股骨頭壞死的分型培訓(xùn)課件

1、股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領(lǐng)域常見(jiàn)的難治性疾病定義：ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。 1股骨頭壞死的分型10/4/2022股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引起，后者在我國(guó)的主要原因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇的應(yīng)用及酗酒。 2股骨頭壞死的分型10/4/2022ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折。 3股骨頭壞死的分型10/4/2022。 3股骨頭壞死的

2、分型10/3/2022診斷標(biāo)準(zhǔn) 專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）和Mont提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，制定我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、主要標(biāo)準(zhǔn) 1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4、股骨頭MRI的T1加權(quán)相呈帶狀低信號(hào)（帶狀類型）或T2加權(quán)相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。二、次要標(biāo)準(zhǔn) 1、X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)

3、間隙變窄，股骨頭內(nèi)有囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區(qū)或熱區(qū)。3、MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度而無(wú)T1相的帶狀類型。符合兩條或兩條以上主要標(biāo)準(zhǔn)可確診。符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)，或次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性數(shù)4（至少包括一種X線片陽(yáng)性改變），則可能診斷。 4股骨頭壞死的分型10/4/2022診斷標(biāo)準(zhǔn) 專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會(huì)（JIC）和M5股骨頭壞死的分型10/4/20225股骨頭壞死的分型10/3/2022診斷方法要點(diǎn) 可通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計(jì)算機(jī)體層成像（CT）等方法對(duì)股骨頭壞死進(jìn)行診斷。一、臨床診斷 應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，包括髖部外傷、應(yīng)

4、用皮質(zhì)類固醇、飲酒或貧血史等。對(duì)臨床癥狀要明確疼痛部位、性質(zhì)、與負(fù)重的關(guān)系等。查體應(yīng)包括髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)情況。股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)引疼痛是最常見(jiàn)的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。體征 :局部深壓痛，內(nèi)收肌止點(diǎn)壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽(yáng)性。早期由于髖關(guān)節(jié)疼痛、Thomas征、4字試驗(yàn)陽(yáng)性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關(guān)節(jié)脫位、Allis征及單腿獨(dú)立試驗(yàn)征可呈陽(yáng)性。其他體征還有外展、外旋受限或內(nèi)旋活動(dòng)受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續(xù)。 6股骨頭壞死的分型10

5、/4/2022診斷方法要點(diǎn) 可通過(guò)詢問(wèn)病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像7股骨頭壞死的分型10/4/20227股骨頭壞死的分型10/3/2022X線攝片X線片對(duì)早期（0、I期）ONFH診斷困難，對(duì)II期以上的病變則可顯示陽(yáng)性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點(diǎn)狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙款后前位（正位）和蛙式側(cè)位進(jìn)行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區(qū)的改變。 8股骨頭壞死的分型10/4/2022X線攝片X線片對(duì)早期（0、I期）ONFH診斷困難，對(duì)II期以9股骨頭壞死的分型10/4/20229股骨頭壞死的分型10/3/202210股骨頭壞死的分型10/4/202210股骨頭壞

6、死的分型10/3/2022MRI 典型ONFH的T1加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號(hào)區(qū)，以及低信號(hào)帶包繞高信號(hào)區(qū)或混合信號(hào)區(qū)。T2加權(quán)相可出現(xiàn)雙線征（double line sign）。專家建議的掃描序列為T1及T2加權(quán)，對(duì)可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計(jì)壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋?jiān)鰪?qiáng)MRI對(duì)早期ONFH檢測(cè)特別有效。 11股骨頭壞死的分型10/4/2022MRI 典型ONFH的T1加權(quán)相改變?yōu)楣晒穷^殘存骨骺線，臨近12股骨頭壞死的分型10/4/202212股骨頭壞死的分型1

7、0/3/2022四、核素掃描 核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。采用99锝二磷酸鹽掃描若出現(xiàn)熱區(qū)中有冷區(qū)即可確診。但單純核素濃度（熱區(qū)）則應(yīng)與其他髖關(guān)節(jié)疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發(fā)射體層成像（SPECT）可增強(qiáng)敏感性，但特異性仍不高。五、CT 對(duì)于II、III期病變，CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復(fù)及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽(yáng)性率優(yōu)于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。 13股骨頭壞死的分型10/4/2022四、核素掃描 核素掃描診斷早期ONFH敏感性

8、高而特異性低。采14股骨頭壞死的分型10/4/202214股骨頭壞死的分型10/3/202215股骨頭壞死的分型10/4/202215股骨頭壞死的分型10/3/2022鑒別診斷對(duì)具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應(yīng)注意鑒別。一、具有類似X線改變疾病的鑒別診斷 1、中、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時(shí)可能會(huì)混淆，但其CT表現(xiàn)為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號(hào)為主，可據(jù)此鑒別。2、髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對(duì)應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變，與ONFH容易鑒別。3、強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：常見(jiàn)于青少年男性，多為雙側(cè)骶

9、髂關(guān)節(jié)受累，其特點(diǎn)為HLA-B27陽(yáng)性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重。4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多見(jiàn)于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失。常見(jiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。 16股骨頭壞死的分型10/4/2022鑒別診斷對(duì)具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應(yīng)注意鑒別具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷 1、暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（ITOH）：可見(jiàn)于中年男女性患者，屬暫時(shí)性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少。MRI可見(jiàn)T1加權(quán)相均勻低信號(hào)，T2加權(quán)相高信號(hào)，范圍可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部

