眩暈的鑒別診療培訓(xùn)課件

1、眩暈的病因前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引起，包括內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)及核、內(nèi)側(cè)縱束、小腦、大腦的前庭中樞。表現(xiàn)為旋轉(zhuǎn)性眩暈，耳鳴及聽(tīng)力障礙，眼球震顫，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、出汗、血壓下降等植物神經(jīng)癥狀。持續(xù)時(shí)間短。分為三種： 中樞性眩暈 周圍性眩暈 位置性眩暈非前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱一般性眩暈。是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起的癥狀，一般無(wú)旋轉(zhuǎn)感，只是頭昏眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心嘔吐出汗等植物神經(jīng)癥狀，也無(wú)典型的眼震。持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月眩暈的鑒別診療10/4/20221眩暈的病因前庭系統(tǒng)性眩暈：又稱特發(fā)性眩暈。系由前庭系統(tǒng)病變引周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈前庭感受

2、器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽(tīng)道）之間的病變引起 耳源性:外耳及中耳病變,如外耳道耵聹、急慢性中耳炎、咽鼓管阻塞、鼓膜內(nèi)陷等累及內(nèi)耳時(shí)；內(nèi)耳病變?nèi)缑滥釥柌?，迷路炎、?nèi)耳藥物中毒、良性發(fā)作性位置性眩暈、暈動(dòng)病、迷路卒中、內(nèi)耳外傷及耳硬化癥 神經(jīng)源性：如聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、后顱窩蛛網(wǎng)膜炎、前庭神經(jīng)元炎及腦膜炎眩暈的鑒別診療10/4/20222周圍性前庭系統(tǒng)性眩暈前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外(段未出內(nèi)聽(tīng)道）中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層的前庭代表區(qū)病變引起腦干病變?nèi)缪苄约膊。ㄗ?基底動(dòng)脈供血不足、延髓外側(cè)綜合征、鎖骨下動(dòng)脈盜血、椎-基底

3、動(dòng)脈性偏頭痛）、腦干腫瘤、腦干炎癥、多發(fā)性硬化、延髓空洞、第四腦室占位、流行性眩暈、扁平顱底及小腦扁桃體下疝小腦疾病如小腦蚓部腫瘤、膿腫、出血、梗塞大腦疾?。猴D葉腫瘤、腦血管病、顳葉癲癇、腦部炎癥眩暈的鑒別診療10/4/20223中樞性前庭系統(tǒng)性眩暈由前庭神經(jīng)的顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神周圍及中樞性眩暈的鑒別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈的性質(zhì)旋轉(zhuǎn)、上下、左右搖晃旋轉(zhuǎn)或固定物體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)感持續(xù)時(shí)間發(fā)作性、短，數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)至數(shù)天持續(xù)性，時(shí)間久，可數(shù)月以上程度較重較輕自發(fā)性眼震振幅小、方向固定振幅大，方向多變眼震與眩暈程度一致可不一致閉目難立征向眼震慢相側(cè)可與頭位相關(guān)方向不定，與頭位無(wú)一定關(guān)系聽(tīng)

4、覺(jué)障礙常有耳鳴或耳聾不明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征無(wú)常有腦干損害癥狀，也可有暈厥前庭功能試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)減弱不一定，正?；虍惓７磻?yīng)植物神經(jīng)癥狀常有，明顯較少，不明顯視動(dòng)性眼震檢查正常異常眼跟蹤試驗(yàn)正常異常眩暈的鑒別診療10/4/20224周圍及中樞性眩暈的鑒別前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈的性質(zhì)位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)性眩暈可為中樞性也可為周圍性眩暈。頭部處于某一特定位置時(shí)出現(xiàn)眩暈、眼震，可伴有惡心嘔吐、出汗等，多無(wú)耳鳴及聽(tīng)力減退。 周圍性位置性眩暈：迷路耳石癥（良性位置性眩暈）中樞性位置性眩暈：第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)等眩暈的鑒別診療10/4/20225位置性前庭系統(tǒng)性眩暈位置性前庭系統(tǒng)

5、性眩暈可為中樞性也可為周圍非前庭系統(tǒng)性眩暈 眼性眩暈 心、腦血管性 全身中毒性、代謝性、感染性疾病 各種原因引起的貧血 頭部外傷后眩暈 頸椎病及頸肌病 神經(jīng)官能癥眩暈的鑒別診療10/4/20226非前庭系統(tǒng)性眩暈 眼性眩暈眩暈的鑒別診療10/3/2診斷-定位診斷視覺(jué)系統(tǒng)深感覺(jué)系統(tǒng)前庭系統(tǒng)眩暈的鑒別診療10/4/20227診斷-定位診斷視覺(jué)系統(tǒng)眩暈的鑒別診療10/3/20227鑒別診斷前庭周圍性眩暈良性發(fā)作性位置性眩暈迷路炎藥物中毒美尼爾病暈動(dòng)癥迷路卒中聽(tīng)神經(jīng)瘤后顱窩蛛網(wǎng)膜炎前庭神經(jīng)元炎眩暈的鑒別診療10/4/20228鑒別診斷前庭周圍性眩暈眩暈的鑒別診療10/3/20228鑒別診斷前庭中樞性眩

