臨床老年病學(xué)培訓(xùn)課件

1、老年醫(yī)學(xué)概念 成年人隨著年齡的增長必然出現(xiàn)一個(gè)老化的過程變老（senescence):正常生理老化衰老（senility)/早衰（senium praecox):不 正常老化老年醫(yī)學(xué)是研究人類衰老的機(jī)制、人體老年性變化規(guī)律、老年疾病的防治特點(diǎn)及老年社會醫(yī)學(xué)概念的一個(gè)專業(yè)學(xué)科。研究目的：防止人體過早老化、如何做好老年人疾病的防治工作、如何老年保健、如何使老年人健康長壽。老年醫(yī)學(xué)概念 成年人隨著年齡的增長必然出現(xiàn)一個(gè)老化的過程老齡社會的界定 聯(lián)合國提出的老齡社會標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)65歲及以上老年人口在總?cè)丝谥械谋戎?，以一個(gè)地區(qū)的人口年齡結(jié)構(gòu)區(qū)分這一地區(qū)的老齡化狀況，可分為年輕型、成年型和老年型三類型。 年

2、輕型老年人口占總?cè)丝?%以下 成年型老年人口占總?cè)丝?%7% 老年型老年人口占總?cè)丝?%以上由于許多發(fā)達(dá)國家的老年人口比重已超過10%，也有很大部分發(fā)展中國家的老年人口比例持續(xù)上升，為了便于比較各個(gè)社會的老齡化形態(tài)，有些現(xiàn)代學(xué)人把60歲視為老年人口的起點(diǎn)。根據(jù)此種標(biāo)準(zhǔn)劃分由人口年齡結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的社會類型。 年輕型老年人口占總?cè)丝?%以下 成年型老年人口占總?cè)丝?%10% 老年型老年人口占總?cè)丝?0%以上現(xiàn)在國際上通用的標(biāo)準(zhǔn)是將“老齡化”作為概念，以65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎?%或60歲以上人口占總?cè)丝诒戎?0%，作為進(jìn)入老齡化社會的標(biāo)準(zhǔn)。如果65歲以上人口所占比重達(dá)到15%以上，則為“超老年

3、型”社會。 老齡社會的界定 聯(lián)合國提出的老齡社會標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)65歲及以上老根據(jù)天津市統(tǒng)計(jì)局提供資料表明，截止到2008年底，天津市戶籍總?cè)丝跒?68.87萬人，其中60歲及以上老年人口有162.99萬人，占總?cè)丝诒壤秊?6.82%。天津市老年人口繼續(xù)保持快速增長趨勢，老年人口數(shù)量由2007年底的156.29萬人增加到2008年底的162.99萬人，凈增6.7萬人，占總?cè)丝诘谋壤?007年底的16.3%上升到16.82%，增加0.52個(gè)百分點(diǎn)。到2008年底，80歲及以上的高齡老年人口數(shù)量有24.29萬人，比2007年底增加了2.61萬人，占老年人口的比例達(dá)到14.9%。根據(jù)天津市統(tǒng)計(jì)局提供資料

4、表明，截止到2008年底，天津市戶籍2009年10月，中國老年人口總數(shù)接近1.6億 占到總?cè)丝?2% 天津截至2009年11月，60歲及以上常住人口總量為164.63萬人，占常住人口總量的14.00%；65歲及以上的常住人口為111.58萬人，占常住人口總量的9.49%。天津市人口年齡結(jié)構(gòu)已屬于典型的“老年型”人口社會。2009年10月，中國老年人口總數(shù)接近1.6億 占到總?cè)丝?老年醫(yī)學(xué)范疇（1）1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)： 研究衰老的機(jī)制，器官組織的形態(tài)和生理功能的衰老變化探索延緩人體衰老的措施。2 老年流行病學(xué)： 調(diào)查人群中老年人的健康狀況、常見老年病的發(fā)病情況、老年人致殘和死亡原因及相關(guān)因素分析，

5、從而提出相應(yīng)的防治規(guī)劃和措施。老年醫(yī)學(xué)范疇（1）1 老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)：老年醫(yī)學(xué)范疇（2）3 老年臨床醫(yī)學(xué)： 研究老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定因素 研究老年人生理變化與病理變化的區(qū)別 研究老年人患病的臨床特點(diǎn) 重點(diǎn)研究導(dǎo)致老年人病殘和過早死亡的 常見老年病。老年醫(yī)學(xué)范疇（2）3 老年臨床醫(yī)學(xué)：老年醫(yī)學(xué)范疇（3）4 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)： 研究如何預(yù)防老年人的常見病，如何保護(hù)老年人的身心健康，如何保健。5 老年社會醫(yī)學(xué)： 老年人的心理、智能和行為的研究。研究與老年人健康有關(guān)的社會、經(jīng)濟(jì)、文教和環(huán)境等與社會制度、家庭結(jié)構(gòu)和風(fēng)俗習(xí)慣等相關(guān)的問題。老年醫(yī)學(xué)范疇（3）4 老年預(yù)防醫(yī)學(xué)：老年人年齡劃分“老年”只能是個(gè)概括的

