從病房到門診：如何使OAD控制不佳患者持續(xù)達(dá)標(biāo)(06-10)課件

1、從病房到門診：如何使OAD控制不佳患者持續(xù)達(dá)標(biāo)主要內(nèi)容OAD控制不佳患者的整體治療策略12OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療2OAD控制不佳患者出院后的門診治療3中國糖尿病治療現(xiàn)況仍然堪憂糖尿病的“三率”偏低Xu Y, et al. JAMA.2013Sep 4;310(9):948-59.成人患者：1億1390萬知曉人數(shù)3428.4萬接受治療人數(shù)2940.5萬控制人數(shù)1160萬知曉率，治療率，控制率僅分別為30.1%，25.8%，39.7%近65%的T2DM患者HbA1c未達(dá)標(biāo)*2009-2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)進(jìn)行的“2型糖尿病患者糖化血紅蛋白控制狀況調(diào)查”是大規(guī)模的糖尿病患者糖

2、化血紅蛋白控制狀況抽樣調(diào)查HbA1c達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HbA1c7.0%不達(dá)標(biāo)64.72%1/3未達(dá)標(biāo)糖尿病患者僅以O(shè)AD控制血糖國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查顯示：35.5%的住院糖尿病患者僅使用OAD治療第三十屆國際藥物流行病學(xué)與治療風(fēng)險(xiǎn)管理會(huì)議Anti-diabetic medication pattern during inpatient care for patients with diabetes in west China hospital糖尿病住院患者降糖藥物使用情況對華西醫(yī)院2009-2012年期間出院診斷為糖尿病的患者的電子醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究共納入42186例糖尿病患者，其中73%的患者住院

3、期間至少有一次降糖藥物處方記錄中國2型糖尿病防治指南2013: 2種口服藥失效后即可啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 20132015AACE糖尿病綜合管理路徑指出：1-2種口服降糖藥物失效后可加用基礎(chǔ)胰島素

4、Garber AJ, et al. Endocrine practice 2015, 21:438-447.賈偉平. 2015AACE/ACE糖尿病綜合管理流程圖解讀. 中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào), 2015.5基礎(chǔ)胰島素起始治療是各指南共同首選方案指南推薦的胰島素起始治療方案基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素或MDI餐時(shí)胰島素+二甲雙胍CDSADA/EASDAACE/ACETADEIDFCDS：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)；ADA：美國糖尿病學(xué)會(huì)；EASD：歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)；AACE：美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)；ACE：美國內(nèi)分泌學(xué)院；IDF：國際糖尿病聯(lián)盟；TADE：臺(tái)灣糖尿病衛(wèi)教學(xué)會(huì)基礎(chǔ)胰島素作為胰島素治

5、療的啟動(dòng)方案，具有簡單易行、患者依從性好、有效控制基礎(chǔ)血糖水平、且低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較小等特點(diǎn)主要內(nèi)容OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療22OAD控制不佳患者的整體治療策略1OAD控制不佳患者出院后的門診治療31針基礎(chǔ)胰島素+3針餐時(shí)胰島素1針基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥住院患者兩種基礎(chǔ)胰島素起始治療方案起始1+3方案起始1+OAD方案強(qiáng)化治療大型臨床研究: 強(qiáng)化治療帶來遠(yuǎn)期臨床獲益 30年數(shù)據(jù)資料20年干預(yù)治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者UKPDS10年隨訪結(jié)果：早期強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期微血管并發(fā)癥發(fā)生率初診患者強(qiáng)化治療降低遠(yuǎn)期大血管并發(fā)癥發(fā)生率Rury

6、R,et al.NEJM.2008;359:1-13.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013中國2型糖尿病防治指南指出，以下患者是短期胰島素強(qiáng)化治療的適合患者：短期胰島素強(qiáng)化治療的臨床指征Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760一項(xiàng)發(fā)表于lancet的多中心隨機(jī)對照平行組研究，納入382例中國T2DM患者，隨機(jī)分組接受胰島素強(qiáng)化(CSII或MDI)或OAD治療2周，主要終點(diǎn)為經(jīng)短期強(qiáng)化治療后1年的血糖緩解率。緩解病人百分比%0 90 180 270 360 4500 20 40 60 70 80 100P=0.0012N

7、umber at risk CSII 133 95 79 71 67 MDI 118 66 61 54 52 OHA 101 53 43 30 26緩解天數(shù)短期胰島素強(qiáng)化治療緩解高糖毒性2013年一項(xiàng)Meta分析顯示：短期胰島素強(qiáng)化治療可改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為Homa-及Homa-IR的明顯改善。短期胰島素強(qiáng)化治療改善細(xì)胞功能和胰島素抵抗Kramer CK, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2013, 1(1):28-34Homa-IR（反映胰島素抵抗）強(qiáng)化治療后，Homa-IR明顯低于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD=-0.57）Homa-（反

