血灌在腎臟科的應(yīng)用課件

1、 血液灌流在腎臟科的應(yīng)用1 血液灌流在腎臟科的應(yīng)用1提 要 前言 關(guān)于血液灌流 組合型人工腎 血液灌流在其它領(lǐng)域的應(yīng)用2提 要 前言2前 言 血液凈化療法是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的一門新興的交叉邊緣學(xué)科，它打開了攻克許多重大、疑難性疾病乃至不治之癥的大門。由于它具有獨(dú)特的療效，治療方法新穎，已成為醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。3前 言 血液凈化療法是近年來(lái)迅速 把患者血液引出體外并通過凈化設(shè)備，除去其中某些致病物質(zhì)，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液凈化。 血液凈化技術(shù)包括血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流等等。血液凈化概述4 把患者血液引出體外并通過凈化設(shè)備，除去其中某些致病血液濾過(HF)血

2、液灌流(HP)血漿置換(PE)單純超濾(IU)血液凈化模式連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過連續(xù)性(CBP)間歇性(IBP)血液透析濾過(HDF)血液透析(HD)5血液濾過(HF)血液灌流(HP)血漿置換(PE)單純超濾(IDiffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.彌散（透析） 通過彌散機(jī)制有效維持電解質(zhì)和酸堿平衡 通過彌散清除小分子物質(zhì)6Diffusion: The movement of solpositive pressure

3、negative pressureUltrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超 濾 通過超濾機(jī)制穩(wěn)定的控制水平衡 7positive pressurenegative pres 對(duì) 流（濾過） HF通過對(duì)流機(jī)制穩(wěn)定的控制水平衡HF通過對(duì)流機(jī)制有效維持電解質(zhì)和酸堿平衡HF通過對(duì)流機(jī)制清除1-3萬(wàn)的小、中分子物質(zhì)HF通過對(duì)流機(jī)制清除炎性介質(zhì)8 對(duì) 流（濾過） HF通過對(duì)流機(jī)制穩(wěn)定的控制水平衡8Adsorption: molecular adherence to th

4、e surface or interior of the membrane.吸 附 通過吸附機(jī)制清除致病介質(zhì)9Adsorption: molecular adheren提 要前言關(guān)于血液灌流組合型人工腎血液灌流在其它領(lǐng)域的應(yīng)用10提 要前言10血液灌流 將患者的血液引出體外，并經(jīng)過灌流器通過吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。 11血液灌流 11 Yatzidis在1964年體外試驗(yàn)裸活性炭血液灌流。 Kolff 在1965年證明裸活性炭能釋放有害栓塞顆粒，去除了大量血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞。 加拿大華裔科學(xué)家張明瑞在66年采用運(yùn)轉(zhuǎn)人工細(xì)胞的原理，成功發(fā)明了A

5、CAC。 1979 年天津一中心首先在國(guó)內(nèi)應(yīng)用HP治療藥物中毒。12121982年，何炳林等研制成功了一種帶有羥基的大孔吸附樹脂NK-9，主要用于吸附腹水中膽紅素。1987年，何炳林等合成了NK-110樹脂，可以去除大分子有毒物質(zhì)，如游離膽紅素、膽汁酸等，并對(duì)其吸附性能進(jìn)行了表征 。131982年，何炳林等研制成功了一種帶有羥基的大孔吸附樹脂NK HA血液吸附柱是經(jīng)獨(dú)特工藝處理的中性大孔吸附樹脂，其吸附能力主要取決于三維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的分子篩作用和樹脂分子基團(tuán)與被吸附物質(zhì)之間的親和力。HA血液灌流器14 HA血液吸附柱是經(jīng)獨(dú)特工藝處理的中性大孔吸附樹脂，其HA樹脂示意圖15HA樹脂示意圖15外擴(kuò)散吸

