主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元培訓(xùn)課件

1、主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元臨床病例及現(xiàn)狀國外病例 2005年,加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院9月27日16時 一例43歲男性患者,因急性主動脈夾層（DeBakey型）急癥手術(shù)：心臟復(fù)蘇后大出血請老教授（2位）,但最終因出血和DIC死亡2006年1月7日加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院 一例70歲男性患者,主動脈夾層（DeBakey型）,既往高血壓病史25年 急癥手術(shù):歷時10h,術(shù)后6h腎替代透析治療,呼吸治療8d,意識障礙7天,18d后生命體征穩(wěn)定出院主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元2臨床病例及現(xiàn)狀國外病例 2005年,加拿大UBC大學(xué)附屬國內(nèi)病例 2007年7月23日 在漢陽某度假村

2、參加醫(yī)院工作會議的相關(guān)科主任接醫(yī)院緊急通知:一例35歲的急性主動脈夾層（DeBakey型）需緊急手術(shù)治療！ 我們一行緊急趕回醫(yī)院的途中,電話中得知病人因夾層破裂搶救無效死亡！ 2008年9月某日下午5時 某大醫(yī)院向我院求救:一例已無尿39歲的急性主動脈夾層（型）,需緊急治療！ 心血管外科、CPB及麻醉醫(yī)師連夜趕往搶救,經(jīng)過約9h的手術(shù),病人術(shù)后順利恢復(fù)等我們9d后再次去會診時,病人找到我們表示感謝！主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元3國內(nèi)病例 2007年7月23日主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元國內(nèi)外現(xiàn)狀 急性發(fā)病率呈上升+年輕化趨勢:中青年高血壓發(fā)病率上升+診斷率提高國內(nèi)外趨勢 1990年前手術(shù)麻醉的對象

3、為DeBakey型;型的必要性上不清楚;型因手術(shù)麻醉的死亡率高,保守治療(聽天由命!) 2000年型雜交手術(shù);型積極手術(shù); 型介入支架術(shù)或大部分手術(shù)治療 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元4國內(nèi)外現(xiàn)狀 急性發(fā)病率呈上升+年輕化趨勢:中青年高血壓 現(xiàn)有成就！ Matin的研究顯示: 型圍術(shù)期死亡率15%22%,夾層破裂急癥手術(shù)麻醉的死亡率高達35%50%; 型圍術(shù)期死亡率1%3%; 型圍術(shù)期死亡率7% 如果合并心、肺及腎損害或病態(tài)肥胖者,圍術(shù)期死亡率仍高達22%66%主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元5 現(xiàn)有成就！主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元5為死亡率最高的單病種之一!其搶救和治療尚待相關(guān)學(xué)科共同努力！主動脈夾層

4、手術(shù)的麻醉夏中元6為死亡率最高的單病種之一!主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元6病理生理特點 主動脈夾層患者的特殊性高血壓波動幅度 多中心臨床與動物實驗發(fā)現(xiàn)： 80%以上主動脈夾層患者患有高血壓,部分患者主動脈有囊性中層壞死 高血壓并非引起囊性中層壞死的原因,但可促進其發(fā)展 更重要的是:是血壓波動的幅度而不是血壓值高度與主動脈夾層分裂相關(guān)！ 研究表明:血壓波動的幅度主要破壞了血管的自我調(diào)節(jié)性和代償性（完整性已破壞）主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元7病理生理特點 主動脈夾層患者的特殊性高血壓波動幅度主動主動脈“管道”功能嚴(yán)重受損：真腔血流受阻+裂開的夾層形成雙腔主動脈主動脈“通道”功能喪失： 冠狀A(yù)、頭臂干/

5、左頸總A、腎A等“斷流”心、腦、腎等重要器官的缺血 大宗臨床資料表明：65%75%病人在急性期(2周內(nèi))可出現(xiàn)主動脈破裂 循環(huán)衰竭 主動夾層破裂 心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥 心、腦、腎等重要器官的缺血多器官功能衰竭 病理生理特點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元8主動脈“管道”功能嚴(yán)重受損：真腔血流受阻+裂開的夾層形成雙起病于人體血液系統(tǒng)的“主干道” ：影響大！累及多個重要臟器：影響廣！進展快！病理生理特點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元9起病于人體血液系統(tǒng)的“主干道” ：影響大！病理生理特點 主病情危和急!麻醉手術(shù)前多臟器受累！ 治療前已累及重要臟器（腦:頭昏、頭痛;心臟:心肌缺血和功能障礙;腎臟

