痛風(fēng)-高尿酸血癥的危害課件

1、痛風(fēng)_高尿酸血癥的危害戚務(wù)芳痛風(fēng)_高尿酸血癥的危害戚務(wù)芳痛風(fēng)_高尿酸血癥的危害戚務(wù)芳痛風(fēng)_高尿酸血癥的危害戚務(wù)芳痛風(fēng)_高尿酸血癥的危害戚務(wù)芳痛風(fēng)目錄定義流行病學(xué)病因高尿酸血癥（HUA）的危害非布司他的特點(diǎn)2目錄定義2定義痛風(fēng)屬于晶體性關(guān)節(jié)炎的一種。痛風(fēng)是人體內(nèi)嘌呤代謝發(fā)生紊亂，尿酸的合成增加或排出減少，造成高尿酸血癥，血尿酸濃度過(guò)高時(shí)，尿酸以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)、軟骨和腎臟中，引起組織炎性反應(yīng)，即痛風(fēng) 。高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代謝紊亂 使尿酸產(chǎn)生過(guò)多尿酸鹽晶體沉積痛風(fēng)3定義痛風(fēng)屬于晶體性關(guān)節(jié)炎的一種。高尿酸血癥尿酸排泄減少嘌呤代痛風(fēng)臨床癥狀急驟起病，幾小時(shí)達(dá)高峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛第一跖趾關(guān)

2、節(jié)最常見(jiàn)，其他關(guān)節(jié)均可受累痛風(fēng)石、尿路結(jié)石42022/10/4痛風(fēng)臨床癥狀急驟起病，幾小時(shí)達(dá)高峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛4202目錄定義流行病學(xué)病因高尿酸血癥（HUA）的危害非布司他的特點(diǎn)5目錄定義5痛風(fēng)、高尿酸血癥來(lái)勢(shì)洶洶6痛風(fēng)、高尿酸血癥來(lái)勢(shì)洶洶6痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異我國(guó)的患病率較以前有明顯的提升Smith EU, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010 Dec;24(6):811-27.7痛風(fēng)流行病學(xué)痛風(fēng)見(jiàn)于世界各地區(qū)、各民族，患病率有所差異Smi朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8期803

3、-805； 邵繼紅,徐耀初,莫寶慶,等. 痛風(fēng)及高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展.疾病控制雜志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.我國(guó)高尿酸血癥及痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升目前中國(guó)高尿酸血癥患者達(dá)1.2億，痛風(fēng)患者約1700萬(wàn)！痛風(fēng)發(fā)病率中國(guó)高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)病率2.0%8朱深銀,周遠(yuǎn)大,杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年8月第25卷第8高尿酸血癥的患病率917.9%13.3%10.3%18.32%16.85%南京山東沿海山東海陽(yáng)總體男性女性13.4%8.4%02%4%6%8%10%12%14%16%18%20%11.9%7.85%9高尿酸血癥的患病率917.9%13.3%10.3%18.32地

4、區(qū)研究人數(shù)總患病率（%）年份深圳15072.82007哈爾濱16072.22011青島55001.962009寧波110161.932006南京78881.332003新疆135591.322011廣東佛山74031.0820101. Miao Z, et al. J Rheumatol. 2008 Sep;35(9):1859-642. 袁山, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2011; 23(7) :570-23. 毛玉山, 等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2006; 18(4): 338-41中國(guó)大陸痛風(fēng)流行現(xiàn)狀：患病率差異大痛風(fēng)已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病！10地區(qū)研究人數(shù)總患病率（%）年

5、份深圳15072.82007哈爾目錄定義流行病學(xué)病因高尿酸血癥（HUA）的危害非布司他的特點(diǎn)11目錄定義11痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)在我國(guó)患病率高（每年以10%的速度增加）：痛風(fēng)患者70年代以前較少見(jiàn)，80年代逐年上升，90年代直線上升年輕化：痛風(fēng)可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上中年人居多男性多于女性，男：女為20：140歲+中年男性（95%）女性絕經(jīng)期后家族史 沿海多于內(nèi)地2013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)12痛風(fēng)的發(fā)病特點(diǎn)在我國(guó)患病率高（每年以10%的速度增加）：痛風(fēng)痛風(fēng)的病因McLean L, Becker MA. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS,

