)為無增強區(qū)域（CT）NOTE:早期增強CT可能低估壞死情況，起病一周后更有價值8中國急性胰腺炎診治指南解讀影像學(xué)術(shù)語間質(zhì)水腫性急性胰腺炎：8中國急性胰腺炎診治指南解讀其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）急性胰周液體積聚：早期胰腺內(nèi)、胰周、胰腺遠隔間隙缺乏完整包膜胰腺假性囊腫：晚期完整非上皮包膜四周9中國急性胰腺炎診治指南解讀其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）急性胰周液體積聚：四周9中國急性胰腺炎其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）急性壞死物積聚：早期胰腺實質(zhì)，胰周含混合的液體和壞死組織缺乏完整包膜包裹性壞死：晚期囊實性，含胰腺

5、和或胰周壞死組織具有境界分明的炎性包膜四周10中國急性胰腺炎診治指南解讀其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）急性壞死物積聚：四周10中國急性胰腺炎其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）胰腺膿腫：胰腺內(nèi)、胰周膿液積聚纖維囊壁氣泡征（增強CT）細菌/真菌培養(yǎng)陽性（細針穿刺）11中國急性胰腺炎診治指南解讀其他術(shù)語（局部并發(fā)癥）胰腺膿腫：11中國急性胰腺炎診治指南解病因膽石癥酒精高三油甘脂、高鈣血癥ERCP術(shù)后自身免疫性乳頭擴約肌功能不良藥物、毒物腫瘤先天性特發(fā)性等12中國急性胰腺炎診治指南解讀病因膽石癥12中國急性胰腺炎診治指南解讀病因調(diào)查詢問病史：家族史，飲酒史，服藥史，體重指數(shù)基本檢查：淀粉酶，脂肪酶，血脂，血鈣進一步檢查：

6、病毒，免疫，CEA，CA19-9，CT，ERCP/MRCP，超聲內(nèi)鏡13中國急性胰腺炎診治指南解讀病因調(diào)查詢問病史：家族史，飲酒史，服藥史，體重指數(shù)13中國急診斷流程內(nèi)容：臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)14中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程內(nèi)容：14中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程診斷標準臨床表現(xiàn)：腹痛等（與急性胰腺炎相符）實驗室檢查：血清淀粉酶和/或脂肪酶3倍正常上限影像學(xué)：增強CT/MRI/超聲（與急性胰腺炎相符）NOTE: 符合以上的兩項15中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程診斷標準15中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥（局部略）器官功能衰竭（48小時；呼吸、循環(huán)、腎臟）S

7、IRS全身感染腹腔內(nèi)高壓/腹腔間隔室綜合征 膀胱壓20 mm Hg，伴有少尿、無尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低胰性腦病16中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程臨床表現(xiàn)全身并發(fā)癥（局部略）16中國急性胰腺炎診診斷流程實驗室檢查淀粉酶：強調(diào)血清淀粉酶意義高低與病情嚴重程度不相關(guān)尿淀粉酶僅做參考血清標志物：發(fā)病72 h 后CP 150 mg /L 提示胰腺組織壞死動態(tài)監(jiān)測IL-6增高，提示預(yù)后不良17中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程實驗室檢查17中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程影像學(xué)檢查超聲：2448小時CT：推薦為標準檢查方法一周左右的增強CT更有價值重度急性胰腺炎，建議每周一次改良CT 嚴

8、重度指數(shù)( modified CT severity index，MCTSI)18中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程影像學(xué)檢查18中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程MCTSI評估系統(tǒng)胰腺炎癥：4分胰腺壞死：4分胰腺外并發(fā)癥：2分19中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程MCTSI評估系統(tǒng)19中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程Bollen TL，Comparative evaluationof the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis20中國急性胰腺

9、炎診治指南解讀診斷流程Bollen TL，Comparative eval診斷流程MCTSI評估嚴重程度：輕度急性胰腺炎：02分中度急性胰腺炎: 46分重度急性胰腺炎: 810分Mortele KJ，A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis:improved correlation with patient outcome.21中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程MCTSI評估嚴重程度：Mortele KJ，A m診斷流程完整的診斷：急性胰腺炎（膽源性，重度，ARDS）疾病診斷病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷警惕： 輕