6、:少尿） 麻醉手術(shù)期間:常采用停循環(huán)+大出血和大量輸血 血液性缺氧和循環(huán)性缺氧 “出現(xiàn)或加重”多個重要臟器功能損傷（腦、心、腎臟和脊髓）！術(shù)后：臨床表現(xiàn)為多臟器功能障礙+出血+感染 臨床特點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元10病情危和急!臨床特點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元10耗時、耗力、耗錢！ 醫(yī)生“收獲多”,但病人“風(fēng)險大！”主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元11耗時、耗力、耗錢！ 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元11主動脈夾層患者的麻醉探討麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容 要求麻醉前及時和“充分”麻醉前評估 主動脈夾層的發(fā)病過程、急性或亞急性、累及范圍 血壓狀況,高血壓的控制程度 重要臟器:心臟、腦和腎臟的功能

7、狀態(tài)和受累程度；了解心包填塞與否及程度 國外多中心臨床研究表明： 主動脈夾層患者易合并高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病均增加了手術(shù)的危險性麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對各系統(tǒng)進行必要的檢查！主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元12主動脈夾層患者的麻醉探討麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容 要術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài):穩(wěn)定血壓+臟器功能維護必要的檢查:有創(chuàng)冠狀動脈造影或無創(chuàng)的64排血管成像 ; 頸動脈超聲,了解頸 動脈狹窄與否及程度! 肺結(jié)構(gòu)和功能的評估；腎功能的動態(tài)觀察血液制品的準(zhǔn)備 設(shè)備的準(zhǔn)備:有創(chuàng)監(jiān)測設(shè)備;降溫和升溫設(shè)備;血液回收裝置;快速輸液的實施條件 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元13術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài):穩(wěn)定血壓

8、+臟器功能維護麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點 控制夾層破裂進程: 控制高血壓； 避免血壓“波動性” （藥物+冬眠）維護重要臟器功能：盡可能維持臟器灌注+避免加重臟器負(fù)擔(dān)高血壓急癥的控制： 了解病人“正?！睍r的血壓以及能“耐受的最低血壓” 適度控制高血壓：常持續(xù)泵注血管擴張劑+受體拮抗藥（硝普鈉+艾司洛爾）維護腎功能： 動態(tài)觀察肌酐、尿素氮的變化,了解腎血管受累程度；避免加重腎臟負(fù)擔(dān)； 更重要的是避免“低血容量”和“低灌注” （過度控制性降壓！+限制輸液?。┲鲃用}夾層手術(shù)的麻醉夏中元14麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點 控制夾層破裂進程: 控制高血維護肺功能：了解肺實質(zhì)功能；持續(xù)低流量給氧;

9、 更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄積（鎮(zhèn)靜和冬眠時?。┚S護心功能： 了解心包受累狀態(tài),評估心功能、有否心肌缺血與心律失常 研究表明:主動脈夾層約有2025病人為無癥狀型心肌缺血（啞型缺血）：ECG正常且無癥狀 ,而啞型缺血是主動脈手術(shù)后心肌梗塞的重要預(yù)兆！ 國外大多數(shù)病人術(shù)前均作潘生丁一鉈非運動試驗,以估計發(fā)生心肌梗塞的危險性?。ㄅ松°B心肌灌注的敏感性為90，特異性為93.8） 降低氧耗 更重要的是避免心臟“低灌注”（過度控制性降壓?。┞樽砬霸L視和準(zhǔn)備的重點主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元15維護肺功能：了解肺實質(zhì)功能；持續(xù)低流量給氧;麻醉前訪視維護腦功能： 了解Wills基底動脈環(huán)+椎動脈和+大腦

10、兩側(cè)側(cè)枝循環(huán)功能； 與頸動脈疾病有關(guān)的腦灌注異常頸動脈超聲,了解頸動脈狹窄與否及程度! 有無一過性腦缺血發(fā)作史和腦梗死“前兆” 研究表明,下列表現(xiàn)為腦梗死“前兆” a.頭昏、突然無原因的劇烈頭痛、平衡或共濟失調(diào) b.突然的言語或理解障礙；c.單側(cè)或雙側(cè)視物模糊 d.面部、四肢尤其是一側(cè)肢體的突然麻木和無力或行走困難 有缺血表現(xiàn)：使用冬眠+頭部冰枕 更重要的是避免腦低灌流量、低灌注壓和血液濃縮！（過度控制性降壓?。?麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元16維護腦功能：麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中血液制品的充分準(zhǔn)備:為搶救所需！為術(shù)中所備！ 濃縮紅細(xì)胞、血漿：推薦準(zhǔn)備