6、含義，很難明確某個(gè)人從什么時(shí)候起就算進(jìn)入老年了。只能以大多數(shù)人的變化時(shí)期為標(biāo)準(zhǔn)。我國以60歲以上為老年人老年前期：4559歲老年期： 6089歲常壽期： 90歲以上老年人年齡劃分“老年”只能是個(gè)概括的含義，很難明確某個(gè)人從什老年人器官組織解剖生理變化（1）空腔臟器的變化：變小、擴(kuò)張、松弛、纖維化、變硬。實(shí)質(zhì)性器官的變化：變小，主要是血管硬化、細(xì)胞萎縮和結(jié)諦組織增生。造成功能的明顯減退。循環(huán)系統(tǒng)變化: 心臟增大，心肌纖維化；主動脈硬化致主動脈弓增寬延長，瓣膜鈣化。動脈硬化導(dǎo)致血管供血減少。靜脈內(nèi)層彈性消失，血管擴(kuò)張形成曲張。回流血量減少致水腫，局部循環(huán)障礙時(shí)易發(fā)生痔瘡。老年人器官組織解剖生理變化

7、（1）空腔臟器的變化：變小、擴(kuò)張、老年人器官組織解剖生理變化（2）呼吸系統(tǒng)變化:鼻粘膜萎縮，氣管軟骨鈣化、骨化，細(xì)支氣管管腔變小或被阻塞。肺萎縮，肺活量減少，肺泡擴(kuò)張或破裂形成肺氣腫。胸膜粘連干燥鈣化。神經(jīng)系統(tǒng)變化：大腦、脊髓、神經(jīng)纖維、腦脊液、腦循環(huán)生理變化運(yùn)動系統(tǒng)變化：肌肉，骨關(guān)節(jié)生殖器官變化：感覺器官變化：眼、耳、鼻皮膚、毛發(fā)和指甲變化老年人器官組織解剖生理變化（2）呼吸系統(tǒng)變化:鼻粘膜萎縮，氣老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（1）突出的變化是脂肪增多，水分和細(xì)胞固體成分減少。 脂肪14%增至30% 水分61%減至53% 細(xì)胞固體成分19%減至12% 隨著體液和固體成分的變化，老年人體內(nèi)電解質(zhì)

8、分布也發(fā)生變化，維持老年人機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)。老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（1）突出的變化是脂肪增多，水分和老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（2）老年人體液分布變化：體內(nèi)水分總量減少，細(xì)胞內(nèi)液減少，細(xì)胞外液增加；老年人血管內(nèi)液較青年人相對要多。老年人體內(nèi)電解質(zhì)狀況：主要是含鉀量降低老年人的酸堿平衡：維持酸堿平衡的能力較低，一但患病容易發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。老年人調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡的器官狀況：腎臟，肺臟老年人水電解質(zhì)酸堿平衡變化（2）老年人體液分布變化：體內(nèi)水分老年人免疫功能變化免疫器官及其免疫活性趨向衰退，使免疫系統(tǒng)機(jī)能降低，造成老年人易患感染。因免疫系統(tǒng)完整性失調(diào)，可造成自

9、身免疫性疾病。老年人免疫功能變化免疫器官及其免疫活性趨向衰退，使免疫系統(tǒng)機(jī)老年合理用藥老年合理用藥臨床老年病學(xué)培訓(xùn)課件老年人由于各重要器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、排泄、代謝、分布及其作用與青壯年迥然不同；同時(shí)老年人又往往一人多病，平均每人患重要疾病23種以上，用藥種類較多，藥物不良反映較青壯年多23倍，且其發(fā)生率與用藥種數(shù)成正比。據(jù)WHO調(diào)查在住院病人中發(fā)生藥物不良反應(yīng)的約占15%。全世界1/3與死亡病人中，其死因不是疾病本身而是不合理用藥所致。其副作用的發(fā)生大多屬于藥物代謝動力學(xué)方面的原因，只有少數(shù)藥物的副作用，屬于藥效學(xué)方面的原因。 老年人由于各重要器官功能逐漸衰退，對藥物的吸收、排泄

