產(chǎn)后出血合理輸血課件

1、血制品-武器合理使用-兵法產(chǎn)后出血-敵人KEY WORD1產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022血制品-武器KEY WORD1產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量1 000 ml; 嚴重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量1 000 ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。2產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量產(chǎn)后出血四大原因子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙 3產(chǎn)后出血

2、合理輸血10/4/2022產(chǎn)后出血四大原因3產(chǎn)后出血合理輸血10/2/20224產(chǎn)后出血合理輸血10/4/20224產(chǎn)后出血合理輸血10/2/20221.所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。2.絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的死亡是可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。3.2016年WHO公布每年全世界約有14萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血,2009年為30萬。4.歐美發(fā)達國家產(chǎn)后出血所致死亡幾近消失，我國和大多數(shù)發(fā)展中國家產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。5產(chǎn)后出血合理輸血10/4/20221.所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科

3、學組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)后出血預防與處理指南（草案），對指導產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。2014年，基于上述草案，婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組組織專家進行了多次討論，在參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟、加拿大、美國和英國關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學證據(jù)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗，推出了產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）。6產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組已于2009年制定并發(fā)表了產(chǎn)產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）診斷和治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視

4、和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。7產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022產(chǎn)后出血預防與處理指南（2014）診斷和治療產(chǎn)后出血的如何估算出血量(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；8產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022如何估算出血量(1)稱重法或容積法；8產(chǎn)后出血合理輸血10/(3)休克指數(shù)法休克指數(shù)=心率收縮壓(mm Hg)9產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022(3)休克指數(shù)法9產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進行積極處理。輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。10產(chǎn)后

5、出血合理輸血10/4/2022病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，二十世紀醫(yī)學界三大創(chuàng)舉之一！-輸血11產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022二十世紀醫(yī)學界三大創(chuàng)舉之一！-輸血11產(chǎn)后出血合理輸 ABO血型系統(tǒng)（ABO blood group system)是1900年由奧地利血液專家蘭特斯坦納提出的，是人類血型系統(tǒng)中最早發(fā)現(xiàn)、最具有臨床意義的血型系統(tǒng)之一。并創(chuàng)立了輸血理論。輸血發(fā)展三階段 全血輸血-成分輸血-高品質(zhì)成分輸血 12產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022 ABO血型系統(tǒng)（ABO blood gro輸血的發(fā)展依賴于科技的發(fā)展全血；成分輸血；狹義血液制品：人血白蛋白，

6、纖維蛋白原等（高品質(zhì)成分輸血）。13產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022輸血的發(fā)展依賴于科技的發(fā)展全血；13產(chǎn)后出血合理輸血10/2 全 血 定義: 將血液采集到含有抗凝保養(yǎng)液的一次性無菌塑料袋中的血液，含血細胞和血漿成分。保養(yǎng)液 CPDA: 35d 溫度： 26 14產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022 全 血 14產(chǎn)后出血合理輸血10/2全血輸注向成分輸血的轉(zhuǎn)變血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”。保存液是針對紅細胞設計的，4只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用。血小板離體后需要在222振蕩條件下保存，12小時喪失大部分活性。白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很

7、難保存。凝血因子和不穩(wěn)定，需要在18以下保存，保存1-3天活性喪失50%。 15產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022全血輸注向成分輸血的轉(zhuǎn)變15產(chǎn)后出血合理輸血10/2/202因此保存后的全血主要有效成分是紅細胞、血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因子。全血輸注不良反應多，浪費資源，成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展總趨勢,是輸血現(xiàn)代化的重要標志?，F(xiàn)在發(fā)達國家成分輸血幾乎達到100%。蘇州地區(qū)仍存在全血！16產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022因此保存后的全血主要有效成分是紅細胞、血漿蛋白和穩(wěn)定的凝血因僅在下述情況應用：需補充大量紅細胞的急性失血并伴有嚴重血容量降低；換血療法：新生兒溶血病，經(jīng)過換血可去除膽紅素、抗體及抗體