6、 Weinblatt ME, Weisman MH, eds.Rheumatology.5th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2011:1841-1857.尿酸排泄不良高尿酸血癥男性血尿酸超過(guò)416mol/L（7.0mg/dl）女性血尿酸超過(guò)357mol/L（6.0mg/dl） 嘌呤代謝紊亂，過(guò)度生成尿酸尿酸鹽結(jié)晶形成尿酸鹽微晶釋放炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)痛風(fēng)發(fā)作各國(guó)指南推薦，保持血尿酸水平 381mol/L，患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P0.05)15*Multifarious ArticlesHUA及多個(gè)靶器 高尿酸血癥潛在危害高血壓、高血糖、高血脂、高尿

7、酸16 高尿酸血癥潛在危害高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸16尿酸水平越高，發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)越大涉及2280例健康男性，持續(xù)21年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，SUA416mol/L人群，發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)及SUA6mg/dL是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血尿酸7mg/dL是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Fang J, et al. JAMA. 2000 May 10;283(18):2404-10.Waddington C.Elevated uric acid can raise risk for CHD.Cardiol Today，1999，2:1520HUA是全因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國(guó)第一次全國(guó)健康高尿酸血癥增

8、加缺血性卒中的發(fā)生率卒中發(fā)生率Kim SY, et al. Arthritis Rheum. 2009 Jul 15;61(7):885-92.卒中發(fā)生率男性：RR=1.42，95%CI 0.94-1.90女性：RR=1.42，95%CI 1.19-1.80總體：RR=1.47，95%CI 1.19-1.7621高尿酸血癥增加缺血性卒中的發(fā)生率卒中發(fā)生率Kim SY, eHUA可獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性卒中的不良預(yù)后 405 例卒中患者多元線性回歸分析顯示，血尿酸水平及卒中后早期死亡風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)OR = 1. 37（95% CI：1.13 -1.67） 尿酸水平7.8 mg/dl（470 mol/L），

9、 則早期死亡的機(jī)率高達(dá)87% 急性缺血性卒中患者入院時(shí)血清尿酸水平可作為評(píng)估其預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，可預(yù)測(cè)腦血管事件及卒中后死亡的風(fēng)險(xiǎn)Karagiannis A, et al. Circ J. 2007 Jul;71(7):1120-7.22HUA可獨(dú)立預(yù)測(cè)缺血性卒中的不良預(yù)后 405 例卒中患者多元對(duì)6339例（男2026，女4313）健康體檢人群觀察顯示：血尿酸水平及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）存在顯著相關(guān)（相關(guān)系數(shù)0.16，P398mol/L者，遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比7.3+0.7mg/dL,全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加36%( 95% CI為11-66%），且女性表現(xiàn)得更加明顯。累計(jì)

10、生存率血尿酸5組1-4組隨訪時(shí)間（年）累計(jì)生存率血尿酸5組1-4組隨訪時(shí)間（年）Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566男性P=0.02女性P=0.00139血尿酸及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)血尿酸7.3+0.7mg/dL血尿酸水平及ESRD發(fā)生率顯著相關(guān)血尿酸392mol/L（6.6-8mg/dL)，ESRD風(fēng)險(xiǎn)顯著升高男性增加0.94倍（HR 1.94 ，95% CI 1.203.14,P= 0.007) 女性增加4.20倍（校正HR 5.20 ,95% CI 1.9014.2, P =0.01)累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)血尿酸1-4組5組隨訪時(shí)間（年）累計(jì)風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)

11、間（年）血尿酸1-4組5組Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 25582566男性女性40血尿酸水平及ESRD發(fā)生率顯著相關(guān)血尿酸392mol/L降低血尿酸水平延緩CKD進(jìn)展入選51例腎功能異常的高尿酸血癥患者，分為聯(lián)合降尿酸治療組以及常規(guī)治療組，經(jīng)過(guò)一年治療后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合降尿酸治療組血肌酐升高率顯著低于降低及常規(guī)治療組（p=0.015）Am J Kidney Dis .2006;47:51-5941降低血尿酸水平延緩CKD進(jìn)展入選51例腎功能異常的高尿酸血癥降低血尿酸水平改善痛風(fēng)患者腎功能入選267例痛風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)降尿酸治療能夠有效改善患者內(nèi)生肌酐清除率和血清

12、肌酐。Journal of Rheumatic Diseases.2011:18(1):26-3142降低血尿酸水平改善痛風(fēng)患者腎功能入選267例痛風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)降高尿酸血癥及IgA腎病223例IgA腎病患者，及血尿酸水平正常的IgA腎病患者相比，合并高尿酸血癥者（男性450umol/l，女性340umol/l），累計(jì)生存率明顯下降。Nephrol Dial Transplant,2000,15(1) :34-42腎功能正常的IgA腎病患者所有IgA腎病患者P0.01P0.0243高尿酸血癥及IgA腎病223例IgA腎病患者，及血尿酸水平正高尿酸血癥促進(jìn)IgA腎病進(jìn)展回顧性分析了353例腎活檢明