6、附HA樹脂吸附過程示意圖內(nèi)擴(kuò)散16外擴(kuò)散HA樹脂吸附過程示意圖內(nèi)擴(kuò)散16外擴(kuò)散過程內(nèi)擴(kuò)散過程17外擴(kuò)散過程內(nèi)擴(kuò)散過程17 活性炭HA樹脂比表面積 1000 m2/g 數(shù)百- 1500m2/g孔徑 大小不一 可調(diào)節(jié),一般在13-15nm之間 吸附譜 廣泛 相對(duì)特異性吸附強(qiáng)度 相對(duì)小 大機(jī)械強(qiáng)度 顆粒易脫落 好主要吸附 無(wú)選擇性 相對(duì)特異選擇性物 質(zhì) 各種分子量 500-50000道爾頓主要適應(yīng)癥 藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性 差 好活性炭與合成樹脂比較18 活性炭HA樹脂比表面積 11919提 要前言關(guān)于血液灌流組合型人工腎血液灌流在其它領(lǐng)域的應(yīng)用20提 要前言20“組合型人工

7、腎”概念 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了：組合型人工腎(HD+HP)21“組合型人工腎”概念 2004年10月26日，加拿大麥吉爾大組合型人工腎22組合型人工腎22EUUSA巴西中國(guó)日本 全球人口：約 64 億人透析患者：約 137 萬(wàn)人出典（Table4)改編2005年EDTA開催時(shí)報(bào)告世界人口和透析23EUUSA巴西中國(guó)日本 全球人口：約 01020304050美國(guó)日本巴西德國(guó)中國(guó)615位其他人口(億人）01020304050透析患者(萬(wàn)人)出處:根據(jù)（Table4)改編2005年來(lái)自EDTA的報(bào)告世界各

8、國(guó)透析患者的數(shù)量2401020304050美國(guó)日本巴西德國(guó)中國(guó)615位其他人口心血管并發(fā)癥神經(jīng)和精神系統(tǒng)障礙免疫功能低下慢性炎癥狀態(tài)透析相關(guān)骨病維持性血液透析常見并發(fā)癥25心血管并發(fā)癥神經(jīng)和精神系統(tǒng)障礙免疫功能低下慢性炎癥狀態(tài)透析相小分子水溶性溶質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)類尿毒癥毒素尿毒癥相關(guān)毒素26小分子水溶性溶質(zhì)與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物中分子物質(zhì)蛋白質(zhì)類 1、游離的小分子水溶性溶質(zhì)（毒素）： 如尿素、肌酐、尿酸、胍類，約45種。 2、中分子物質(zhì)（毒素） ： 多肽、細(xì)胞因子；共 22 種 。 甲狀旁腺激素PTH(MW9000)； 血管緊張素(MW4000) ； IL-1(

9、MW17.5kDa)； Leptin(MWl6KD)； 視黃醇結(jié)合蛋白(MW 21.2K D)。27 1、游離的小分子水溶性溶質(zhì)（毒素）：273、與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物（毒素） ： 共25種，多數(shù)具有疏水/親脂性; 如同型半胱氨酸、馬尿酸、硫酸吲哚、精胺、甲酚等；4、蛋白質(zhì)（毒素）：分兩類： 1、低分子量蛋白質(zhì)：2-MG、肌球蛋白、D因子、粒 細(xì)胞抑制蛋白等； 2、經(jīng)化學(xué)修飾的蛋白質(zhì)：晚期糖基化產(chǎn)物修飾的蛋白質(zhì)(AGE-P)、晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)和甲氨?；鞍踪|(zhì)等。 283、與蛋白質(zhì)結(jié)合的小分子化合物（毒素） ：28PTH清除減少高磷血癥低鈣血癥1,25（OH）2D3不足 腎功能衰

10、竭合成過多生理狀態(tài)下，PTH可作用于體內(nèi)多種靶組織、靶器官 多種組織器官的功能紊亂與組織損傷軟組織鈣化 鈣化防御 心血管功能異常 腎性骨病 神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂 胰島素抵抗和高血糖癥 高甘油三酯血癥 免疫功能受損 骨髓纖維化和骨硬化癥 皮膚瘙癢 性功能障礙 甲狀旁腺素（PTH）29PTH清除減少高磷血癥腎功能衰竭合成過多生理狀態(tài)下，PTH可30303131Increasedbone resorbingcystokine production(IL-1, IL-6 & TNF )AGE-modified 2-MGBoneresorbtionBone & jointdestructionIncreas

