慢性便秘進(jìn)展及診治規(guī)范醫(yī)學(xué)課件

1、 慢性便秘進(jìn)展及 診治規(guī)范 1 慢性便秘進(jìn)展及122隨意相腹部/直腸的收縮反射 -內(nèi)括約肌舒張自主運(yùn)動(dòng) -外括約肌舒張3隨意相腹部/直腸的收縮反射344 流行病學(xué)調(diào)查 主要疾病人群患病率 FGIDs人群患病率 報(bào)告地區(qū) FD 19.836.8 北京、廣東 GERD 3.816.98 上海、北京、西安 RE 2.211.92 西安 CC 3.011.6 西安、武漢、淅江 IBS 5.726.7 北京、廣東、上海、武漢 參考文獻(xiàn)： 李曉波等 中華消華雜志2005 王星等中華消化雜志2004 胡品津等中華消化雜志200 潘國宗等 中華消化雜志1999 王進(jìn)海等 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床2001 5 流行病學(xué)調(diào)

2、查 便秘流行病學(xué)特點(diǎn)1. 人群總患病率9.18% 男性7.28% 女性11.04%2. 便秘與年齡,性別,飲水量,進(jìn)食主食量及 含纖維素蔬菜 量有關(guān)3. 憂郁、焦慮、精神心理因素有關(guān)4. 便秘患者65結(jié)腸傳輸試驗(yàn)異常5. 根據(jù)傳輸指數(shù)異常傳輸者分三型： 結(jié)腸慢通過型 45.5% 出口梗阻型 36.4% 混合型 18.1%6 便秘流行病學(xué)特點(diǎn)1. 人群總患病率9.18%6 慢性便秘分類 解剖學(xué)、形態(tài)學(xué)、腫瘤器質(zhì)性（繼發(fā)性） 動(dòng)力障礙性疾病神經(jīng)源 （曼谷新分類） 便秘主導(dǎo)型IBS(C-IBS) 慢性功能性便秘（CFC）功能性腸?。≧ome III)7 慢性便秘分類 功能性便秘是常見的慢性便秘病因-

3、 210例病因構(gòu)成比北京協(xié)和醫(yī)院 郭曉峰等 2001%郭曉峰等，胃腸病學(xué) 20038功能性便秘是常見的慢性便秘病因- 210例病因構(gòu)成比北京協(xié)羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘 (CC)至少包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上（25%的排便）排便費(fèi)力糞便呈團(tuán)塊/硬結(jié)排便不盡感肛門直腸有梗阻或堵塞感要用手法協(xié)助排便每周排便少于3次未使用瀉藥則極少出現(xiàn)稀便不符合IBS的標(biāo)準(zhǔn)* 在診斷之前癥狀應(yīng)出現(xiàn)6個(gè)月，且最近3個(gè)月的癥狀必須符合診斷標(biāo)準(zhǔn)Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 14809羅馬III標(biāo)準(zhǔn)*:慢性便秘 (CC)至少包括以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以Bristol Sto

4、ol Form Scale 1-710Bristol Stool Form Scale 1-710危險(xiǎn)因素疾病 F D 吸煙 嗜酒 高脂肪餐 心理因素 生活事件 HP感染 GERD 肥胖吸煙飲酒裂孔疝精神心理腸炎 高脂肪餐 CC 飲食習(xí)慣 職業(yè) 藥物高脂肪餐 肥胖11危險(xiǎn)因素疾病11病 因 學(xué) 老年人：食量體力活動(dòng) 腸分泌 腸管低張、排便反射 生活習(xí)慣纖維素效應(yīng)(30g/d) 精神、心理因素 代謝因素：乙狀結(jié)腸粘膜，肌層總吲哚 (5-羥色胺, 5-羥基乙酸)12病 因 學(xué) 老年人：食量體力活動(dòng)12在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率 RR(未給出95%置信區(qū)間)所有一級(jí)親屬 母親姐妹女兒n=3