6、暈后循環(huán)缺血延髓外側(cè)綜合征腦干腫瘤多發(fā)性硬化第四腦室腫瘤或囊蟲(chóng)基底動(dòng)脈偏頭痛眩暈性癲癇鎖骨下盜血綜合征延髓空洞眩暈的鑒別診療10/4/20229鑒別診斷前庭中樞性眩暈眩暈的鑒別診療10/3/20229鑒別診斷其他顱腦外傷性眩暈頸性眩暈眼運(yùn)動(dòng)障礙性眩暈心因性眩暈植物神經(jīng)功能紊亂高空性眩暈流行性眩暈深感覺(jué)性眩暈（姿態(tài)感覺(jué)性眩暈）系統(tǒng)疾病引起的眩暈（高血壓高血糖等）眩暈的鑒別診療10/4/202210鑒別診斷其他眩暈的鑒別診療10/3/202210三. 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV）轉(zhuǎn)頭時(shí)數(shù)秒短暫潛伏期后, 眩暈發(fā)生持續(xù)數(shù)秒至一分鐘, 頭位靜止后停止發(fā)作 互換性: 即頭轉(zhuǎn)回時(shí)眩暈再次發(fā)生眩暈的鑒別

7、診療10/4/202211三. 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV）轉(zhuǎn)頭時(shí)眩暈的鑒別診療六.臨床表現(xiàn) BPPV多在患者頭位變動(dòng)時(shí)發(fā)生, 歷時(shí)短暫, 數(shù)秒至數(shù)十秒, 可同時(shí)伴有眼震，頭位靜止時(shí)停止。一般無(wú)耳聾或耳鳴。癥狀可自發(fā)緩解， 但可在數(shù)月或數(shù)年后復(fù)發(fā),預(yù)后良好。眩暈的鑒別診療10/4/202212六.臨床表現(xiàn) BPPV多在患者頭位變動(dòng)時(shí)發(fā)生, 歷Hallpike變位眼震試驗(yàn)眩暈的鑒別診療10/4/202213Hallpike變位眼震試驗(yàn)眩暈的鑒別診療10/3/2022迷路炎內(nèi)耳外層是骨性結(jié)構(gòu)（骨迷路），里面有膜迷路（膜蝸管、膜半規(guī)管、球囊、橢圓囊），內(nèi)有淋巴液 。如果炎癥只累及前庭神經(jīng)，就是典

8、型的前庭神經(jīng)炎 ；如果只累及耳蝸，就是突聾 ；如果同時(shí)累及前庭和耳蝸（兩者結(jié)構(gòu)很近，均在內(nèi)耳；兩者又有迷路相通，故容易同時(shí)受累），就是迷路炎 。炎癥的程度有所不同、炎癥累及不同迷路的輕重不同！換句話說(shuō)，這是個(gè)連續(xù)的疾病譜：（典型）前庭神經(jīng)（元）炎（大V+無(wú)C）前庭神經(jīng)炎伴迷路炎（大V+小C）（典型）迷路炎（大V+大C）突聾伴頭暈眩暈（大C+小V）突聾（無(wú)V+大C）。眩暈的鑒別診療10/4/202214迷路炎內(nèi)耳外層是骨性結(jié)構(gòu)（骨迷路），里面有膜迷路（膜蝸管、迷路炎治療治療都是以抗炎（皮質(zhì)激素）為主，輔助以改善循環(huán)（推測(cè)由血管性因素，有藥物及高壓氧）、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和維生素，其他治療均為對(duì)癥處理。眩暈

9、的鑒別診療10/4/202215迷路炎治療治療都是以抗炎（皮質(zhì)激素）為主，輔助以改善循環(huán)（推缺血性迷路卒中病因老年人以高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈痙攣、高纖維蛋白血癥多（后循環(huán)缺血）青年人多由低血壓和貧血多見(jiàn)迷路動(dòng)脈微栓塞。亦可由迷路A出血眩暈的鑒別診療10/4/202216缺血性迷路卒中病因老年人以高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖缺血性迷路卒中臨床表現(xiàn)急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈自主神經(jīng)癥狀；伴或不伴耳蝸癥狀，如有，較輕?？煞侄虝喝毖l(fā)作型、進(jìn)行性卒中型、完全卒中型眩暈的鑒別診療10/4/202217缺血性迷路卒中臨床表現(xiàn)急驟發(fā)作的嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有劇烈美尼爾病又稱內(nèi)耳

10、眩暈病，系由內(nèi)耳膜迷路積水、水腫，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過(guò)多或吸收功能障礙所致。眩暈的鑒別診療10/4/202218美尼爾病眩暈的鑒別診療10/3/202218美尼爾病主要特點(diǎn) 多發(fā)于青壯年或40歲以后發(fā)作通常無(wú)明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。突發(fā)性眩暈 其典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)性旋轉(zhuǎn)眩暈、波動(dòng)性耳聾、耳鳴三聯(lián)征。耳鳴 耳鳴及耳聾與眩暈同時(shí)出現(xiàn)者于一半的病例。眩暈的鑒別診療10/4/202219美尼爾病主要特點(diǎn) 多發(fā)于青壯年或40歲以后眩暈的鑒別診療10美尼爾病主要特點(diǎn) 耳聾 聽(tīng)力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。頭腦脹滿感自發(fā)性眼震變溫試驗(yàn)顯示前庭功能減退或消失中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常眩暈的鑒別診療10/