10、，無(wú)帶狀低信號(hào)，可與ONFH鑒別。此病可在36個(gè)月內(nèi)痊愈。2、軟骨下不全骨折：多見(jiàn)于60歲以上老年患者，無(wú)明顯外傷史，表現(xiàn)突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號(hào)線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號(hào)。3、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見(jiàn)。累及髖關(guān)節(jié)的特點(diǎn)為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號(hào)均勻分布。4、股骨頭挫傷：多見(jiàn)于中年有髖關(guān)節(jié)外傷史患者，表現(xiàn)為髖部痛及跛行。M

11、RI位于股骨頭內(nèi)的T1加權(quán)相中等強(qiáng)度信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)，內(nèi)側(cè)較多。5、滑膜疝洼（synovial herniation pit）：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRI示T1加權(quán)相低信號(hào)、T2加權(quán)相高信號(hào)的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質(zhì)，通常無(wú)癥狀。 17股骨頭壞死的分型10/4/2022具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷 1、暫時(shí)性骨質(zhì)疏松征（I分期 股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出科學(xué)的分期診斷，以指導(dǎo)制定合理的治療方案，準(zhǔn)確判斷預(yù)后。專家建議采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。 18股骨頭壞死的分型10/4/2022分期 股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出科

12、學(xué)的分期診斷，以指導(dǎo)制定19股骨頭壞死的分型10/4/202219股骨頭壞死的分型10/3/2022Steinberg分期 20股骨頭壞死的分型10/4/2022Steinberg分期 20股骨頭壞死的分型10/3/202Marous 分期法 21股骨頭壞死的分型10/4/2022Marous 分期法 21股骨頭壞死的分型10/3/2022x線表現(xiàn) 22股骨頭壞死的分型10/4/2022x線表現(xiàn) 22股骨頭壞死的分型10/3/202223股骨頭壞死的分型10/4/202223股骨頭壞死的分型10/3/202224股骨頭壞死的分型10/4/202224股骨頭壞死的分型10/3/202225股骨頭

13、壞死的分型10/4/202225股骨頭壞死的分型10/3/202226股骨頭壞死的分型10/4/202226股骨頭壞死的分型10/3/2022股骨頭壞死的治療 目前尚無(wú)一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 要注意非手術(shù)治療ONFH的療效尚難預(yù)料。一、保護(hù)性負(fù)重 學(xué)術(shù)界對(duì)于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭(zhēng)論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。二、藥物治療 適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對(duì)高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸

14、鈉等可防止股骨頭塌陷，擴(kuò)血管藥物也有一定療效。三、物理治療 包括體外震波、高頻電場(chǎng)、高壓氧、磁療等，對(duì)緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。 27股骨頭壞死的分型10/4/2022股骨頭壞死的治療 目前尚無(wú)一種方法能治愈不同類型、不同分期及股骨頭壞死的手術(shù)治療多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15以上的ONFH患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。28股骨頭壞死的分型10/4/2022股骨頭壞死的手術(shù)治療多數(shù)ONFH患者會(huì)面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括

15、一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（core decompression） 建議采用直徑約3mm左右細(xì)針，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔?？膳浜线M(jìn)行自體骨髓細(xì)胞移植、骨形態(tài)蛋白（BMP）植入等。此療法不應(yīng)在晚期（III、IV期）使用。二、帶血管自體骨移植 應(yīng)用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于II、III期ONFH，如應(yīng)用恰當(dāng)，療效較好。但此類手術(shù)可能導(dǎo)致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、療效差別大。三、不帶血管骨移植 應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。此類手術(shù)適用于II期和III期

16、早期的ONFH，如果應(yīng)用恰當(dāng)，中期療效較好。四、截骨術(shù) 將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。該方法適用于壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術(shù)式會(huì)為以后進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)較大技術(shù)難度。 29股骨頭壞死的分型10/4/2022一、股骨頭髓芯減壓術(shù)（core decompression）30股骨頭壞死的分型10/4/202230股骨頭壞死的分型10/3/2022五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（III期晚、IV期、V期），出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。對(duì)50歲以下患者，可選用有限股骨

17、頭表面置換、金屬對(duì)金屬的表面置換或雙動(dòng)股骨頭置換。此類關(guān)節(jié)成形術(shù)為過(guò)渡手術(shù)，能為日后翻修術(shù)保留更多的骨質(zhì)，但各有其適應(yīng)癥、技術(shù)要求和并發(fā)癥，應(yīng)慎重選擇。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)晚期ONFH有肯定療效，一般認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長(zhǎng)期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關(guān)節(jié)置換有別于其他疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意一些相關(guān)問(wèn)題：1、患者長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高；2、長(zhǎng)期不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等原因?qū)е录袤w易穿入髖臼；3、曾行保留股骨頭手術(shù)，會(huì)帶來(lái)各種技術(shù)困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術(shù)另外，學(xué)術(shù)界對(duì)無(wú)癥狀的ONFH治療存在爭(zhēng)議，有研究認(rèn)為對(duì)壞死體積大（30）

18、、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。 31股骨頭壞死的分型10/4/2022五、人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 股骨頭一旦塌陷較重（III期晚、IV期、32股骨頭壞死的分型10/4/202232股骨頭壞死的分型10/3/2022不同分期股骨頭壞死的治療選擇 對(duì)于0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對(duì)側(cè)高度懷疑0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。I、II期ONFH如果屬于無(wú)癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積15，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶15者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)手術(shù)或藥物等治療。IIIA、IIIB期ONFH可采用各種植骨術(shù)、截骨術(shù)、有限表面置換術(shù)治療，癥狀輕者也可保守治療。IIIC、IV期ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，其他患者可選擇表面置換、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。33股骨頭壞死的分型10/4/2022不同分期股骨頭壞