11、ed IL-6 productionStimulation ofOsteoblast & osteoclast2-MG accumulationDisturbance ofbone & cartilage metabolismStimulation ofosteoblast & osteoclastDialysis patients2-MG與骨關(guān)節(jié)損害 2-MG積蓄引起的DRA骨關(guān)節(jié)障礙 32IncreasedAGE-modified 2-MGBon3333 同型半胱氨酸隨訪時(shí)間無(wú)事件生存機(jī)率同型半胱氨酸水平與生存率關(guān)系圖同型半胱氨酸水平每升高1mmol/L,尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將上

12、升1% 34 同型半胱氨酸隨訪時(shí)心臟病6%截肢或致命性外周血管疾病4%Hcy是心血腦管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素5%卒中 1%微血管并發(fā)癥，如失明5%1.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.2.Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.Hcy35心臟病6%截肢或致命性4%Hcy是心血腦管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素5透析用膜材料種類及生產(chǎn)廠家天然纖維膜regeneratedcellulose改良纖維膜modifiedcellulose親水性共聚合材料hydrophilized Copolymers親

13、水/疏水聚合物混合材料hydrophobic/hydrophilicBlend合成膜syntheticmembranes纖維膜cellulosicmembranesCuprophan (Membrana)RC (Asahi)RG (Tejin, Terumo)Hemophan (Membrana)CA, CTA (Membrana/ Toyobo)SMC (Membrana)PEG (Asahi) SCE (Membrana/Tejin)36透析用膜材料種類及生產(chǎn)廠家天然纖維膜改良纖維膜親水性共聚合材 各種聚合膜材料混合,提升各自的優(yōu)點(diǎn)PA聚胺(Polyamide)膜表面材質(zhì)疏水性聚合材料增加

14、生物相容性增加內(nèi)毒素抵抗能力PAES聚碸(Polyaryl-Ether-Sulfone)主要膜結(jié)構(gòu)材質(zhì)疏水性聚合材料抗高溫增加材料穩(wěn)定性 PVP(聚乙烯吡咯啉酮)次膜結(jié)構(gòu)材質(zhì)親水性聚合材料高超濾性能37 各種聚合膜材料混合,提升各自的優(yōu)點(diǎn)PA聚胺增加生物相容性高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜高通量膜38高通量膜低通量膜腎小球基膜 低通量膜高通量膜高通量膜38高通量膜的孔徑增大，對(duì)分子量通透性增加（30-40%）超高通量對(duì)同形半胱氨酸、吲哚硫酸鹽清除增加，蛋白流失也增加聚砜膜的吸附作用孔徑大孔徑小低通膜高通膜是否可以放大這種吸附作用？合成膜（聚砜）對(duì)中分子物質(zhì)清除機(jī)理39高通量膜的孔

15、徑增大，對(duì)分子量通透性增加（30-40%）孔徑大中性大孔樹脂由于是相對(duì)特異，適用范圍相對(duì)較寬，因此，中性吸附樹脂在國(guó)際上一度成為醫(yī)用吸附劑研究的重點(diǎn)課題之一。 40中性大孔樹脂由于是相對(duì)特異，適用范圍相對(duì)較寬，因此，中性吸附實(shí) 驗(yàn) 報(bào) 告檢驗(yàn)灌流器（130罐）對(duì)腎衰竭患者血漿中各物質(zhì)的吸附率采用腎衰竭患者血漿進(jìn)行樹脂吸附實(shí)驗(yàn)，樹脂：血漿=1g：27ml，送中山三院及南方醫(yī)院等檢測(cè) 測(cè)試結(jié)果：41實(shí) 驗(yàn) 報(bào) 告檢驗(yàn)灌流器（130罐）對(duì)腎衰竭患者血漿中各物質(zhì)樹脂吸附能有效地清除iPTH，緩解皮膚瘙癢，而血液透析不能清除iPTH和緩解皮膚瘙癢 婁探奇，中國(guó)血液凈化，2005 樹脂吸附對(duì)維持性血液透析