11、4/202220美尼爾病主要特點(diǎn) 耳聾 聽(tīng)力障礙多為單側(cè)、偶有雙側(cè)。眩暈的鑒前庭神經(jīng)（元）炎青年、成年人多見(jiàn)首次發(fā)作常在上呼吸道病毒感染后數(shù)日；可能為腦干內(nèi)前庭纖維因受某些毒素?fù)p害所致為突發(fā)性眩暈。常伴有惡心、嘔吐，但無(wú)耳蝸癥狀。變溫試驗(yàn)顯示病側(cè)前庭功能受損，有時(shí)為雙側(cè)?？勺孕芯徑?，很少?gòu)?fù)發(fā)。眩暈的鑒別診療10/4/202221前庭神經(jīng)（元）炎青年、成年人多見(jiàn)眩暈的鑒別診療10/3/20偏頭性眩暈既往有偏頭痛病史易誘發(fā)的因素有疲勞、應(yīng)激反應(yīng)、飲酒等急性、突發(fā)性、持續(xù)性（數(shù)分鐘至24小時(shí)）的眩暈，頭位（變換）性短暫的眩暈，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周不伴有聽(tīng)覺(jué)癥狀溫度眼震正常女性多，兒童也可見(jiàn)到可伴有惡心等

12、的癥狀眩暈的鑒別診療10/4/202222偏頭性眩暈既往有偏頭痛病史眩暈的鑒別診療10/3/20222后循環(huán)缺血（PCI） PCI的定義指后循環(huán)腦梗死和TIA眩暈的鑒別診療10/4/202223后循環(huán)缺血（PCI） PCI的定義指后循環(huán)腦梗死和TIA眩暈后循環(huán)缺血（PCI）基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈V4段血栓形成、Wallenberg syn 、鎖骨下A盜血綜合征、延髓、腦橋、小腦的梗死眩暈的鑒別診療10/4/202224后循環(huán)缺血（PCI）基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈V4段血栓形成、Wall眩暈的鑒別診療10/4/202225眩暈的鑒別診療10/3/202225后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn) 眩暈眼部癥狀：視野障礙

13、、雙眼震顫、突然失明、復(fù)視、視物變形頭痛小腦癥狀共濟(jì)失調(diào)錐體束征：偏癱或輕偏癱，一般無(wú)面癱顱神經(jīng)癥狀眩暈的鑒別診療10/4/202226后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn) 眩暈眩暈的鑒別診療10/3/2后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn)面部、一側(cè)上肢或偏身感覺(jué)障礙，以唇周針刺感、異物感或冷感構(gòu)音及吞咽困難一側(cè)性耳鳴、耳聾有輕微的腦干損害體征有明確的病因：頸椎病、頸椎外傷、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病、低顱壓查眼震電圖、腦干誘發(fā)電位后循環(huán)缺血癥狀往往伴隨以下5 個(gè)D 中的數(shù)個(gè)：Dizziness（頭暈），Diplopia（復(fù)視），Dysphasia（構(gòu)音障礙），Drop attack（跌倒發(fā)作），Dystax

14、ia（共濟(jì)失調(diào)）。眩暈的鑒別診療10/4/202227后循環(huán)缺血（PCI）臨床表現(xiàn)面部、一側(cè)上肢或偏身感覺(jué)障礙，以臨床上僅以眩暈為主癥表現(xiàn)的（PCI）應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮 年齡50眼底、身體周圍血管有動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)有頸椎病、腦動(dòng)脈硬化、糖尿病、心臟病等危險(xiǎn)因素發(fā)病期間ENG異常起病急，癥狀達(dá)到高峰期間不足5分鐘或在半小時(shí)之內(nèi)如有輕微的腦干、小腦癥狀，體征在24小時(shí)之內(nèi)恢復(fù)更有力支持PCI 眩暈的鑒別診療10/4/202228臨床上僅以眩暈為主癥表現(xiàn)的（PCI）應(yīng)在以下基礎(chǔ)上才考慮 年聽(tīng)神經(jīng)瘤眩暈的鑒別診療10/4/202229聽(tīng)神經(jīng)瘤眩暈的鑒別診療10/3/202229聽(tīng)神經(jīng)瘤該腫瘤顱內(nèi)最好發(fā)于第對(duì)腦神經(jīng)，稱為聽(tīng)神經(jīng)瘤，占橋小腦角腫瘤的7080。其大多數(shù)起源聽(tīng)神經(jīng)前庭支，蝸神經(jīng)受累極少。臨床癥狀有耳鳴、聽(tīng)力下降，后期可出現(xiàn)前庭功能損害癥狀。眩暈的鑒別診