5、30在CC患者的女性后代中，CC的原始相關(guān)危險(xiǎn)性最高；母親及姐妹中相關(guān)危險(xiǎn)性也增高；老年人群中，CC的累積發(fā)生率：50歲以內(nèi)9.5%；50-70歲12.1%；70歲以上14.4%。0 1 2 3 4 5 6 73.83.33.46.5Commans et al, Gastroenterology 2005; 128(Supal 2):Abstract S1857Choung et al, DDW 2006; Abstract T125313在老年人群中慢性便秘的遺傳學(xué)及發(fā)病率 RR(未給出95%置信為什么便秘更常見于女性？*0510152025結(jié)腸肌細(xì)胞的縮短（%） *p=0.001 vs 對(duì)

6、照CCK=膽囊收縮素 GTPs=5-氧-(3-硫代磷酸鹽)ACh=乙酰膽堿 DAG=甘油二酯慢傳輸型慢性便秘患者可能是由于負(fù)性下調(diào)收縮蛋白及抑制性G蛋白上調(diào)所致，也可能由于孕酮受體過量表達(dá)所致。Xiao et al, Gastroenterology 2005,128:662KCICCKAChGTPSDAG正常對(duì)照(n=5)結(jié)腸性便秘(n=6)14為什么便秘更常見于女性？*051015202 神經(jīng)病變： 神經(jīng)元性腸道發(fā)育不全； 胃腸神經(jīng)肽異常：VIPSP 等 NO、NOS： NOS(腸肌神經(jīng)叢) NO 胃腸運(yùn)動(dòng)抑制性介質(zhì)15 神經(jīng)病變：15自主神經(jīng)病變：結(jié)腸膽堿能神經(jīng) 分布異常16自主神經(jīng)病變

7、：161717系 統(tǒng) 性 原 因 藥物 內(nèi)分泌、代謝、IBS 系統(tǒng)性硬化，結(jié)締組織病 神經(jīng)因素 神經(jīng)源性周圍性：先天性巨結(jié)腸Chagas病中樞性：帕金森氏病，腫瘤18系 統(tǒng) 性 原 因 藥物周圍性：先天性巨結(jié)腸18 肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常直腸前突肛、直角變小直腸脫垂盆底肌失協(xié)調(diào)出口梗阻性便秘肛、直、括約肌反射異常19 肛、直腸、盆底肌結(jié)構(gòu)和功能異常直腸前突肛、直角變小19 可導(dǎo)致便秘的藥物 止痛藥-阿片類 抗膽堿能藥物/ -抗痙攣藥物 -抗抑郁藥物 -抗帕金森氏病藥物 -抗組胺藥物 金屬類(陽離子) -鋁抗酸劑/鈣劑/鐵劑 其他 -抗高血壓藥物:鈣離子拮抗劑 -利尿劑 -抗驚厥藥物 2

8、0 可導(dǎo)致便秘的藥物20慢性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變*p0.05 vs controls便中菌群正常化和其他參數(shù)恢復(fù)正?？梢允贡忝鼐徑猓惶崾疽陨细淖兝^發(fā)于便秘。Khalif et al, Dig Liv Dis 2005; 37: 83821慢性便秘患者中結(jié)腸內(nèi)菌群的改變*p0.05 vs cont便秘患者的心理學(xué)異常：是否與潛在的病理生理學(xué)異常相關(guān)？癥狀得分(均值SEM)精神病質(zhì)抑郁焦慮敵意偏執(zhí)*0.00.20.40.60.81.01.2對(duì)照協(xié)同失調(diào)蠕動(dòng)減慢Rao et al, Gastroenterology 2005,128(Suppl,2): A12322便秘患者的心理學(xué)異常：癥狀得

9、分(均值SEM)精神病質(zhì)抑郁焦病理生理的新進(jìn)展SERT多態(tài)性5-羥色胺的釋放和再攝取IBS-C和IBS-D的重疊23病理生理的新進(jìn)展23IBS-C和CC的重疊IBS-CCCIBS-C和CC基于癥狀的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能重疊；IBS-C定義為出現(xiàn)臨床重要、便秘相關(guān)的腹部不適；是否存在共同的病理生理基礎(chǔ)？-腹部不適+Brant et all, Am J Gastroenterol 2005;100(Suppl,1):S524IBS-C和CC的重疊IBS-CCCIBS-C和CC基于癥狀為什么癥狀間有重疊？ANS改變？心率差異研究提示IBS-D患者的副交感神經(jīng)緊張性增加15羥色胺異常？IBS-C和IBS-D患