8、映胰島細(xì)胞功能）強(qiáng)化治療后，Homa-明顯高于基線水平（加權(quán)均數(shù)差WMD =1.13）短期胰島素強(qiáng)化治療明顯減輕胰島素抵抗Weng J, et al. Lancet. 2008, 371(9626):1753-1760對于新診斷的2型糖尿病患者，無論是接受持續(xù)皮下輸注胰島素治療（CSII）還是每日多次皮下注射胰島素治療（MDI），均能明顯降低Homa-IR值，減輕胰島素抵抗。P0.0001P0.0001權(quán)威指南推薦住院患者采取基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì). 中國2型糖尿病防治指南 2010ADA/EASD. Diabetes Care.2012;35(6):1364-13792012年

9、ENDO非急診住院患者高血糖管理指南建議基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素皮下注射治療方案是多數(shù)非危重糖尿病住院患者的首選方案用量舉例：一位體重60kg的2型糖尿病患者每日胰島素總劑量為：0.5 U/Kg60kg=30U，其中基礎(chǔ)胰島素15U，餐時(shí)胰島素15U，3針餐時(shí)胰島素用量均為5U基礎(chǔ)餐時(shí)強(qiáng)化治療的起始劑量推薦AACE. Endocr Pract 2013, 19(2):327-336UmpierrezGE,etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6基礎(chǔ)胰島素起始劑量比例增加提高血糖控制Motoyuki T et al. diabetes research and clinic

10、al practice 81 ( 2008 ) e1 e3GA(%)*P0.05(vs 基線)P0.05(vs C組)I組（n=24）C組（n=21）一項(xiàng)日本隨機(jī)對照研究，納入45例接受基礎(chǔ)餐時(shí)治療的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為兩組，C組繼續(xù)接受原有基礎(chǔ)/總劑量比（B/TD=0.35）的基礎(chǔ)餐時(shí)治療，I 組增加B/TD （B/TD=0.460.12）比，比較兩組的治療療效?；A(chǔ)餐時(shí)方案的胰島素劑量調(diào)整推薦UmpierrezGE, etal.Diabetes Care.2007;30(9):2181-6AACE. EndocrPract 2013, 19(2):327-36空腹血糖基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整

11、6.1mmol/L10-20%4.46.0mmol/L不變8mmol/L1-2 IU6.08.0mmol/L不變推薦先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐時(shí)胰島素劑量1+OAD方案: 療效相當(dāng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD與起始預(yù)混胰島素的平均日間血糖無顯著差異，但低血糖更少魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-475960例OAD治療且空腹血糖8 mmol/L，HbA1c7，需要起始胰島素的2型糖尿病住院患者，隨機(jī)分為甘精+OAD組和預(yù)混組接受

12、治療2周，胰島素起始量均為0.2-0.4U/kg，并在第3周開始時(shí)進(jìn)行72h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測，以評估血糖波動(dòng)情況低血糖曲線下面積P0.05低血糖曲線下面積（minimmol/L）OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病住院患者，起始甘精胰島素聯(lián)合OAD方案的平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度均顯著低于預(yù)混胰島素方案魏立民, 等. 甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥與預(yù)混胰島素對2型糖尿病患者血糖控制穩(wěn)定性的影響. 中國老年學(xué)雜志 2011,31(24):4757-4759日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度P0.05日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mmol/L）平均血糖標(biāo)準(zhǔn)差P6.1mmol/L時(shí)，需調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量每日監(jiān)測FPG，每

13、天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，每次調(diào)整1-4U，直至FPG達(dá)標(biāo)起始劑量劑量調(diào)整AACE. Endocr Pract. 2013,19(2):327-336李倩, 等.胰島素泵換用甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥的臨床研究.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版） 2008,28(9):1170-1173主要內(nèi)容OAD控制不佳患者出院后的門診治療32OAD控制不佳患者的整體治療策略1OAD控制不佳患者的院內(nèi)胰島素治療2出院銜接如更改胰島素方案，至少出院前1天開始，以便評估其有效性及安全性給予患者與家屬易理解的口頭及書面醫(yī)囑出 院出院前準(zhǔn)備入院前血糖控制良好且無禁忌證，則可使用原降糖方案 Management of Hyp

14、erglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An EndocrineSociety Clinical Practice GuidelineJ Clin Endocrinol Metab, January 2012, 97(1):1638出院方案的選擇需綜合考慮多種因素ENDO 建議：至少在出院前一天開始啟用過渡期的胰島素治療方案，以便評估該方案的效果和安全性ENDO. J Clin Endocrinol Metab 2012,97(1):16-38Peterson G, et al. Hosp Pract