10、、代謝、老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（1） 藥物的吸收 ：老年人胃腸粘膜細(xì)胞數(shù)量減少，消化道運(yùn)動降低，胃酸分泌減少，腸道動脈硬化使血運(yùn)減少等，這些因素均可影響口服藥物的吸收而降低其療效。藥物的代謝：肝臟微粒體細(xì)胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而減低。老年人肝血流減少加之藥物代謝比較緩慢，可能是老年人對藥物敏感性增強(qiáng)和易發(fā)生毒性反應(yīng)的重要原因。老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（1） 藥物的吸收 ：老年人胃腸粘膜細(xì)老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（2）藥物的排泄：老年人腎臟的腎單位隨增齡而減少，腎小球?yàn)V過率及腎血流量均減少50%左右。80歲以上老年人腎單位僅為青年人的1/3，肌酐清除率降至正常人的1/3以下，因而使藥物的排泄受

11、到限制。 藥物的分布：影響藥物在體內(nèi)分布的因素有：血流量、機(jī)體的組分、體液的pH值、藥物與血漿蛋白的結(jié)合及藥物與組織的結(jié)合。老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（2）藥物的排泄：老年人腎臟的腎單位隨老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（3）藥物的耐受性：老年人對藥物耐受性趨向性降低，女性更明顯。單用或少量藥物配合使用時(shí)一般可以耐受。當(dāng)許多藥物聯(lián)合使用又不減量時(shí)，很容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及胃腸道癥狀。 組織的感受性：機(jī)體對藥物的感受性也有改變。感受性增強(qiáng)時(shí)常規(guī)藥量也能出現(xiàn)超量反應(yīng)，如甲狀腺素洋地黃類制劑就屬此類藥物。老年人心臟對異丙腎上腺素，心得安等藥物的作用多不敏感。老年人個(gè)體差異很大是任何年齡組都不能比擬的，同齡老人藥物劑量

12、可相差數(shù)倍之多，這在老年人用藥是一個(gè)很值得重視的特點(diǎn)。老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（3）藥物的耐受性：老年人對藥物耐受性老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（4）藥物的相互作用： 影響胃腸道的蠕動和吸收。 抑制藥物代謝酶亦稱酶抑制作用。 促進(jìn)藥物代謝亦稱酶促作用。 競爭血漿蛋白。 競爭腎小球排泄。 作用于同一受體。 老年人藥代動力學(xué)特點(diǎn)（4）藥物的相互作用：老年人用藥原則 掌握用藥指征，合理選擇藥物掌握好最佳的用藥劑量掌握好用藥的最佳時(shí)間老年人用藥原則 掌握用藥指征，合理選擇藥物老年人常用藥物的不良反應(yīng)及其注意事項(xiàng) 老年人由于各器官貯備功能及身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定機(jī)制隨增齡而衰退。因此，對藥物的耐受程度及安全幅度均明顯下降。

13、據(jù)統(tǒng)計(jì)藥物不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生率，在4150歲的病人中是12，80歲以上的病人中升到25。而且一旦出現(xiàn)，其程度較青壯年更為嚴(yán)重。 老年人常用藥物的不良反應(yīng)及其注意事項(xiàng) 老年人由于各器官貯備功心血管系統(tǒng)藥物 硝酸酯類心血管系統(tǒng)藥物 硝酸酯類有擴(kuò)張冠狀動脈改善心肌缺血的作用外，還有抗血小板聚集作用，現(xiàn)已被廣泛用于各型心肌缺血綜合征（包括穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛和隱性心肌缺血）、AMI和急、慢性心力衰竭、高血壓危象等；同時(shí)又發(fā)現(xiàn)，該藥長期持續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥性，間歇用藥又可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象和零時(shí)效應(yīng)。因此，臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)必須注意探索最佳治療方案。 有擴(kuò)張冠狀動脈改善心肌缺血的作用外，還有抗血小板聚集

14、作用，現(xiàn)硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性的機(jī)理長期持續(xù)應(yīng)用硝酸酯，可使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)巰基耗竭。 用硝酸酯擴(kuò)血管后，使體內(nèi)兒茶酚胺反饋性分泌增多，血漿腎素和血管緊張素系統(tǒng)活化，從而使血管收縮，抵銷了硝酸酯類擴(kuò)張血管的作用。應(yīng)用硝酸甘油治療，改變了血管通透性，使血管外液易于移入血管內(nèi)，使血液稀釋和血漿容量增加，因而抵銷了硝酸酯類治療心絞痛和慢性心衰的作用。 硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性的機(jī)理長期持續(xù)應(yīng)用硝酸酯，可使血管平滑肌細(xì)反跳現(xiàn)象。長期使用硝酸酯類藥物的患者，可產(chǎn)生對藥物的依賴性，若突然停藥可引起冠狀動脈痙攣、劇烈心絞痛、AMI，甚至猝死 。零時(shí)效應(yīng)。多發(fā)生在采用長間歇用藥方案的患者，即在用藥末期，體內(nèi)藥物濃度很底