8、過敏的紅細胞；體外循環(huán)。17產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202217產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022成分輸血的臨床應用 概念 :所謂成分輸血就是把人血中各種有效成分分離出來, 分別制成高濃度,高純度,高功能制品,然后根據(jù)需要,輸給相應患者。18產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022成分輸血的臨床應用 概念 :所謂成分輸血就是把人血中各種有效成分輸血的臨床應用優(yōu)點: 1.純度高,療效好 2.輸用安全,不良反應少 3.節(jié)約血源,一人獻血,多人受益200ml全血可制備1單位紅懸液，200ml血漿，1單位血小板。19產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022成分輸血的臨床應用優(yōu)點:19產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2

9、02臨床常用成分血制品分類紅細胞制品血小板制品血漿及血漿衍生物粒細胞制品20產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用成分血制品分類紅細胞制品20產(chǎn)后出血合理輸血10/2臨床常用血液成分制品簡介 1.紅細胞制劑 一單位紅細胞制劑由200毫升全血制備, 輸 注后可提高Hb4-5g/L.(理論值) 1.濃縮紅細胞 特性: A.紅細胞壓積0.70-0.80,殘余抗凝劑和血漿25-30ml. B.容量僅全血的一半,攜氧能力與全血相同. C.容量比全血少30%-50% D.抗原及抗體負荷小,發(fā)熱及過敏反應少21產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介 1.紅細胞制劑 一單位紅細胞制劑臨

10、床常用血液成分制品簡介適應證: A.血容量正常的貧血患者 B.急性出血及術(shù)中出血 C.心,肝,腎功能不全者 D.小兒,老人及孕婦需輸血者缺點: A.粘度大,輸注速度慢(可加生理鹽水 稀釋) B.仍含有白細胞,血小板,纖維蛋白聚集物等 22產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介適應證: A.血容量正常的貧血患者2臨床常用血液成分制品簡介 2.紅細胞懸液 又稱晶體液代漿血,由高濃縮紅細胞加晶體液SAGM 組成, SAGM的成分為氯化鈉,磷酸腺嘌呤,葡萄糖,甘露醇. 解決了濃縮紅細胞輸注困難的問題,且保存時間長,價格便宜。23產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品

11、簡介 2.紅細胞懸液23產(chǎn)后出血合理輸血臨床常用血液成分制品簡介3.洗滌紅細胞 特點: A.經(jīng)生理鹽水洗滌3次,保留70-80%紅細胞 B.去除約90%的白細胞,99% 的血漿及大部 分血小板 C.去除了抗凝劑,鉀,氨,乳酸等不利因子 D.抗原及抗體負荷明顯減少,不良反應少 E.紅細胞減少，理論上3單位提升HB10g/L 24產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介3.洗滌紅細胞24產(chǎn)后出血合理輸血1臨床常用血液成分制品簡介適應證:A.輸血發(fā)生過敏反應者 B.自身免疫性疾病（AIHA） C.高鉀血征,肝腎功能不全者 D.需要反復輸血者缺點: A.洗滌方法相對開放,有污染可能

12、B.保存時間短,應24小時內(nèi)輸完25產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介適應證:A.輸血發(fā)生過敏反應者25產(chǎn)臨床常用血液成分制品簡介4.去白細胞的紅細胞： 方法：洗滌紅細胞去除率99%、離心法2.5-31011,相當于手工法1個治療量。 適應證:A.血小板20109/L伴有嚴重出血者 B.血小板功能異常引起的嚴重出血者 C.大量輸血所致的稀釋性血小板減少伴 嚴重出血者 D.大術(shù)前或分娩前血小板11010個粒細胞，每天 1次或2次以上，連續(xù)47天。 副作用：發(fā)熱、ARDS、TA-GVHD、同種異體 反應。傳播病毒。31產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡

13、介3、白細胞輸注：臨床已較少應用31產(chǎn)臨床常用血液成分制品簡介血漿制劑 血漿制品有: 普通冰凍血漿 新鮮冰凍血漿 冷沉淀32產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介32產(chǎn)后出血合理輸血10/2/202臨床常用血液成分制品簡介1.新鮮冰凍血漿(FFP) 特點: A.新鮮全血6小時內(nèi)分離血漿,-30 迅速冷凍, 可保存1年 B. 含血漿蛋白 60-80g/L, 纖維蛋白原2-4g/L, 凝血因子活性基本不變。33產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介1.新鮮冰凍血漿(FFP)33產(chǎn)后出臨床常用血液成分制品簡介適應證: A.輕型血友病 B.口服抗凝劑過量 C.肝

14、病患者的凝血障礙 D.大量輸血引起的凝血障礙 E.血栓性血小板減少性紫癜34產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介適應證: A.輕型血友病34產(chǎn)后出血臨床常用血液成分制品簡介注意: A.溶解速度要快 B.融化后應盡快輸注,以免蛋白變性, 凝血因子活性下降 C.FFP融化后不可再冰凍,如不能及時 輸注可4保存,但不超過24小時 35產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介35產(chǎn)后出血合理輸血10/2/202新鮮冰凍血漿與普通血漿該制品是取新鮮全血于68小時內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊，保存期1年。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。普通冰凍血

15、漿特點： 是全血于保存期內(nèi)經(jīng)自然沉降或離心分出的血漿，-20以下冰凍成塊，有效期為4年，該制品內(nèi)含有全部穩(wěn)定的凝血因子，缺乏不穩(wěn)定的凝血因子和。36產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022新鮮冰凍血漿與普通血漿該制品是取新鮮全血于68小時內(nèi)離心將臨床常用血液成分制品簡介 2.冷沉淀 特點: A.一單位冷沉淀有 400ml新鮮全血在采血 后6小時內(nèi)分離出新鮮血漿經(jīng)冷凍4融化 濃縮而成,約15-20ml左右 B.主要成分有:(以每1單位計),纖維蛋白原 0.2-0.3克,纖維結(jié)合蛋白20-40毫克, 因子80單位,血漿其它蛋白60-70毫克37產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介

16、2.冷沉淀37產(chǎn)后出血合理輸血10臨床常用血液成分制品簡介適應證: A.補充凝血因子:肝功能不全所致的凝血機 制障礙,DIC,血友病,外科手術(shù),創(chuàng)傷所致大量 失血 B.補充纖維蛋白原:燒傷及敗血癥 C.局部應用:動物試驗表明, 創(chuàng)傷燒傷創(chuàng)面應 用冷沉淀與對照組相比,有愈合快, 感染 率低的特點38產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022臨床常用血液成分制品簡介適應證:38產(chǎn)后出血合理輸血10/2冷沉淀的特點400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個單位。該制品含有5種成分：豐富的因子；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；因子；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)；用量10-20單位/次；冷沉淀未滅活病毒，

17、安全性同血小板。39產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022冷沉淀的特點400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個單位幾個問題新鮮血與庫存血為什么臨床很少輸注白細胞40產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022幾個問題新鮮血與庫存血40產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022新鮮血與庫存血新鮮血：從采集到使用24h以內(nèi)。庫存血：保存期內(nèi)的血制品。41產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022新鮮血與庫存血新鮮血：從采集到使用24h以內(nèi)。41產(chǎn)后出血合新鮮血比庫血好嗎？新鮮血不安全1.一天內(nèi)難以完成HBsAg;HCV-Ig;艾滋病 抗體;梅毒血清試驗等。2.質(zhì)量控制部門來不及抽檢3.已存在的病源體來不及滅活 梅毒螺旋體

18、4保存 72小時可滅活 瘧原蟲4保存 兩周大部分滅活42產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022新鮮血比庫血好嗎？新鮮血不安全42產(chǎn)后出血合理輸血10/2/濃縮白細胞應用日益減少的原因目前的制備方法難以獲得足夠量的粒細胞；粒細胞離體后功能很快喪失；粒細胞抗原性強，容易產(chǎn)生同種免疫反應；制品中常混有大量淋巴細胞，免疫功能低下病人輸注后可導致輸血相關(guān)性移植物抗宿主病；白細胞容易傳播病毒；新型抗生素和無菌層流病房的應用不比輸白細胞差；白(粒)細胞顯著減少病人可注射GCSF或GMCSF。43產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022濃縮白細胞應用日益減少的原因目前的制備方法難以獲得足夠量的粒為何要去除血液成分中白細