10、者間5-羥色胺的血漿濃度存在差異2免疫功能異常和微生物的作用？嬰兒雙岐桿菌改變細(xì)胞因子狀況3應(yīng)激？IBS患者的下丘腦-垂體-腸道軸過度激活41Heitkemper et al, Dig Dis Sci 2001; 46: 12762Atkinson et al, Gastroenterology 2006; 130: 343OMahony et al, Gastroenterology 2006; 128:5414Dinan et al, Gastroenterology 2006; 130: 30425為什么癥狀間有重疊？ANS改變？1Heitkemper et5-羥色胺信號(hào)途徑缺陷可能在胃

11、腸動(dòng)力性疾病中有一定作用臨床癥狀和疾病IBS-CCC5-羥色胺信號(hào)途徑改變粘膜5-羥色胺含量缺乏腸嗜鉻細(xì)胞(EC)數(shù)量減少5-羥色胺再攝取運(yùn)載體（SERT）濃度改變胃腸生理改變動(dòng)力改變敏感性改變分泌功能改變Goates et al,Gastroenterology 2004;126:1657Crowell et al,Curr Opin Investig Drug 2004;5:55Baig et al,Colorectal Dis 2002;4:348SERT= 5-羥色胺再攝取運(yùn)載體，一種促進(jìn)5-羥色胺再攝取入細(xì)胞的受體蛋白。265-羥色胺信號(hào)途徑缺陷可能在胃腸動(dòng)力性疾病中有一定作用臨床癥

12、診斷方法排除已知引起便秘的原因經(jīng)驗(yàn)性治療結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間測(cè)定肛門、直腸測(cè)壓或肛門肌電圖27診斷方法排除已知引起便秘的原因27慢性便秘的特殊檢查胃腸傳輸試驗(yàn)結(jié)腸測(cè)壓肛門直腸測(cè)壓氣囊排出試驗(yàn)排糞造影會(huì)陰神經(jīng)潛伏期檢查肌電圖超聲內(nèi)鏡Endoanal MRI28慢性便秘的特殊檢查胃腸傳輸試驗(yàn)28腸動(dòng)力和轉(zhuǎn)運(yùn)的研究方法腸動(dòng)力腸道活動(dòng)、平滑肌的收縮轉(zhuǎn)運(yùn)腸內(nèi)容物在腸腔內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)29腸動(dòng)力和轉(zhuǎn)運(yùn)的研究方法腸動(dòng)力29腸道動(dòng)力研究方法平滑肌肌電：腔內(nèi)吸附電極針狀電極腸腔內(nèi)壓力： 氣囊式測(cè)壓法30腸道動(dòng)力研究方法平滑肌肌電：腸腔內(nèi)壓力： 氣囊式測(cè)壓法30Rao et al Gastroenterology 199831R

13、ao et al Gastroenterology 19972h: 0%,85% above sigmoid 正常者48-72h：大部排出STC3272h: 0%,正常者STC32333334343535RLNerve Conduction神經(jīng)傳導(dǎo) Pudendal Nerve陰部神經(jīng)動(dòng)作定位潛伏期Typ. Lat. 2.5 ms(nl 40Y 疑器質(zhì)病變查體:肛指 *糞檢經(jīng)驗(yàn)治療(2-4周)便意少、便次少排排便艱難便不暢IBS - 便秘型 糞檢/生化 結(jié)腸鏡或鋇灌腸等GITT/ARMTCS無器質(zhì)性病變器質(zhì)性病變病因治療便秘治療MIXOOC一般治療膨松/ 滲透劑促動(dòng)力治療一般松弛治療治療生物反饋（1）+（2）GITT / 結(jié)腸壓力監(jiān)測(cè)有無手術(shù)指證酌情選用：一般治療 膨松/滲透藥 促動(dòng)力劑 心理行為干預(yù)(+)12無效 無效3(-) (+) (-) (1) (2)根據(jù)便秘特點(diǎn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2004年，江西南昌 柯美云、羅金燕、許國銘.我國慢性便秘