11、人體血容量的1/2 新鮮冰凍血漿(FFP)：推薦準(zhǔn)備10-15mlkg 血小板：推薦準(zhǔn)備510人份 冷沉淀：推薦準(zhǔn)備2040單位 循證醫(yī)學(xué)表明:血液量和成分準(zhǔn)備不足是早期該類病人麻醉手術(shù)死亡的重要原因！ 麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元17血液制品的充分準(zhǔn)備:為搶救所需！為術(shù)中所備！麻醉前訪視和準(zhǔn)主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元培訓(xùn)課件麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容誘導(dǎo)：根據(jù)病人狀況，常規(guī)誘導(dǎo)! 避免嗆咳 避免高血壓，更應(yīng)避免血壓顯著波動 避免氣管導(dǎo)管誤入食道內(nèi)麻醉維持： 平穩(wěn)+適當(dāng)麻醉深度+有效的循環(huán)穩(wěn)定+臟器灌注 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元19麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容誘導(dǎo)：根據(jù)病人狀況，常

12、規(guī)誘導(dǎo)!主動監(jiān)測：有創(chuàng)監(jiān)測上肢和下肢動脈血壓 預(yù)計術(shù)中阻斷降主動脈近端同時阻斷左鎖骨下動脈者實施右側(cè)橈動脈監(jiān)測 股動脈或足背動脈血壓監(jiān)測:需觀察主動脈真腔恢復(fù)程度；上下分別灌注者 中心靜脈壓監(jiān)測 管理：深低溫停循環(huán)和大量輸血臟器保護麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元20監(jiān)測：有創(chuàng)監(jiān)測上肢和下肢動脈血壓麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容 主麻醉管理的重點 靜脈開放: 為了及時輸注大量血液成分或液體！ 開放兩條中心靜脈或者一條中心靜脈+一條粗大的外周靜脈麻醉維持:平穩(wěn)+適當(dāng)麻醉深度+有效的循環(huán)穩(wěn)定+臟器保護 麻醉藥物：選擇對心血管功能抑制輕、不增加氧耗的藥物 研究表明:丙泊酚可減輕臟器缺血再灌

13、注損傷;七氟烷能防治腦、心損傷！ 液體管理:避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注,保障組織灌注;輸液過多引起的心肺負(fù)荷過重和組織水腫；保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度(對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，器官功能正常) 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元21麻醉管理的重點 靜脈開放: 為了及時輸注大量血液成分或深低溫停循環(huán) 維持一定麻醉深度：常追加咪唑安定+芬太尼+肌松藥 頭部冰枕(誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期) 維持肺靜態(tài)膨脹狀態(tài) 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元22深低溫停循環(huán)麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元22大量輸血的管理 主動脈夾層失血的特點:出血快（動脈）;出血量大（動脈）;時間長 研

14、究表明：快速、大量的出血 血液性缺氧和循環(huán)性缺氧,是患者多臟器損傷的重要病理生理基礎(chǔ) 失血的補充： 大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子 北美洲、歐洲的資料:體內(nèi)僅需30的正常凝血因子即可維持正常的凝血功能！凝血因子、 PLT的補充主要依靠輸注“新鮮”冰凍血漿（FFP）冷沉淀和PLT 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元23大量輸血的管理麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元2 失血的補充量 FFP:取血離心后2h內(nèi)快速冰凍的血漿；含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子 研究表明：每單位(200ml)FFP可使成人增加約23的凝血因子，即如患者使用1015mlkg的FFP，

15、就可以維持30的凝血因子，達到正常凝血狀態(tài) 濃縮血小板：每人份（單位）濃縮血小板可使血小板計數(shù)增加7.510l09L 冷沉淀：主要含有因子、X因子、vWF和纖維蛋白原 歐洲臨床資料表明：1U冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用2030U冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元24 失血的補充量麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元2 大量輸血：一次輸血2500ml或24h內(nèi)輸血量5000ml 研究表明：主動脈夾層麻醉手術(shù)期間60%為大量輸血，其中80會發(fā)生凝血?。?凝血病類型：包括消耗性凝血病或稀釋性凝血病，后者為2/3 凝血檢查項目; 稀釋性

