臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理課件

1、臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 外科重癥監(jiān)護(hù)中心管向東臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東1臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東2臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東2臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東3臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東3林伯術(shù)后第十天標(biāo)本臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東4林伯術(shù)后第十天標(biāo)本臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東4上腹部器官簇移植亞洲首例成功的臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東5上腹部器官簇移植臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東5上腹部器官簇移植Transplantation Center切

2、除范圍：肝膽胰脾胃十二指腸部分空腸 網(wǎng)膜臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東6上腹部器官簇移植Transplantation CenterDGHPS臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東7DGHPS臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東7上腹部器官簇移植出院臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東8上腹部器官簇移植出院臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東8中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 肝移植總例數(shù)535例(院內(nèi))臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東9中山大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 肝移植總例數(shù)535例(院內(nèi))臨床OLT術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓中心靜脈壓連續(xù)心電和脈搏血氧飽和度、肺動(dòng)脈血氧Swan-Ganz導(dǎo)管肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)

3、血管楔嵌壓、心臟指數(shù)氧代謝狀態(tài) 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東10OLT術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)手術(shù)前因素 原發(fā)肝臟疾病及由此而產(chǎn)生的全身病理生理狀況是固有的因素年齡、心臟功能有無(wú)腎功能障礙術(shù)前容量情況臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東11影響血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)手術(shù)前因素 原發(fā)肝臟疾病及由此而產(chǎn)生的手術(shù)中因素手術(shù)與麻醉過(guò)程本身是影響術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的決定因素術(shù)中病人大量失血或/和持續(xù)低容量低灌注持續(xù)使用高濃度兒茶酚胺類藥物病人出現(xiàn)嚴(yán)重凝血功能障礙多臟器（腎功能）不全和需要長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持與感染發(fā)生率乃致死亡率增高Singh N, Paterso

4、n DL, Gayowski T, et al. Predicting mortality in liver transplant recipients.Liver Transpl 2000 Jan;6(1):54-61 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東12手術(shù)中因素手術(shù)與麻醉過(guò)程本身是影響術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的決定因術(shù) 后典型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)低有效循環(huán)血容量(90%)蔡常潔等,原位肝移植術(shù)后有效循環(huán)血容量變化及處理 2001，（21）4 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東13術(shù) 后典型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)低有效循環(huán)血容量(90%)容量管理術(shù)后低血容量：2436小時(shí)內(nèi)CVP及PAWP可合并有少尿(

5、0.5ml/kg/h)血壓（或）和心率波動(dòng)較大脈壓差減少臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東14容量管理術(shù)后低血容量：臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東14主要原因術(shù)中血容量的丟失大量的“第三間隙”體液丟失、容量減少早期的腹腔引流液體量出血臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東15主要原因術(shù)中血容量的丟失臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東1容量管理密切觀察病人血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝情況腹腔引流量、腹圍、血球壓積采取相應(yīng)措施: 如為出血，應(yīng)立即探查止血；如為術(shù)后低血容量，應(yīng)給予擴(kuò)容治療臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東16容量管理密切觀察病人血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝情況臨床肝移植術(shù)后血流容量管理術(shù)后早期24小時(shí)

6、內(nèi):除非病人嚴(yán)重貧血需輸血擴(kuò)容,糾正病人低血容量應(yīng)以白旦白為主限制晶體液的輸入對(duì)于循環(huán)穩(wěn)定的病人,肺動(dòng)脈楔壓低 (或中心靜脈壓低),顯示容量缺失時(shí),選用膠體液(白蛋白或新鮮血、新鮮冰凍血漿) 擴(kuò)容在循環(huán)、容量皆穩(wěn)定時(shí)(通常2436小時(shí)內(nèi))，使用最小量的晶體液保持靜脈通道開放在循環(huán)穩(wěn)定、容量缺失時(shí)(通常2436小時(shí)后)，可使用血漿替代品容量正常時(shí)出現(xiàn)低血壓, 可使用鈣劑 (特別是在血鈣低的情況下)、恢壓敏、腎上腺素，應(yīng)避免使用-受體興奮劑 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東17容量管理術(shù)后早期24小時(shí)內(nèi):臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向容量管理術(shù)后早期24小時(shí)后:可選擇液體_血漿替代品白蛋白晶體

7、液其他血制品?臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東18容量管理術(shù)后早期24小時(shí)后:臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向避免有效容量負(fù)荷過(guò)高!CVP通過(guò)肝靜脈反映肝竇的壓力，肝竇的壓力增高引起肝細(xì)胞腫脹，影響肝灌注，加重肝的再灌注損傷肝腫脹、加重高膽紅素血癥門脈壓升高、胃腸淤血，腸屏障功能損害因此CVP要維持在既能維持有效血容量又不致引起肝充血和腫脹的范圍內(nèi) 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東19避免有效容量負(fù)荷過(guò)高!CVP通過(guò)肝靜脈反映肝竇的壓力，肝竇的臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東20臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東20術(shù) 后較典型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高心排出量低體循環(huán)阻力高氧輸送 如果病人在這

8、一時(shí)期達(dá)不到這一高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)狀態(tài), 常有較高的并發(fā)癥的發(fā)生率與死亡率 Glauser FL.et al. Systemic hemodynamic and cardiac function changes in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Chest. 1990 Nov;98(5)管向東等,原位肝移植術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝 2001，21（11） 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東21術(shù) 后較典型的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)高心排出量 Glauserml/minm2ml/minm2DO2IVO2I（手術(shù)后時(shí)間）圖1. 手

9、術(shù)后DO2I 與VO2I的時(shí)間變化趨勢(shì)圖線圖*注：* p0.05, *0.01*管向東等,原位肝移植術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝 2001，21（11） 臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東22ml/minm2ml/minm2DO2IVO2I（手術(shù)后氧代謝資料比較A組（190例）B組（120例）P值治療組（140）對(duì)照組（50）治療組（60）對(duì)照組（60）DO2I （ml/minm2）70317568711948997503850.01VO2I（ml/minm2）131411243310125107270.05MODS(例)15716140.01死亡數(shù)（%）7（5%）6(9%)10（17%）9（1

10、5%）0.05住ICU時(shí)間314273950.01注：P值表示A組與B組總體比較。中山大學(xué)附屬一院SICU19932004臨床肝移植術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理管向東23氧代謝資料比較P值治療組（140）對(duì)照組（50）治療組（60血乳酸?術(shù)后03小時(shí): 410mmol/L 1224小時(shí):23mmol/L 2448 小時(shí):13mmol/L組織灌注?供肝功能?Acosta F,et al,Hemodynamics related to metabolic changes at reperfusion during liver transplantation. Transplant Proc. 2000 Dec;32(8)管向東等,原位肝移植術(shù)后早期血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝 2001，21（11)夏紅杰等,原位肝移植64例術(shù)后期間血乳酸及肝功能監(jiān)測(cè)的臨床意義2004年2月第32卷