13、確診斷的IgA腎病患者，其中合并高尿酸血癥者112例評(píng)價(jià)血尿酸水平及IgA腎臟進(jìn)展的關(guān)系主要終點(diǎn)為血肌酐倍增或需要腎臟替代治療平均隨訪時(shí)間5年44高尿酸血癥促進(jìn)IgA腎病進(jìn)展回顧性分析了353例腎活檢明確診高尿酸血癥降低IgAN患者腎臟生存率Shi,et al. Kidney Blood Press Res. 35:153-160,2011 CKD 1-3CKD3CKD1-2腎臟生存率(%)腎臟生存率(%)腎臟生存率(%)45高尿酸血癥降低IgAN患者腎臟生存率Shi,et al. K高尿酸血癥可預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生前瞻性研究，263例T1DM患者評(píng)價(jià)血尿酸水平能否作為糖尿病腎病的預(yù)測(cè)指標(biāo)所有

14、病人在糖尿病確診后和出現(xiàn)白蛋白尿前測(cè)血尿酸平均隨訪期18.1年Hovind,et al. Diabetes. 58:1668-71,200946高尿酸血癥可預(yù)測(cè)糖尿病腎病的發(fā)生前瞻性研究，263例T1DMT1DM患者血尿酸水平及DN風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)Hovind,et al. Diabetes. 58:1668-71,2009糖尿病病程(年)蛋白尿累積發(fā)生率(%)血尿酸249mol/L47T1DM患者血尿酸水平及DN風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)Hovind,et al治療目的迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)預(yù)防痛風(fēng)石的沉積保護(hù)腎功能預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病糾正高尿酸血癥阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的

15、晶體溶解逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)治療目的各國(guó)指南推薦，保持血尿酸水平357umol/l（6mg/dl）是治療痛風(fēng)的關(guān)鍵48治療目的迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高尿降尿酸的方法尿酸生成過(guò)多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制別嘌呤醇非布司他腎衰苯溴馬隆腎小管尿酸加入血清尿酸49降尿酸的方法尿酸生成過(guò)多尿酸排泄障礙外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食50非布司他：選擇性抑制尿酸生成， 強(qiáng)效降酸黃嘌呤尿酸黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶鳥(niǎo)嘌呤鳥(niǎo)嘌呤脫氨酶 非布司他非布司他Ernst ME, et al. Clin Ther. 2009 Nov;31(11):2503-18. 次黃嘌呤5050非布司他：選擇

16、性抑制尿酸生成， 強(qiáng)效降酸黃嘌呤尿酸黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通過(guò)鉬促進(jìn)底物（黃嘌呤）氧化。只有氧化型（Mo6+）的XO能夠催化此反應(yīng)。別嘌呤二醇僅能及Mo4+態(tài)結(jié)合。Mo4+態(tài)的酶易自發(fā)的轉(zhuǎn)化為Mo6+。非布司他及Mo4+和 Mo6+均能結(jié)合，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇Uh M， et al. J Clin Rheumatol. 2011 Jun;17(4):204-6. 非布司他：獨(dú)特的雙重作用位點(diǎn)，效果更佳尿酸黃嘌呤別嘌呤醇羥基嘌呤醇非布司他51黃嘌呤氧化酶（XO）的活性部位通過(guò)鉬促進(jìn)底物（黃嘌呤）氧化。非布司他：歐美指南的推薦用藥，安全有效1.Hamburger M, et al.

17、 Postgrad Med. 2011 Nov;123(6 Suppl 1):3-36.2.Khanna D, et al. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1431-46. 2011年 EULAR指南建議1：非布司他，是一種黃嘌呤氧化酶抑制劑，具有不同于別嘌醇的作用機(jī)制，對(duì)于輕中度腎臟或肝臟損害的患者來(lái)說(shuō)，劑量不需改變一天一次的給藥方法，服用方便針對(duì)特殊的患者類(lèi)型，無(wú)需調(diào)量2012年 ACR指南推薦：非布司他是一線降尿酸藥物252非布司他：歐美指南的推薦用藥，安全有效1.Hamburger痛風(fēng)及合并癥的治療原則53痛風(fēng)及合并癥的治療