16、凝血病:血小板、纖維蛋白及PT和PTT ，D-Dimers試驗陰性 消耗性凝血病:血小板、纖維蛋白及PT和PTT ，D-Dimers試驗陽性 對DIC最特異的試驗是D-Dimers， 鑒別消耗性凝血病或稀釋性凝血??！ 凝血病治療：針對性補充 國內(nèi)研究表明：DIC早期使用丹參40ml/d，為重要的 輔助治療麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元25 大量輸血：一次輸血2500ml或24h內(nèi)輸血量5000重要臟器功能的維護 腦 腦是人體最容易受缺血/再灌注影響的器官！ a.腦是人體臟器中供血量/單位時間內(nèi)最大的器官（15%CO、20%耗氧量） b.腦是人體臟器中供血量/單位組織最大的器官（506

17、2 ml/min/100g） c.腦只能進行有氧代謝；d.腦組織能量儲備極少（ATP等） e.全身麻醉狀態(tài)下，腦組織代謝率減少最?。ㄅc其它臟器相比?。?腦功能維護的基礎(chǔ) 研究表明:維持適度灌注壓、適度灌流量和適度血液稀釋是維護腦功能的基礎(chǔ) 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元26重要臟器功能的維護麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中腦功能維護的措施 a.血液稀釋度：Hct0.30-0.45時，組織氧供可以維持正常 研究表明:血液的氧運輸能力在Hct0.30-0.32最高,選擇性腦灌注期間應(yīng)維持0.30 b. 低溫:誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期持續(xù)低溫保護（冰帽或冰枕） 一系列研究證實:停循環(huán)期間腦保

18、護的主要措施是低溫,低溫下腦對缺血的耐受時間呈不成比例地延長,低溫在腦保護上具有放大效應(yīng)！ 新近觀察發(fā)現(xiàn)：停循環(huán)后應(yīng)延續(xù)低溫灌注,且強調(diào)緩慢腦復(fù)溫與低溫同等重要！ 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元27腦功能維護的措施麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元 c.選擇性腦灌注：雙側(cè)+順行性腦灌注法證明是符合正常生理途徑且確實可靠 臨床研究表明：當(dāng)夾層累及頭臂動脈分支或者頸動脈粥樣硬化可能發(fā)生硬化斑塊脫落造成腦栓塞的危險時,經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注亦是腦保護作用確切、可靠的方法 d.藥物保護 大宗臨床資料業(yè)已表明:大劑量甲基強的松龍（20mg/kg）、利多卡因(1.5mg/kg)和吸入麻醉藥地

19、氟烷對腦缺血損傷具有一定的保護作用,已應(yīng)用于臨床！ 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元28 c.選擇性腦灌注：雙側(cè)+順行性腦灌注法證明是符合正常腎 圍術(shù)期加重腎功能損傷的主要因素 a.低血容量；b.低血壓、休克；c.缺氧、二氧化碳蓄積； d.增加腎功能負(fù)荷的藥物，如抗生素泮庫溴銨 e.低灌期間使用甘露醇、右旋糖苷等加重腎小管腫脹； f.使用血管收縮藥 腎功能維護的基礎(chǔ) 研究表明:維持適度灌注壓和適度灌流量是減輕腎損傷的基礎(chǔ) 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元29腎麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元29措施： a.股動脈灌注：保障腎的基本灌注 b.透析 有較多的研究表明：透析能

20、保護殘余腎功 國外臨床資料證實早用常使用透析腎衰發(fā)生率明顯降低,且更有利于防治MODS！ c.藥物： 臨床觀察表明：長托寧和丹參能改善微循環(huán)和減輕再灌注損傷 臨床資料表明:小劑量多巴胺(12g/kg/min)能特殊擴張腎臟、快速利尿作用 停循環(huán)前使用烏司它丁（0.51萬U/kg）能減輕腎損傷 襻利尿藥：速尿能擴張腎皮質(zhì)血管、提高跨球壓梯度、增加腎小管血流量 麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元30措施：麻醉管理重點 主動脈夾層手術(shù)的麻醉夏中元30血液保護 主動脈夾層術(shù)中出血的原因 研究表明：肝素化、低溫、酸中毒、稀釋性血小板、大量輸血導(dǎo)致凝血因子、凝血因子消耗、低血壓或肝臟缺血導(dǎo)致凝血因子合成常合并大量出血