10、度急性胰腺炎 重度急性胰腺炎22中國急性胰腺炎診治指南解讀診斷流程完整的診斷：22中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)容一般處理臟器功能維護抑酶營養(yǎng)支持抗菌藥物23中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)容23中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)容內(nèi)鏡治療局部并發(fā)癥的治療手術(shù)24中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)容24中國急性胰腺炎診治指南解讀處理一般處理禁食：腹痛減輕/消失，腸功能恢復(fù)/部分恢復(fù)，開始進食不以淀粉酶高低作為開發(fā)飲食必要條件胃腸減壓：嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻時采用監(jiān)測及監(jiān)護：血氣分析維持水電平衡:.25中國急性胰腺炎診治指南解讀處理一般處理25中國急性胰腺炎診治指南解讀中國急性胰腺炎診治指南解讀培

11、訓(xùn)課件處理臟器功能維護腸道：生大黃/乳果糖：灌腸/胃管注入芒硝：外敷谷氨酰胺27中國急性胰腺炎診治指南解讀處理臟器功能維護27中國急性胰腺炎診治指南解讀處理胰酶抑制胰腺外分泌：生長抑素/奧曲肽質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑（早期，足量）：烏司他丁 加貝酯28中國急性胰腺炎診治指南解讀處理胰酶28中國急性胰腺炎診治指南解讀處理營養(yǎng)支持輕度胰腺炎：不需要中/重度胰腺炎：48小時內(nèi)開始29中國急性胰腺炎診治指南解讀處理營養(yǎng)支持29中國急性胰腺炎診治指南解讀處理營養(yǎng)支持內(nèi)鏡/X線引導(dǎo)放置鼻腸營養(yǎng)管先腸外，過度到腸內(nèi)短肽過度到整蛋白脂肪乳：高脂血癥患者，減少用量（監(jiān)測血脂）補充谷氨酰胺30中國急性胰腺炎診治指

12、南解讀處理營養(yǎng)支持30中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物應(yīng)用指征不推薦使用抗菌藥物：非膽源性急性胰腺炎常規(guī)使用抗菌藥物：膽源性急性胰腺炎感染的中/重度急性胰腺炎31中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物應(yīng)用指征31中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物選擇針對菌群：革蘭陰性菌厭氧菌“降階梯”策略廣譜到窄譜根據(jù)藥敏實驗調(diào)整足量，足療程警惕真菌感染32中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物選擇32中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物選擇推薦方案: 碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南青霉素+ -內(nèi)酰胺酶抑制劑：派拉西林 他唑巴坦第三代頭孢菌素+ 抗厭氧菌：頭孢吡肟 + 甲硝唑或頭孢他啶 + 甲硝唑

13、喹諾酮+ 抗厭氧菌：環(huán)丙沙星/左氧氟沙星+ 甲硝唑33中國急性胰腺炎診治指南解讀處理抗菌藥物選擇33中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)鏡治療指征膽道癥狀重：膽管炎、黃疸、膽總管擴張膽源性重度急性胰腺炎初診為膽源性輕度急性胰腺炎，治療過程中惡化34中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)鏡治療指征34中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)鏡治療時機膽源性輕度急性胰腺炎：住院期間均可膽源性重度急性胰腺炎：4872小時最佳內(nèi)鏡治療方式乳頭切開（EST）鼻膽管引流（ENBD）35中國急性胰腺炎診治指南解讀處理內(nèi)鏡治療時機35中國急性胰腺炎診治指南解讀處理局部并發(fā)癥處理早期：急性胰周液體積聚急性壞死物積聚大多不需干預(yù)（自行吸收）如感染，需引流36中國急性胰腺炎診治指南解讀處理局部并發(fā)癥處理36中國急性胰腺炎診治指南解讀處理局部并發(fā)癥處理晚期（4周后）：胰腺假性囊腫包裹性壞死無菌者，大多不需干預(yù)（自行吸收）需要引流情況：7cm，且有壓迫癥狀持續(xù)增大出現(xiàn)感染癥狀37中國急性胰腺炎診治指南解讀處理局部并發(fā)癥處理37中國急性胰腺炎診治指南解讀處理手術(shù)治療指征及時機胰腺壞死合并感染（后期）早期除非嚴重的腹腔間隔室綜合征，否則不建議手術(shù)Note:引流更傾向微創(chuàng)38中國急性胰腺炎診治指南解讀處理手術(shù)治療指