16、患者血清甲狀旁腺素的清除42樹脂吸附能有效地清除iPTH，緩解皮膚瘙癢，而血液透析不能清樹脂吸附能安全有效地清除瘦素，而血液透析不能清除瘦素 婁探奇，中國(guó)血液凈化，2004樹脂吸附對(duì)慢性腎功衰維持性血液透析患者血清瘦素水平的影響43樹脂吸附能安全有效地清除瘦素，而血液透析不能清除瘦素 樹脂吸陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用 中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期HP對(duì)炎性介質(zhì)清除率44陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用齊辰利，李榮山，等.血液灌流對(duì)急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響中國(guó)血液凈化，2006，5（8）：464 HA130的臨床應(yīng)用研究4

17、5齊辰利，李榮山，等.血液灌流對(duì)急性腎衰竭患者微炎癥狀態(tài)的影響 組別例數(shù) 透析前 透析后 半年后(mol/L)HD 20 62.57.6 60.58.5 73.57.8#HDF 20 61.78.6 49.57.9* 47.98.5# HP 20 60.87.6 48.65.6* 62.58.3 P 0.01; # P 0.05.常規(guī)HD不能清除AOPP，隨著時(shí)間推移AOPP有升高的趨勢(shì)；HDF、HP能有效清除AOPP，可延緩尿毒癥患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生彭侃夫,吳雄飛,等.中國(guó)血液凈化,2006,5(7):386HP對(duì)AOPP的影響46 組別例數(shù) 透析前 透析后 半年后(清除物/方式 清除方式

18、 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素低流量透析 彌散 高 無(wú) 低至無(wú)高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過 對(duì)流 中到高 低 低血液透析濾過 彌散對(duì)流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對(duì)流代謝 高 待研究 高陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用 中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11期各種血液凈化方式對(duì)尿毒癥毒素的清除效率的比較47清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合 王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)（第二版） 2003年9月 P360-3611、HDHP聯(lián)合治療可縮短患者總的治療時(shí)間，提高其生活質(zhì)量及生存率； 2、長(zhǎng)

19、期HDHP聯(lián)合治療能改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度，減輕瘙癢和緩解心包炎，并可治療周圍神經(jīng)病變，改善高凝狀態(tài)；3、HD+HP聯(lián)合治療還能明顯縮短尿毒癥心包炎的恢復(fù)時(shí)間，減少透析次數(shù)； 組合型人工腎的臨床意義48 王質(zhì)剛，血液凈化學(xué)（第二版） 2003年9月 P提 要前言關(guān)于血液灌流組合型人工腎血液灌流在其它領(lǐng)域的應(yīng)用49提 要前言49 1、清除毒物。 2、替代重要臟器功能。 3、維持內(nèi)環(huán)境平衡。HA230在中毒領(lǐng)域臨床應(yīng)用50 1、清除毒物。HA230在中毒領(lǐng)域臨床應(yīng)用5051515252國(guó)家863計(jì)劃項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目國(guó)家火炬計(jì)劃項(xiàng)目 美國(guó)發(fā)明專利 DNA免疫吸附柱53國(guó)家863計(jì)劃項(xiàng)目國(guó)家自然科學(xué)基金重大項(xiàng)目國(guó)家火炬計(jì)劃項(xiàng)目 5454DNA免疫吸附臨床試驗(yàn)55DNA免疫吸附臨床試驗(yàn)55 伊美諾DNA免疫吸附柱能有效地清除SLE患者血液中的抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體。 使用伊美諾DNA免疫吸附柱治療SLE有明顯的療效。使用伊美諾DNA免疫吸附柱進(jìn)行全血灌流治療