19、胞輸入含有白細胞血液制品的危害：引起非溶血性發(fā)熱反應；引起急性呼吸窘迫綜合征(肺微血管栓塞和急性肺損傷)；引起血小板輸注無效；引起輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。灰疠斞嚓P(guān)性免疫抑制；傳播病毒；血液制品中白細胞是一種“污染物”。很多國家要求血站發(fā)出的血液制品中白細胞污染率應5106。44產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022為何要去除血液成分中白細胞輸入含有白細胞血液制品的危害：44血液制品人血白蛋白凝血酶原復合物（康舒寧）凝血因子、X及少量其他血漿蛋白的混合制劑。本品200u所含凝血因子相當于200ml血漿中所含的量。重組活化因子(rFa)在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙

20、的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化因子(rFa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應用（2014年指南）45產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022血液制品人血白蛋白45產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022產(chǎn)后出血的合理輸血摘自(實用婦產(chǎn)科雜志） 2013,8，第29卷第8期46產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022產(chǎn)后出血的合理輸血摘自(實用婦產(chǎn)科雜志）46產(chǎn)后出血合理輸血治療目標：在維持心臟射血功能的基礎上，維持正常的體內(nèi)循環(huán)容量、足夠的血紅蛋白濃度、正常的內(nèi)環(huán)境以及正常的凝血功能。47產(chǎn)后出血合理輸血10/4/2022治療目標：47產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022全血與

21、成份輸注的選擇： 理論上，輸注新鮮全血更有利于在補充循環(huán)血容量的同時維持血液功能成分的比例，避免發(fā)生稀釋性凝血障礙。但是現(xiàn)有的血液保存技術(shù)限制了新鮮全血的使用，全血中的白細胞和血小板是導致輸血不良反應的重要原因，因此全血輸注已逐漸被成分血替代。而成分血輸注不恰當，大量出血與輸血可能導致由低溫、酸中毒和凝血障礙形成的死亡三角。48產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202248產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022成分血輸注的指征：二十、四十、八十原則建議失血量超過血容量的20%即輸注紅細胞；超過40%即輸注血漿，超過80%輸注血小板，接近150%時輸注冷沉定。49產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202249產(chǎn)后出

22、血合理輸血10/2/2022基于不同血液成分的代償特點以及中國血液制品的規(guī)格，同時將患者的血容量標準化估計為5000ml：a：紅細胞懸液的輸入U=（失血量-20%血容量）/200ml=（失血量-1000ml）/200ml；b：冰凍血漿的輸入ml=（失血量-40%血容量）/2=（失血量-2000ml）/2血小板攝入量公式為c；血小板的治療量=紅細胞輸入U/20輸入冷沉定的治療量公式d:輸入冷沉定的治療量 =紅細胞輸入U/30通常在失血量達到80%容量，或紅細胞的攝入量達到80%血容量時沖擊式輸入1個治療量的血小板；失血量接近150%血容量，或者紅細胞懸液的輸入量接近150%血容量時，沖擊式輸入1

23、個治療量 的冷沉定。50產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202250產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022成分血輸入流程：中國緊急輸血方案（acute transfusion protocol of china,ATPC)我們根據(jù)中國的成分血液制品規(guī)格，血液系統(tǒng)的代償特點以及上述推導的輸血量 計算公式，建立適合急性失血救治的緊急輸血治療方案。51產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202251產(chǎn)后出血合理輸血10/2/202252產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202252產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022估計失血量超過4000ml，如何啟動ATPC?53產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202253產(chǎn)后出血合理輸血10/2/202254產(chǎn)后出血合理輸血10/4/202254產(chǎn)后出血合理輸血10/2/2022為了提高緊急大量輸血的及時性、安全性、有