15、(1995) 2011,39(4):87-95住院患者的出院方案選擇，需綜合考慮多種因素，包括：入院前治療方案入院前血糖水平患者經(jīng)濟(jì)狀況預(yù)期壽命住院期間治療方案住院期間胰島素劑量出院維持治療方案住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用血糖控制好住院起始胰島素，出院繼續(xù)使用胰島素的患者：HbA1c更低、不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更低Wu EQ, et al. Hosp Pract (1995). 2012 Oct;40(4):40-8P=0.023P=0.018回顧分析732例從未用過胰島素的患者，在住院期間使用胰島素，出院后繼續(xù)使用或停用，結(jié)果顯示：繼續(xù)使用胰島素治療的患者HbA1c達(dá)標(biāo)率更

16、高（P=0.023），且低血糖風(fēng)險(xiǎn)未增加；糖尿病相關(guān)的再入院風(fēng)險(xiǎn)更?。≒=0.0204）基線HbA1c水平從住院 出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換1+OAD1+3胰島素泵1+OAD1+31+OAD1+OAD1+3OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011OMalley CW, et al. J Hosp Med 2008,3(5 Suppl):55-65中國醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì),等. 胰島素泵規(guī)范治療教程. 人民軍醫(yī)出版社 2011維持當(dāng)前基礎(chǔ)胰

17、島素劑量，定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD計(jì)算胰島素泵全天基礎(chǔ)輸注量，作為1+OAD方案的基礎(chǔ)胰島素劑量，并定期調(diào)整停用餐時(shí)胰島素根據(jù)餐后血糖高低和波動(dòng)特點(diǎn)選擇OAD1+3方案CSII1+OAD方案1+OAD方案維持住院時(shí)的1+OAD方案從住院到出院基礎(chǔ)胰島素治療方案轉(zhuǎn)換門診維持方案:1+OAD血糖控制更好住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療的患者，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，F(xiàn)PG、PPG及HbA1c均明顯改善72例T2DM住院患者，隨機(jī)分組分別接受1次/d甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥物或預(yù)混胰島素2次/d治療，出院后維持原方案治療1

18、2周，評估兩種治療方案的療效及安全性P0.05P0.05P0.05曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154FPGPPGHbA1c門診維持方案:1+OAD低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低住院期間接受甘精胰島素聯(lián)合OAD治療并于出院后維持治療，與住院時(shí)采用預(yù)混胰島素并在出院后維持治療相比，低血糖發(fā)生率更低曹瑛, 等.動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)對兩種胰島素治療方案的療效及安全性評價(jià). 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2011,31(1):151-154P0.05門診1+OAD方案:降糖療效與繼續(xù)強(qiáng)化相當(dāng)一項(xiàng)在30名2型糖尿病住院患者中進(jìn)行的隨機(jī)對照研究，患者

19、在住院期間均接受至少2周以上的胰島素強(qiáng)化治療且血糖控制良好，之后隨機(jī)分為轉(zhuǎn)用甘精Mitiglinide(米格列奈)組和繼續(xù)胰島素強(qiáng)化組，治療6個(gè)月后結(jié)果顯示：兩組均有效控制血糖，平均A1C降幅分別為2.5和2.7，終點(diǎn)A1C分別為6.7和7.0。open circle繼續(xù)強(qiáng)化組closed circle甘精組Endocrine Journal 2007, 54(1), 163-166研究提示：相比繼續(xù)強(qiáng)化組，甘精胰島素聯(lián)合促泌劑的簡便治療可以作為T2DM胰島素強(qiáng)化治療患者的后續(xù)方案，維持良好的血糖控制，并帶來更好的依從性和患者滿意度重復(fù)以上步驟直至FPG達(dá)標(biāo)（FPG6.1mmol/L）如果3天

20、的FPG均未達(dá)標(biāo)，增加基礎(chǔ)胰島素2 IU每3天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素門診可行的1+OAD劑量調(diào)整策略O(shè)wens DR. Diabet Med 2013, 30(3):276-288每3天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素2 IU，直至FPG6.1mmol/L3-2-1方案321甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān)PK/PD研究顯示：在0-2.0 U/kg劑量范圍內(nèi)，甘精胰島素的血糖控制效果呈劑量相關(guān)Wang Z, et al. Diabetes Care 2010, 33(7): 1555-1560甘精胰島素劑量與胰島素濃度的關(guān)系甘精胰島素劑量與GIR的關(guān)系安慰劑對照組（組1）0.5U/kg（組2）1.5U/kg（組4

21、）1.0U/kg（組3）2.0U/kg（組5）*0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）胰島素濃度（pmol/L）GIR（mol/kg/min）調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量帶來血糖控制逐步改善Treat-to-Target研究： 對于OAD治療血糖控制不佳的2型糖尿病患者，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量的不斷調(diào)整，患者的HbA1c及FPG水平逐步改善Riddle MC, et al. Diabetes Care 2003,26(11):3080-3086Treat-to Target研究中治療期間FPG、HbA1c、胰島素劑量的變化情況 FPG和HbA1c隨基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整逐步改善LANCELOT研究：對于OAD治療不佳（HbA1c7.0-10.5%）的2型