15、，擴(kuò)冠作用減弱，長時(shí)間心機(jī)供血不足，誘發(fā)心絞痛或心功能不全。 反跳現(xiàn)象。長期使用硝酸酯類藥物的患者，可產(chǎn)生對藥物的依賴性，預(yù)防硝酸酯類耐藥性的措施 調(diào)整給藥次數(shù)和時(shí)間 補(bǔ)充巰基與其他非硝酸酯類擴(kuò)張冠狀動脈的藥物交替使用。 嚴(yán)格掌握用藥劑量。 合并應(yīng)用利尿劑 預(yù)防硝酸酯類耐藥性的措施 調(diào)整給藥次數(shù)和時(shí)間 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （1）老年人由于器官功能退行性變，免疫功能下降，白細(xì)胞吞噬功能減退，因而容易合并感染。老年人應(yīng)用抗生素的機(jī)率較高，約占老年人住院總?cè)藬?shù)的40以上。由于老年人肝腎功能減退又極易發(fā)生藥物不良反應(yīng)（ADR），因此，老年人應(yīng)用抗生素須注意掌握以下原則：老年人選用抗生素應(yīng)掌握

16、的原則 （1）老年人由于器官功能退行性老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （2）1應(yīng)針對不同的感染及不同部位，盡早地、準(zhǔn)確地、合理的選用較廣譜的抗生素，用量要根據(jù)病理、生理、尤其肝腎功能情況而定。 2聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意兩種抑菌藥應(yīng)避免同時(shí)應(yīng)用，應(yīng)避免毒性相加的兩類藥物同時(shí)應(yīng)用。 3要根據(jù)抗生素的吸收及分布的特性選擇用藥。 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （2）1應(yīng)針對不同的感染及不老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （3）4抗生素的使用應(yīng)按療程，不應(yīng)無限制延長，一般在體溫降至正常后三天即應(yīng)停用。5應(yīng)用抗生素二至三天后抗感染無效，則須進(jìn)一步分析原因：病原體對該藥有耐藥性；該藥對被感染部位的組織滲透性差；非細(xì)菌感

17、染，如藥物熱、病毒感染、異物、免疫功能低下等；膿腫形成應(yīng)切開引流；雖體外細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感，但體內(nèi)無效亦應(yīng)更換抗生素。 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （3）4抗生素的使用應(yīng)按療程老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （4）6不要濫用抗生素，一般傷風(fēng)、感冒、發(fā)熱病毒感染等，不宜使用抗生素。7應(yīng)用方法要合理。使用抗生素應(yīng)按半衰期給藥，以維持有效血濃度。 8不要頻繁、盲目地更換抗生素，以免引起病原菌的耐藥性。9避免抗生素引起的不良反應(yīng)。 老年人選用抗生素應(yīng)掌握的原則 （4）6不要濫用抗生素，一般抗生素常見的不良反應(yīng)有 1神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。2 腎臟損害。 3 造血系統(tǒng)損害。 4 肝臟損害。 5 胃腸反應(yīng)。6 過敏

18、反應(yīng)。 7 雙重或多重感染。 抗生素常見的不良反應(yīng)有 1神經(jīng)系統(tǒng)的毒性。老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)常見的原因 診斷、治療不正確。 處方過大，藥物種類多，相互作用多，易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。 長期用藥管理不當(dāng)。 未嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，老年人記憶力差，吃錯(cuò)藥的事，時(shí)有發(fā)生。老年人發(fā)生藥物不良反應(yīng)常見的原因 診斷、治療不正確。 減少藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施 正確的診斷治療 。最大限度地減少用藥數(shù)量 。用藥從最小劑量開始 。注意老年人藥物矛盾反應(yīng) 。加強(qiáng)血藥濃度和藥物作用的監(jiān)測 。減少藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施 正確的診斷治療 。如何正確合理選擇應(yīng)用抗菌藥物 不僅要熟悉掌握每一個(gè)藥物的作用原理及抗菌活性，更要熟悉了解每個(gè)藥物的藥動學(xué)及藥效學(xué)，并以次正確指導(dǎo)臨床合理用藥。 如何正確合理選擇應(yīng)用抗菌藥物 不僅要熟悉掌握每一個(gè)藥物的作THA