18、原則53痛 風(fēng)痛風(fēng)的危害痛風(fēng)使心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍關(guān)節(jié)畸形中風(fēng)骨折心肌梗塞尿毒癥54痛 風(fēng)痛風(fēng)的危害痛風(fēng)使心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5-10倍關(guān)治療原則為：“分期、分級(jí)、聯(lián)合、綜合”根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病的不同時(shí)期，不同嚴(yán)重程度，多種藥物聯(lián)合，同時(shí)兼顧痛風(fēng)合并癥的綜合治療痛風(fēng)的治療原則分期分級(jí)聯(lián)合綜合55治療原則為：“分期、分級(jí)、聯(lián)合、綜合”痛風(fēng)的治療原則分期分級(jí)痛風(fēng)病的分期高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期間歇期慢性關(guān)節(jié)炎期尿酸性腎病期56痛風(fēng)病的分期高尿酸血癥期急性關(guān)節(jié)炎期間歇期慢性關(guān)節(jié)炎期尿酸性痛風(fēng)急性期：主要以鎮(zhèn)痛為主，根據(jù)血尿酸水平考慮是否需要使用抑制尿酸合成藥物，鎮(zhèn)痛藥物療程10-14

19、天。注意該期不宜使用促進(jìn)腎臟尿酸排泄的藥物高尿酸血癥期和間歇期：主要以降尿酸為主。但降尿酸過(guò)程中應(yīng)同時(shí)聯(lián)合口服小劑量秋水仙堿，以預(yù)防二次痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作慢性期：鎮(zhèn)痛、降尿酸、小劑量秋水仙堿等聯(lián)合治療腎病期：參照腎病的分期，采用相應(yīng)的治療策略 痛風(fēng)病的分期治療原則57痛風(fēng)急性期：主要以鎮(zhèn)痛為主，根據(jù)血尿酸水平考慮是否需要使用抑對(duì)痛風(fēng)常見(jiàn)癥狀、體征如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、痛風(fēng)石及腎功能不全等盡可能進(jìn)行量化，決定藥物的種類(lèi)和劑量。即要避免“大炮打蚊子”，也要避免“步槍打飛機(jī)” 痛風(fēng)病的分級(jí)治療原則58對(duì)痛風(fēng)常見(jiàn)癥狀、體征如關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、痛風(fēng)石及腎功能不由于痛風(fēng)不同階段的病理變化和臨床表現(xiàn)不同，每

20、個(gè)病人的特點(diǎn)不同，因此應(yīng)選擇不同的藥物進(jìn)行聯(lián)合。聯(lián)合治療原則如下：痛風(fēng)病的聯(lián)合治療原則痛風(fēng)急性期NSAIDs+秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物聯(lián)合治療。痛風(fēng)間歇期秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物聯(lián)合治療，血尿酸水平降至360umol/L后改為單用降尿酸藥物長(zhǎng)期維持。痛風(fēng)慢性期秋水仙堿+堿性藥物+降尿酸藥物長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用。痛風(fēng)腎病期抑制尿酸合成藥物+堿性藥物+小劑量秋水仙堿+保護(hù)腎臟藥物長(zhǎng)期聯(lián)合治療59由于痛風(fēng)不同階段的病理變化和臨床表現(xiàn)不同，每個(gè)病人的特點(diǎn)不同痛風(fēng)的合并癥合并癥百分率%高血壓41.89高血脂42.88糖尿病19.64冠心病11.73腎功能異常者9.7460痛風(fēng)的合并癥合并癥百分率%高

21、血壓41.89高血脂42.88糖在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，兼顧痛風(fēng)合并癥的治療，體現(xiàn)“多病同治”及“多病分治”的綜合治療原則痛風(fēng)患者特別是老年患者往往多病纏身，而不同疾病之間及治療疾病的不同藥物之間存在相互影響，因此在治療時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的病情和身體狀況，權(quán)衡利弊，綜合考慮，辨證施治痛風(fēng)病的綜合治療原則61在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的同時(shí)，兼顧痛風(fēng)合并癥的治療，體現(xiàn)“多病同誘發(fā)和加重痛風(fēng)的降壓藥物排鉀利尿劑：如雙氫克尿噻、速尿等部分受體阻滯劑：如心得安等部分鈣離子拮抗劑：如尼福達(dá)、尼莫地平等部分ARB類(lèi)降壓藥物：如替米沙坦等 氯沙坦：使血尿酸在原來(lái)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降7-15%左旋氨氯地平：對(duì)血尿酸無(wú)影響。首選的降壓藥物痛風(fēng)合并高血壓的治療原則62誘發(fā)和加重痛風(fēng)的降壓藥物排鉀利尿劑：如雙氫克尿噻、速尿等 氯痛風(fēng)合并脂代謝紊亂的治療原